Insurance court denied accident pension due to lack of proven causal link between symptoms and accident.

Kysymys neuropsykologiseksi nimetyn oireiston syy-yhteydestä työtapaturmaan ja oikeudesta tapaturmaeläkkeeseen.

Esitiedot

A oli 12.12.2008 ollut autokolarissa ja vakuutuslaitos oli maksanut hänelle korvauksena aivotärähdyksestä, niskan retkahduksesta, vasemman kyljen ruhjevammasta sekä lievästä aivovammasta päivärahaa ajalta 13.12.2008 - 8.2.2009 ja sairaanhoitokuluja.

Vakuutuslaitos oli 3.3.2010 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että A:lle ei myönnetä päivärahaa tai tapaturmaeläkettä 8.2.2009 jälkeen, koska työtapaturmana korvatut vammat eivät aiheuta korvaukseen oikeuttavaa, vähintään 10 %:n työkyvyn alentumaa enää 8.2.2009 jälkeen.

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta hylkäsi 29.10.2010 antamallaan päätöksellä A:n vakuutuslaitoksen päätöksestä tekemän valituksen.

A haki muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätökseen vakuutusoikeudelta vaatien tapaturmaeläkkeen myöntämistä ajalle 1.1. - 31.7.2010. Lisäksi hän pyysi suullisen käsittelyn toimittamista asiassa.

Vakuutusoikeus hylkäsi 17.1.2012 antamallaan päätöksellä valituksen ja vaatimuksen suullisen käsittelyn toimittamisesta.

A haki muutosta vakuutusoikeuden päätökseen korkeimmalta oikeudelta ja vaati, että vakuutusoikeuden päätöstä muutetaan siten, että hänelle myönnetään tapaturmavakuutuslain perusteella päivärahaa tai tapaturmaeläkettä ajalla 1.1. - 31.7.2010.

Korkein oikeus kumosi 5.3.2014 antamallaan päätöksellä vakuutusoikeuden päätöksen ja palautti asian vakuutusoikeuteen uudelleen käsiteltäväksi. Päätöksen mukaan vakuutusoikeuden tulee toimittaa asiassa suullinen käsittely hallintolainkäyttölain säännösten mukaisessa menettelyssä. KKO:2014:8.

Korkeimman oikeuden päätöksen jälkeen vakuutusoikeus toimitti 5.11.2014 valmistelevan suullisen käsittelyn sekä suullisen käsittelyn 5.2.2015 ja 9.2.2015.

Vakuutusoikeuden ratkaisu

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätöstä ei muutettu. Valitus hylättiin.

Vakuutusoikeuden perustelut

Vakuutusoikeus toteaa, että vakuutusoikeuden käsiteltävänä on kysymys siitä, onko A:lla esiintynyt neuropsykologiseksi nimetty oireisto syy-yhteydessä hänelle 12.12.2008 sattuneeseen työtapaturmaan ja onko hänellä sen johdosta oikeus tapaturmaeläkkeeseen hänen vaatimaltaan ajalta 1.1. - 31.7.2010.

Tapaturmakuvaus ja lääketieteellinen selvitys

A on 12.12.2008 ollut auto-onnettomuudessa. If Vahinkovakuutusyhtiö Oy on A:lle 12.12.2008 sattuneen tapaturman johdosta maksanut hänelle päivärahaa ajalta 13.12.2008 - 8.2.2009 ja sairaanhoitokuluja aivotärähdyksestä, niskan retkahduksesta, vasemman kyljen ruhjevammasta sekä lievästä aivovammasta.

Asiassa esitetyn tapaturmakuvauksen mukaan A on 12.12.2008 työssään joutunut auto-onnettomuuteen. A:n kuljettaman pakettiauton vasempaan etukulmaan on törmännyt säiliöauto, jolloin pakettiauto on pyörähtänyt oikealle ojaan keula edellä. A on lyönyt päänsä kuljettajan puoleiseen sivuikkunaan, jolloin ikkuna on särkynyt ja hänen ylävartalonsa on tullut osittain ulos ikkunasta. Tämän jälkeen hän on retkahtanut takaisin etumatkustajan puoleisen istuimen suuntaan lyöden päänsä ohjauspyörään ja jääden roikkumaan kiinni turvavyössä.

A:ta on lähdetty kuljettamaan Satakunnan keskussairaalaan sairaankuljetusselvityksen mukaan kello 12.45. Tuolloin hänen GCS-arvonsa on arvioitu olleen 15. Sairaankuljetuksen aikana hänen yleistilansa on ollut hyvä ja hän on puhunut paljon.

A on hakeutunut terveyskeskuksen lääkärin vastaanotolle 19.12.2008 huimauksen ja päänsäryn vuoksi. Lisäksi rintakehä on kipeytynyt turvavyön kulkukohdalta. Sairauskertomusmerkinnän mukaan hän on ollut edelleen hyvin järkyttynyt tapahtumasta. Seuraavan kerran A on ollut terveyskeskuksessa 29.12.2008. Merkinnän mukaan nyt vasen kylki on kipeytynyt. Yleistila on ollut hyvä ja on tehty lähete keuhkojen ja vasemman puolen kylkiluiden kuvaukseen. Uudella vastaanotolla terveyskeskuksessa 8.1.2009 on A:n yleistila mainittu hyväksi, eikä neurologisessa statuksessa ole ollut poikkeavaa. Rintakehän kipu on lievittynyt, mutta ajoittain on esiintynyt hetkellisiä huimauskohtauksia. Lisäksi on ollut keskittymiskyvyttömyyttä.

Lääkärinlausunnossa 23.1.2009 on todettu, että A on vastaanotolla kertonut rintakehän ja niska-hartiaseudun vaivojen jatkuneen. Huimaus on vähän hellittänyt. Uutena oireena on ollut muistihäiriö. A on huomannut, että hän ei muista esimerkiksi tiettyjä vanhempia asioita syksyltä. Hän on yrittänyt selvitellä töihin liittyviä asioita ja välillä on ollut selviä muistiaukkoja. Keskittymiskyky on heikentynyt. Tilankuvauksessa on todettu, että A on asiallinen, orientoitunut ja kertoo loogisesti oireistaan. A on kuitenkin saanut lähetteen neurologian erikoislääkärin konsultaatioon kognitiivisten toimintojen huononemisen ja huimauksen vuoksi.

Neurologin 23.2.2009 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan A:n yleistila on hyvä ja hän on asiallinen ja orientoitunut. Kliinisessä tutkimuksessa ei ole todettu neurologisesti poikkeavaa. Päätrauman ja sen jälkeisen kognitiivisen oireiston/ muistioireiston vuoksi A on saanut lähetteen aivojen magneettitutkimukseen ja neuropsykologiseen tutkimukseen.

Aivojen magneettitutkimuksessa 27.2.2009 on todettu, että frontaalilohkoissa valkoisessa aineessa on ollut joitakin pieniä epäspesifejä, pistemäisiä subkortikaalisia valkoisen aineen leesioita ja ne on todettu sopineen parhaiten iskeemis-degeneratiivisiksi eli verenkiertohäiriöön tai rappeumaperäiseen muutokseen liittyviksi. Muuta poikkeavaa ei ole todettu.

A on ollut neurologian erikoislääkärin vastaanotolla uudelleen 1.3.2010. Lääkärinlausunnossa 8.3.2010 on selostettu neuropsykologisen tutkimuksen tulosta. Lääkäri on katsonut, että A:lla on selvä kolarissa tulleen kontuusion aiheuttama, melko vaikea-asteiseksi katsottava aivovamma ja sen aiheuttama ankara muisti- ja keskittymisoireisto. A:n sairauslomaa on jatkettu ajalla 1.3. - 31.7.2010.

A:lle on tehty 3T-MRI-DTI-traktografiatutkimus Lääkäriasema Pulssissa 21.6.2010. Radiologian erikoislääkäri Timo Kurjen kirjoittaman tutkimuslausunnon mukaan magneettitutkimuksessa aivoissa ei ole todettu kontuusiota eikä verenvuodon jälkiä. DTI-traktografiassa on todettu viitteitä oikealle etuaivolohkon ylemmän aivopoimun alueelle paikallistuvaa poikkeavuutta, joka sopisi traumaattiseksi. Muuten ei merkittäviä poikkeavuuksia ole todettu.

Neurologian erikoislääkärin 18.8.2010 päivätyssä lääkärinlausunnossa on todettu, että aivojen 3T-MRI-DTI-traktografiatutkimuksen lausunnossa 21.6.2010 on paljastunut selvä traumaattinen vaurio oikealla superiorisen frontaalisen gyruksen seudussa. Lisäksi on todettu frontaalisesti diffuuseiksi aksonaalisiksi vaurioiksi sopivat muutokset eli trauman aiheuttamaksi sopivat muutokset. Yhteenvetona on todettu, että kliinisesti on hyvin selkeä posttraumaattinen kognitiivinen oireisto ja myös kuvantamalla (3T-MRI-DTI-traktografia) aivoruhjetasoiset traumamuutokset/niiden jälkitilat ovat osoitettavissa. A:n muistihäiriöoireisto on ollut kliinisiltä piirteiltään hyvin tyypillinen mekaanisten aivojen jälkitila ja aivokudoksen mekaaninen traumatisaatio on tullut selkeästi esiin aivojen MRI-traktografiassa.

Asiassa esitetyt asiantuntijalausunnot korkeimmalle oikeudelle

Tenovuo on todennut vammamekanismin osalta, että se on sisältänyt sekä suurienergisen sivusuunnasta tulevan iskun että rotatorisen heilahdusliikkeen, jotka tiedetään tärkeimmiksi aksonivaurioita aiheuttaviksi mekanismeiksi.

Tenovuo on todennut, että neuropsykologisen tutkimuksen rooli on esimerkiksi aivovammojen diagnostiikassa erittäin tärkeä, vaikka tutkimuksen löydökset eivät ole millekään diagnoosille spesifisiä. Vaikka aivovamman oireet ovat hyvin samankaltaisia kuin useissa muissa tiloissa todettavat häiriöt, on hyvin harvinaista, että erityisesti työikäisillä olisi aivovammaan sopiva neuropsykologinen oireprofiili jostakin muusta syystä kuin aivovammasta. Tenovuo on katsonut, että A:lle tehdyn neuropsykologisen tutkimuksen löydökset ovat huomattavia, hyvin tyypillisiä aivovamman jälkitilalle ja sopusoinnussa A:lla arkielämässä tapaturman jälkeen ilmenneiden ongelmien kanssa.

DTI-traktografian osalta Tenovuo on todennut, että tämän tutkimuksen merkitys on nostettu prejudikaatin asemaan, mitä hän ei ole nähnyt mielekkäänä. Kyseisen tutkimuksen merkitystä ei ole sen enempää syytä ylikorostaa kuin mitätöidäkään. DTI-traktografia tuo oman lisänsä diagnostiikkaan, mutta ei ole yksinään ratkaiseva. A:n DTI-traktografialöydöstä Tenovuo on pitänyt merkityksellisenä diagnostiikassa, koska löydös on todettu vain toisella puolella, otsalohkoissa on myös valkean aineen signaalimuutoksia, jotka hyvinkin voivat olla traumaperäisiä, koska niitä ei ole muulla aivoissa ja lisäksi otsolohkoissa on lievää atrofiaa, mikä on tavallinen vamman aiheuttama muutos. Mikään näistä löydöksistä ei sinänsä ole aivovammalle spesifinen, mutta löydökset tukevat aivovammadiagnoosia. Joka tapauksessa A:n kohdalla diagnoosi on selvä ilman magneettikuvauslöydöstäkin.

Tenovuo on katsonut, ettei A:n oireistolle ole löydettävissä muita mahdollisia tai tapaturmaa todennäköisempiä selityksiä. A on ollut ennen tapaturmaa terve ja työkykyinen, hän on ollut kiistatta suurienergisessä onnettomuudessa, jonka mekanismi huomioon ottaen aivovamman syntyminen on hyvin todennäköistä ja aivovamman diagnostiset kriteerit ovat täyttyneet. Lisäksi Tenovuo on todennut, että A:n toimintakyky on radikaalisti ja pysyvästi muuttunut ja hänen oirekuvansa ja neuropsykologiset löydökset ovat aivovammalle tyypilliset. Kuvauslöydökset tukevat aivovammadiagnoosia eivätkä osoita muutakaan sairautta. Lopuksi asiassa ei ole epäilty tai kyetty esittämään mitään todennäköisempää selitystä hänen oireilleen.

Neuroradiologian erikoislääkäri Timo Kurki on todennut 26.3.2012 päivätyssä lausunnossaan, että diffuusiotensorikuvaus (DTI) pystyy osoittamaan tavanomaisessa tutkimuksessa näkymättä jääviä aivomuutoksia, esimerkiksi traumaattisia valkean aineen muutoksia, kuvista tehtävillä mittauksilla. Poikkeavuudet ilmenevät niin sanottuina FA-arvojen laskuna ja diffusiviteetin nousuna. Tulokset ovat sinällään epäspesifiä, mutta kuitenkin muutosten sijainti ja aste kertovat eri etiologioiden todennäköisyydestä. A:lla on todettu DTI-mittauksessa poikkeava tulos oikean otsalohkon yläosassa, poikkeama on 2 standardideviaatiota (tulos vastaa 2,3 % normaaliväestöstä). Muut mittaustulokset ovat normaalit. Johtopäätöksenä Kurki on katsonut, että A:lla todetut valkean aineen muutokset, otsalohkojen lievä atrofia ja diffuusiotensorikuvauksen poikkeavuus voivat olla vamman aiheuttamia.

Professori Aarne Ylinen on 25.9.2013 päivätyssä lausunnossaan arvioinut, että A on saanut tapaturman seurauksena Käypä hoito -suosituksen perusteella lievän aivovamman. Neuropsykologisen testauksen tulokset ovat epäspesifejä eikä tällaisen tutkimuksen pohjalta tule tehdä aivovammadiagnoosia. Myös DTI-traktografian tulokset ovat epäspesifejä, ja lisäksi menetelmä on vielä tutkimuksen alainen. Ylinen on todennut, että lievästäkin aivovammasta jää noin 15 %:lle potilaista pitkäkestoisia oireita, mutta lievä aivovamma yksinään ei pääsääntöisesti aiheuta pysyvää työkyvyttömyyttä ilman merkittäviä lisätekijöitä.

Neuroradiologi Jaakko Kinnunen on 16.7.2013, 26.8.2013 ja 9.9.2013 päivätyssä lausunnossaan todennut, että DTI-traktografioissa käytettävät laskenta-algoritmit ovat edelleen puutteellisia ja niissä on lukuisia virhetekijöitä. Lisäksi tieteellisten tutkimusten ristiriitaiset tulokset vaikeuttavat menetelmän soveltamista kliiniseen työhön. DTI on lupaava menetelmä, mutta edelleen kokeilutasolla. Kinnunen on todennut, ettei menetelmällä ole vielä näyttöarvoa yksittäisen aivovammapotilaan arviossa. Yhteenvetona Kinnunen on katsonut, että keskivaikeaa aivovammaa vastaan puhuu A:n tapauksessa se, ettei luotettavien/ vakiintuneiden menetelmien perusteella havaittuja traumaattisia muutoksia ole todettu.

Neuroradiologi Jussi Numminen on 26.9.2013 päivätyssä lausunnossaan todennut, että A:lla ei ole todettu tietokonetomografiatutkimuksessa tai magneettitutkimuksissa pään traumaan viittaavaa löydöstä. Myöskään SWI-kuvasarjoissa ei ole todettu aivovammaan viittaavia verenpurkaumia tai niiden jälkitiloja. Valkeassa aineessa etuaivolohkoihin painottuen on todettu T2-kuvasarjoissa pieniä kirkassignaalimuutoksia, joita nähdään miltei kaikissa aivojen magneettikuvauksissa ja joiden määrä lisääntyy potilaan ikääntyessä. A:n ikä huomioiden näitä ei ole poikkeavaa määrää. DTI-kuvauksessa oikealla etuaivolohkon ylemmän aivopoimun alueella todettu poikkeavuus on yksittäisenä löydöksenä vähäinen ja voi yhtä lailla edustaa aivovamman jälkitilaa kuin potilaan aivojen normaalia rakennetta tai muun tapahtuman tai taudin jälkitilaa tai potilaan ikääntymistä. Näin ollen radiologisesti aivovammaa ei voida osoittaa.

Neuroradiologi Veikko Kähärä on 17.9.2013 päivätyssä lausunnossaan selostanut diffuusiotensorikuvausta (DTI-traktografia). Kyseessä on lupaava ja kehittyvä menetelmä, mutta DTI:tä ei vielä sen nykymuodossaan voida pitää itsenäisenä diagnostisena menetelmänä arvioitaessa aivovammojen jälkitiloja. A:n tapauksen osalta Kähärä on katsonut, että yksittäinen FA:n alenema jää usein sen aiheuttajan suhteen spekulatiivisena riittämättömäksi diagnostisiin tarpeisiin.

Suullisessa käsittelyssä esitetyt kertomukset

Todistaja Eero B on kertonut olevansa A:lle sattuneen auto-onnettomuuden silminnäkijä. Hän oli ajanut A:n auton perässä ja mennyt A:n luokse nopeasti onnettomuuden jälkeen. B on arvioinut A:n tajuttomuuden kestoksi neljästä kymmeneen minuuttia.

Todistaja Antti M on A:n läheinen ystävä. M:n kertomus A:n oireista ja toimintakyvystä sekä toimintakyvyn muutoksesta auto-onnettomuuden jälkeen on vastannut A:n omaa kertomusta. A ei enää kykene huolehtimaan käytännön asioista kuten laskujen maksamisesta tai hammaslääkäriaikojen varaamisesta. Tämän vuoksi M yrittää A:n puolesta huolehtia näistä asioista. Viranomaisasioinnin hoitamiseksi A on antanut M:lle valtakirjat.

Neuropsykologi Tarja Ketolan kertomus on vastannut mitä hän on tuonut esille neuropsykologisia tutkimuksia koskevissa tutkimuslausunnoissaan. Erotusdiagnoosista masennuksen suhteen Ketola on todennut, että väsymys on erilaista aivovammapotilailla ja masentuneilla. Väsyvyys on aivovammassa enemmän kohtauksittaista. Lisäksi hän on maininnut, että aivovammapotilaan suorituskyky testeissä vaihtelee vireystilan mukaan.

Neurologian erikoislääkäri Harri Hirvonen kertonut tehneensä aivovammadiagnoosin A:lle anamneesin, kliinisen tutkimuksen ja neuropsykologisen tutkimuksen perusteella. Diagnoosin asettamisessa DTI-traktografian tuloksella oli vähäinen merkitys. Hirvonen on todennut, ettei muuta A:n oireilua selittävää tekijää ole tiedossa. Seurantatutkimus on osoittanut, että tilanne on pysynyt ennallaan. A:n oireet ovat hyvin tyypillisiä aivovammapotilaalle. Hirvonen on todennut hänen tekemästään neuroradiologi Kurjen laatiman DTI-lausunnon tulkinnasta, että neuroradiologien lausunnot ovat yleensä hyvin varovaisia. Aivovammadiagnoosin tekee neurologi. Hirvonen on edelleen kertonut, että kuntoutusta oli suunnitteilla, mutta sitä ei koskaan saatu toteutetuksi. A oli käynyt yhteensä viisi kertaa Hirvosen vastaanotolla, viimeksi toukokuussa 2012. A:lta oli jäänyt väliin sovittuja vastaanottoaikoja ja hoitosuhde loppui kun A ei enää varannut uusia käyntejä vastaanotolle.

Neurologian ja neurotraumatologian erikoislääkäri, dosentti Olli Tenovuon kertomus on vastannut hänen korkeimmalle oikeudelle antamaansa asiantuntijalausuntoa. Tenovuo on todennut, että aivovamman diagnostiikka perustuu kokonaisarvioon eikä yksittäiseen seikkaan. Tenovuon mukaan A:n kohdalla oireiston ja työkyvyttömyyden syy-yhteys tapaturmaan on erittäin todennäköinen.

Neurologian ylilääkäri, dosentti Jari Honkaniemen kertomus on vastannut sitä, mitä hän on tuonut esille asiantuntijalausunnossaan. Honkaniemi on katsonut, että kyseessä on lievä aivovamma. Ainoa tekijä, jonka perusteella A:n aivovammaa voitaisiin pitää keskivaikeana, on alkuvaiheessa tehty GCS-arvo, joka hetkellisesti oli 12. Lievästä aivovammasta ei pitäisi seurata sen tyyppistä jälkitilaa kuin A:lla on. Honkaniemi on todennut olevan harvinaista, ettei lievästä aivovammasta toivu kohtuullisessa ajassa. Mikäli lievästä aivovammasta ei toivu, pitäisi selvittää, mistä muusta syystä potilaan oireiden pitkittyminen johtuu. A:lle tehtyjä tutkimuksia Honkaniemi on pitänyt varsin suppeina.

Neuroradiologian erikoislääkärit Jaakko Kinnunen, Jussi Numminen ja Veikko Kähärä ovat pääasiallisesti lausuneet heidän kirjallisista asiantuntijakertomuksistaan ilmenevällä tavalla. He ovat kertoneet DTI-traktografiasta yleisesti ja myös arvioineet A:lle tehdyn tutkimuksen tuloksia. Todistajat ovat katsoneet, ettei DTI-traktografia ole tutkimusmenetelmänä aivovammalle spesifinen ja siihen liittyy monia epävarmuustekijöitä. A:n kuvantamistutkimuslöydöksiä on pidetty ikää vastaavina, mutta toisaalta kuvantamistutkimuslöydöksen puuttuminen ei poissulje aivovammaa.

A:n aivovamman vaikeusaste alkuvaiheen oireiden ja tutkimusten perusteella

Vakuutusoikeus toteaa, että vakuutuslaitoksen päätöksen mukaan lievä aivovamma oikeuttaa tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen. Siten kysymyksestä, onko A:lle tapaturman seurauksena aiheutunut aivovamma, ei sinänsä vallitse eriäviä näkemyksiä. A on kuitenkin esittänyt, että hänen aivovammansa vaikeusaste olisi vähintään keskivaikeaa luokkaa, jonka aiheuttaman jälkitilan neuropsykologinen oireilu olisi syynä hänen työkyvyttömyyteensä. Perusteeksi hän on esittänyt, että vammamekanismi on ollut suurienerginen ja hän on menettänyt tajuntansa pään iskeydyttyä auton ikkunan läpi. Lisäksi hänellä on ollut noin kahden - kolmen viikon pituinen muistiaukko ja neuropsykologinen oireilu on alkanut välittömästi onnettomuuden jälkeen jatkuen siitä pitäen. Neuropsykologinen tutkimus on sittemmin vahvistanut huomattavan neuropsykologisen oirekuvan olemassaolon. Lisäksi A on viitannut hoitavan lääkärinsä, neurologi Hirvosen, lausuntoihin, joiden mukaan A:lla on todettu DTI-traktografiatutkimuksessa selvä traumamuutos.

Vakuutusoikeus toteaa edellä mainittuihin asiantuntijoiden lausuntoihinkin viitaten, että aivovammaa ei useinkaan voida todeta millään yksittäisellä tutkimuksella. Aivovamman olemassaoloa voidaan selvittää tapaturmamekanismia ja sen voimakkuutta koskevilla selvityksillä sekä ensivaiheen hoidon aikana hoitoasiakirjoihin tehdyillä merkinnöillä. Näitä tietoja voidaan täydentää neuropsykologisilla tutkimuksilla ja henkilön itsensä kertoman perusteella. Aivovamman korvaaminen tapaturmavakuutuslain nojalla edellyttää ensisijaisesti luotettavaa objektiivista näyttöä sen olemassaolosta. Tätä voidaan hankkia konetutkimusten sekä muiden kuin tapaturman uhrin tekemien havaintojen kautta.

Vakuutusoikeus toteaa, että aivovammojen korvauskäytännössä suuri painoarvo on juuri konetutkimusten tuloksilla, mutta erityisesti lievien aivovammojen kohdalla konetutkimusten merkitys on vähäinen, koska nykyisin käytössä olevilla menetelmillä ei kyetä saamaan riittävän tarkkaa havaintoa aivojen mahdollisesti traumaperäisistä muutoksista. Asiassa esitettyjen lääketieteen asiantuntijoiden kannanottojen mukaan 3T-MRI-DTI-traktografian käyttöä aivovammojen diagnostiikassa on tutkittu runsaasti, mutta menetelmään liittyy edelleen sen käyttöarvoa vähentäviä huomattavia rajoituksia. Tähän nähden ja koska A:lle tehdyissä muissa kuvantamistutkimuksissa todetut vähäiset poikkeavat löydökset ovat olleet normaaleiksi katsottavia ja iänmukaisia muutoksia, ei yksin kyseisten tutkimusten perusteella voida todeta edes lievää aivovammaa.

Vakuutusoikeus katsoo, että arvioitaessa oikeutta tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen aivovamman johdosta voidaan aivovamman diagnostiikassa ja vaikeusasteen määrittelyssä tukeutua Käypä hoito -suosituksiin. Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Niissä käsitellään tärkeitä suomalaisten terveyteen ja sairauksien hoitoon ja ehkäisyyn liittyviä kysymyksiä. Suosituksia laaditaan lääkäreille, terveydenhuollon ammattihenkilöstölle ja kansalaisille hoitopäätösten pohjaksi. Kyseiset suositukset ilmentävät vakuutusoikeuden arvion mukaan lääketieteen piirissä vallitsevaa yleistä näkemystä diagnostiikasta ja sairauksien hoidosta.

Käypä hoito –suosituksen mukaan aivovamman vaikeusaste voidaan määrittää useiden kriteerien perusteella, joista pään kuvantamistutkimukset ovat vain yksi keino. Lievä aivovamma voidaan todeta, kun kaikki seuraavista kriteereistä täyttyvät:

GCS-pistemäärä (mittari, jolla pyritään akuutissa vammatilanteessa arvioimaan tajunnan tasoa) on 13-15 puolen tunnin kuluttua vammasta jatkuen koko seurannan ajan,

PTA (vamman jälkeinen muistiaukko) kestää enintään 24 tuntia,

tajuttomuuden kesto on ollut enintään 30 minuuttia,

aivojen magneettikuvauksessa tai TT-kuvauksessa ei ole todettu traumalöydöstä ja

vahingoittunut ei ole tarvinnut neurokirurgisia toimenpiteitä.

Keskivaikean aivovamman toteaminen edellyttää vähintään yhtä seuraavista kriteereistä:

GCS-pistemäärä on puolen tunnin kuluttua tai jossain vaiheessa sen jälkeen 9-12,

PTA:n kesto on yli 24 tuntia mutta alle seitsemän vuorokautta tai

on todettavissa vamman aiheuttama löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.

Vaikea aivovamma on kyseessä, jos

GCS-pistemäärä on vastaavasti enintään 8,

PTA:n kesto on enemmän kuin seitsemän vuorokautta tai

kallonsisäinen muutos on edellyttänyt operatiivista hoitoa.

Ensivaiheen sairauskertomusmerkintöjen 12.12.2008 mukaan A:lla on mainittu olleen joitakin sekunteja kestänyt tajunnanmenetys. Todistaja B on arvioinut tajuttomuuden kestoksi noin 4 - 10 minuuttia. Asiassa ei ole esitetty tästä arviosta poikkeavia kannanottoja ja B:n arviota on pidettävä luotattavimpana selvityksenä tajuttomuuden kestosta. Vakuutusoikeus katsoo selvitetyksi, että A:n tajuttomuus välittömästi onnettomuuden tapahduttua on kestänyt alle 30 minuuttia.

A on viitannut ambulanssin ensihoitajien tekemään arvioon hänen tajunnantasostaan, joka on sairaankuljetusselvityksen mukaan ollut pian onnettomuuspaikalle saapumisen jälkeen tehdyssä arviossa 12. Sen perusteella aivovamman vaikeusaste olisi A:n mukaan keskivaikea. Lisäksi A on viitannut hänellä olleeseen vähintään noin kahden - kolmen viikon pituiseen muistiaukkoon. A on kertonut, ettei hän muista itse tapaturmasta mitään. Ainoa muistikuva on sairaalasta, kun hänen tukikauluriaan poistettiin. Lisäksi A muistaa olleensa järkyttynyt, kun häntä oltiin lähettämässä pois. Tämän jälkeen hän ei muista, kun hän on sairaalasta kotiuttamisen jälkeen seuraavana päivänä 13.12.2008 matkustanut äitinsä luokse, jonka luona vietettiin myös joulunaika. A on kertonut, ettei hän muista näitä tapahtumia lainkaan. Muistikuva alkaa tammikuussa 2009, kun hän oli lääkärin vastanotolla.

Vakuutusoikeus katsoo, ettei asiakirjoista saatava selvitys tue A:n väitettä hänellä välittömästi tapaturman jälkeen olleesta muutaman viikon pituisesta muistiaukosta. Lääkärin vastaanottokäynneillä A:n kanssa käydyistä keskusteluista ja statuskuvauksista on tehty sairauskertomusmerkinnät. Ei ole uskottavaa, että mahdollinen trauman jälkeinen muistiaukko (PTA) olisi jäänyt kirjaamatta tai huomaamatta useiden vastaanottokäyntien aikana. Vastaanotolla 23.1.2009 esiin tulleessa muistiongelmassa ei ole kyse traumaan liittyvästä muistiaukosta, vaan A on viitannut siihen, että ennen traumaa olleita muistikuvia oli hävinnyt. Varsinaisesti PTA:sta on ensimmäisen kerran maininta vasta neuropsykologi Ketolan 10.11.2009 päivätyssä tutkimuslausunnossa, mutta tässäkin on mainittu muistiaukon pituudeksi ainoastaan useita tunteja. Vakuutusoikeus katsoo, ettei A:lla esitetyn selvityksen perusteella ole todettavissa vähintään 24 tuntia kestänyttä trauman jälkeistä muistiaukkoa (PTA).

Vakuutusoikeus toteaa tajunnan tasoa kuvaavan GCS-arvon osalta, että 12.12.2008 laaditun sairaankuljetuksen selvityksen mukaan hälytys oli tullut eli tehtävä alkanut kello 10.30. Ambulanssi oli saapunut onnettomuuspaikalle kello 10.38 ja potilaan luona (so. A) oltiin kello 10.39. Kuljetus oli alkanut kello 10.46. Vakuutusoikeus katsoo, että edellä mainittujen tietojen perusteella A:lle tehty GCS-arviointi on todennäköisesti tapahtunut ennen kuin puoli tuntia oli kulunut tapaturmasta. Tämän jälkeen seuraava GCS-merkintä on kello 12.45, kun A:ta lähdettiin kuljettamaan Satakunnan keskussairaalaan. GCS-arvo on ollut tässä vaiheessa 15, mikä lukema on sittemmin jatkunut koko seurannan ajan.

Vakuutusoikeus katsoo, ettei A:n aivovammaa voida määrittää vähintään keskivaikeaksi pelkästään ensimmäisen sairaankuljetusselvityksen antaman tiedon perusteella. GCS-lukeman ajankohtaa ei voida luotettavasti selvittää ja seurannassa GCS on ollut korkeampi ollen jatkuvasti 15. Lisäksi A oli 12.12.2008 päivättyjen terveyskeskuksen ja keskussairaalan potilasasiakirjamerkintöjen mukaan ollut hyväkuntoinen, asiallinen ja realiteeteissa. Kipua oli ollut kaularangan alueella ja lisäksi hänellä oli ollut päänsärkyä ja huimausta. Hän oli jäänyt yöksi sairaalaan tarkkailuun ja kotiutettu aamulla 13.12.2008 hyväkuntoisena. Vakuutusoikeus katsoo, että tajunnan tasoa (GCS) kuvaava selvitys viittaa A:n saaneen lievän aivovamman.

Vakuutusoikeus toteaa, että kokonaisarviona A:n saamaa aivovammaa ei ole alkuvaiheen tapahtumatietojen perusteella pidettävä lievää vaikeampana.

A:n neuropsykologiseksi nimetty oireisto ja työkyvyttömyys ajalla 1.1. - 31.7.2010

A on katsonut, että hänelle työkyvyttömyyttä aiheuttanut neuropsykologinen oireisto on johtunut hänelle 12.12.2008 sattuneesta tapaturmasta. A on lisäksi katsonut, että neuropsykologinen tutkimus on osoittanut hänellä olevan vähintään keskivaikea aivovamma. Hän on viitannut myös hoitavan lääkärin lausuntoihin, joiden mukaan A:lla on selvä kolarissa tulleen kontuusion eli aivoruhjeen aiheuttama, melko vaikea-asteiseksi katsottava aivovamma ja sen aiheuttama ankara muisti- ja keskittymisoireisto. A on ilmoittanut, että hän oli ennen tapaturmaa ollut täysin terve ja työkykyinen, eikä hänelle tehdyissä tutkimuksissa ole esitetty mitään muutakaan syytä hänen oireilleen. Asiassa ei ole edes yritetty väittää, että neuropsykologisen oireilun taustalla olisi jokin muu sairaus. Oireilu, jota on pidetty hyvin tyypillisenä aivovamman jälkitiloille, oli alkanut heti tapaturman jälkeen ja jatkunut samanlaisena jo useita vuosia tähän päivään saakka.

Asiassa esitetyn selvityksen mukaan A on palannut sairausloman jälkeen työhönsä piharakentamiseen erikoistuneen yrityksen palvelukseen helmikuussa 2009. Asiassa ei ole saatu selvitystä siitä, että A olisi käynyt lääkärin vastaanotolla vuonna 2009 aivovamman aiheuttamien oireiden vuoksi enää 23.2.2009 jälkeen, jolloin hän oli ollut neurologi Hirvosen vastaanotolla. A:lle on tehty Hirvosen määräämät tutkimukset eli aivojen magneettikuvaus 27.2.2009 sekä neuropsykologinen tutkimus 10.11.2009. Seuraavan kerran A on ollut lääkärin vastaanotolla 27.1.2010, jolloin hänet todettiin työkyvyttömäksi ajalla 1.1. - 28.2.2010. Työkyvyttömyysaikaa jatkettiin 8.3.2010 päivätyllä lääkärinlausunnolla 31.7.2010 saakka.

A itse on kertonut suullisessa käsittelyssä tapaturman jälkeisistä vaiheista ja toimintakyvystään sekä oireistaan vastaavasti kuin todistajat M ja B. Lisäksi asiassa on viitattu Lindorff Oy:n toimihenkilön 3.3.2010 päivättyyn lausumaan, jossa kuvataan asioiden hoitamista A:n kanssa helmikuussa 2009. Lausuman mukaan puhelinkeskustelussa oli käynyt ilmi, että A oli ollut autokolarissa, eikä muistanut hoidettavana olevasta asiasta mitään, koska kyseinen asia ajoittui ajankohtaan, joista A ei muista mitään. Kyseessä oleva ajankohta on lausuman viittauksen mukaan ollut loka-marraskuu 2008.

Vakuutusoikeus toteaa, että alkuvaiheen tapahtumatietojen perusteella tehty aivovammadiagnoosi ei ehdottomasti tarkoita sitä, että vamman jälkeen esiintyvät oireet johtuisivat kyseisestä vammasta. Vamman ja oireiden välillä tulee olla kliinisesti looginen ja todennäköinen syy-yhteys, jolloin myös erotusdiagnostiset tekijät ovat tulleet huomioiduiksi. Riittävää ei siten ole, että hakijalla on todettu aivovammaan sopivat neuropsykologiset oireet ja että hänelle on sattunut tähän ajallisesti sopien päähän kohdistunut tapaturma, joka olisi omiaan selittämään oireet. Muut oireet selittävä sairaus tai sen puute otetaan huomioon yhtenä asian arviointiin vaikuttavana seikkana.

Asiassa on kerrottu, että A:lle on jo pian tapaturman jälkeen ilmaantunut muistamattomuutta, keskittymiskyvyn puutetta, väsymistä ja psyykkisen tilan muuttumista. Vakuutusoikeus toteaa, että sille esitetyissä kirjallisissa lausumissa, suullisessa käsittelyssä esitetyissä todistajien kertomuksissa ja A:n omissa kertomuksissa on lausuttu yhtenevästi A:n oireistosta ja sen ajallisesta yhteydestä tapaturmaan. Neuropsykologin tutkimuksesta 10.11.2009 laaditun lausunnon mukaan A:lla on selvä diffuusin aivovamman aiheuttama kognitiivinen oireisto, jossa painottuvat erityisesti väsyvyys, tarkkaavaisuuden jakamisen ja toiminnanohjauksen ongelmat. Lisäksi hänellä on merkittävät muistivaikeudet myös semanttisessa muistissa. A:ta on pidetty työkyvyttömänä.

Vakuutusoikeus toteaa kuitenkin, että A:n hoitavan lääkärin merkinnöissä 23.1.2009, 27.1.2010 ja 18.8.2010 ei tilankuvauksessa ole ollut normaalista poikkeavaa. A on aina ollut asiallinen ja orientoitunut, yleistila on ollut hyvä. Kliinisessä tutkimuksessa neurologinen status on ollut normaali. Ainoastaan käyntikerralla 1.3.2010 on todettu, että A on syrjähdellyt keskustelussa. Selvityksen mukaan A oli palannut entiseen työhönsä, mutta jäänyt sitten pois ja hakeutunut sairauslomalle vuoden 2010 alusta lukien. A:n terveydentilassa ei ole esitetty tapahtuneen vuodenvaihteessa 2009-2010 mitään akuuttia tai pahenemista.

Johtopäätökset

Asiassa esitetyn selvityksen perusteella A on kiistatta ollut suurienergiseksi luonnehdittavassa tapaturmassa 12.12.2008. Hän on lyönyt päänsä kahdesti, ja seurauksena on ollut alkuvaiheen lyhyehkö tajuttomuus. Hänet on viety ambulanssilla ensiapuun ja sieltä sairaalan poliklinikalle tarkkailuun. A:lla on ollut niskakipua, päänsärkyä ja huimausta. Pään kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu traumalöydöstä. Diagnoosiksi on asetettu aivotärähdys. A on kotiutettu seuraavana päivänä hyväkuntoisena. Hän on ollut sairauslomalla ja palannut työhönsä helmikuussa 2009. Vakuutusyhtiö on maksanut päivärahaa 8.2.2009 saakka. Neuropsykologisessa tutkimuksessa 10.11.2009 A:lla on todettu olevan laaja-alainen ja vaikea kognitiivinen oireisto, joka neuropsykologin mielestä on ollut diffuusin aivovamman aiheuttama. A on hakeutunut sairauslomalle 1.1.2010 lukien neuropsykologiseksi luonnehditun oireilun johdosta.

A on esittänyt, että hänelle tapaturman jälkeen ilmaantuneet kognitiivisia toimintoja heikentävät oireet ovat aiheutuneet hänen tapaturmasta saamastaan keskivaikeasta tai vaikeasta aivovammasta. A:n käsityksen mukaan hänen oireilunsa on johduttava tapaturmasta, koska asiassa ei ole näytetty, eikä ole edes väitetty, että oireilu voisi johtua muusta todennäköisemmästä syystä. A on viitannut näyttötaakan osalta muun muassa korkeimman oikeuden ennakkopäätöksiin KKO 2013:7 ja KKO 2013:8, joissa korkein oikeus on katsonut, että vamman ja tapaturman välillä vallitsee syy-yhteys, kun muuta todennäköisempää syytä ei ollut esitetty. A on myös viitannut korkeimman oikeuden aivovammaa koskevaan ennakkopäätökseen KKO 2008:117, jossa on ollut kyse todistusharkinnasta arvioitaessa tapaturman ja vahingoittuneen pysyvän haitan välistä syy-yhteyttä sekä ennakkopäätökseen KKO 2014:33, jossa alkuvaiheessa lieväksi luokiteltu aivovamma on myöhemmin neuropsykologisen oireiston vuoksi katsottu lievää vaikeammaksi.

Vakuutusoikeus katsoo, että pelkästään se seikka, ettei A:n oireille ole osoitettu yksittäistä muuta syytä, ei riitä osoittamaan, että sanottu oireilu johtuisi A:lle sattuneesta tapaturmasta.

Vakuutusoikeus katsoo, että A ei ole saanut 12.12.2008 sattuneessa tapaturmassa lievää vaikea-asteisempaa aivovammaa ja että A:lla myöhemmin todetun neuropsykologisen oireilun ei ole uskottavasti osoitettu olevan syy-yhteydessä tapaturmaan siten, että A:lla olisi oikeus tapaturmaeläkkeeseen hakemaltaan ajalta 1.1. - 31.7.2010.

Lainkohdat

Tapaturmavakuutuslaki 1 § 1 mom., 4 § 1 mom. ja 18 § 2 mom.