statuts de l’Union des caisses de maladie, telles qu’elles ont été décidées par l’assemblée générale du 17 décembre 2008 et telles qu’elles figurent à l’annexe, ont été approuvées. Ces modifications entrent en vigueur le 1er janvier 2009. (ammd)

30 décembre 2008

Union des caisses de maladie. – Statuts. – Par arrêté ministériel du 19 décembre 2008, les modifications des

statuts de l’Union des caisses de maladie, telles qu’elles ont été décidées par l’assemblée générale du 17 décembre 2008

et telles qu’elles figurent à l’annexe, ont été approuvées. Ces modifications entrent en vigueur le 1er janvier 2009.

Annexe

L’alinéa 1er de l’article 38 prend la teneur suivante

Les règles de délivrance déterminent la quantité maximale à délivrer en une fois par fourniture et par

ordonnance comme suit

code-groupe

Libellé du groupe / Règles de délivrance

V98E1

Lubrifiants oculaires

La quantité de flacons prise en charge en une fois ne peut dépasser deux emballages.

Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.01.2009 – Conseil d’administration du 26.07.2008

Numéro national

Nom commercial

Pièces

Largeur

Longueur

Poids

Volume

P référ.

Taux

Remb. max.

N57A

Accessoires pour perfusion

NOM COLLECTIF

5919234

VALVE ANTI-REFLUX

PERFUSION PAR

1,09

100%

1,09

V91D8

Compresses stériles: non-adhérentes absorbantes+support polyuréthane

SMITH & NEPHEW

5919248

OPSITE POST-OP

10cm

25cm

40,11

80%

32,09

V93F1

Bandes de contention ou de compression: bandes élastiques (4 / 12 mois)

BSN

5919251

COMPRILAN

12cm

5m

8,90

80%

7,12

V97D1

Incontinence urinaire: étuis péniens

PORGES

5919265

PENILEX

ETUI PENIEN

65,93

80%

52,74

FICHIER B2

Modifications intervenues au fichier B2 par décision du Conseil d’administration à la date suivante

26.11.2008

Fichier B2: Modifications avec effet au 01.12.2008 – Conseil d’administration du 26.11.2008

Tarif

Nom commercial

Pièces

Prix de réf.

Taux

Montant max.

Mode de prise en charge

030318

Equipements d’oxygénothérapie en milieu extra-hospitalier (APCM - 1/2 ans)

NOM COLLECTIF

M03031801L

APPAREILLAGE MOBILE AVEC VALVE ECONOMISEUSE POUR BONBONNES

52,90

100%

52,90

Location mensuelle

A OXYGENE GAZEUX (+débit manomètre et 2 bonbonnes à oxyg. gazeux compatibles)

M03031804L

CONCENTRATEUR D’OXYGENE TRANSPORTABLE

212,00

100%

212,00

Location mensuelle

030318X

Equipements d’oxygénothérapie en milieu extra-hospitalier (APCM - 2/5 ans)

NOM COLLECTIF

M03031810L

BONBONNE A OXYGENE GAZEUX AVEC DETENDEUR

26,50

100%

26,50

Location mensuelle

DEBITMETRE INTEGRE CONTENANT 2L (400L O2)

M03031811L

BONBONNE A OXYGENE GAZEUX AVEC DETENDEUR

26,50

100%

26,50

Location mensuelle

DEBITMETRE INTEGRE CONTENANT 5L (1000L O2)

FICHIER B3

Ajout intervenu au fichier B3 par décision respective du Conseil d’administration à la date suivante

03.12.2008

Conseil d’administration du 3 décembre 2008

FICHIER B3: Prothèses auditives – ajouts avec effet au 01.01.2009

Code tarif

Type

Programmable

Prix de référence

Embout

Taux

Prix remb. max.

Chapitre 3

POSITIONS SPECIALES

PHONAK

PA08070

ML 12 i

640,00

100%

640,00

PA08071

iCOM

195,00

100%

195,00

PA08072

Inspiro

990,00

100%

990,00

PA08073

iSense Classic

490,00

100%

490,00

PA08074

iSense Micro

490,00

100%

490,00

PB08070

ML 12 i

512,00

100%

512,00

PB08074

iSense Micro

392,00

100%

392,00

ANNEXE D des statuts

Liste N° 1 prévue à l’article 98, point 1. Exclusion de groupes pharmaco-thérapeutiques de médi-

caments allopathiques

Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 novembre 2008 sont ajoutés la position

et l’exposé des motifs suivants sous R. Médicaments du système respiratoire

R.02.

Les vasoconstricteurs de la sphère ORL à usage systémique inclus dans le code ATC R01B*

Liste N° 5 prévue à l’article 104, médicaments pris en charge au taux de 40%

Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 novembre 2008 est supprimée la

position suivante sous R. Médicaments du système respiratoire

R.02.

Les vasoconstricteurs de la sphère ORL à usage systémique inclus dans le code ATC R01B*

Liste N° 8 prévue à l’article 107, point 2, médicaments soumis à protocole thérapeutique et à accord

préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale

Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 novembre 2008 est ajoutée la position

suivante

4.

Les inhibiteurs sélectifs du courant /f sinusal inclus dans le code ATC C01EB17 (ivabradine)

R.02.

Exposé des motifs: Les vasoconstricteurs, seuls ou en association, destinés à un traitement

symptomatique de courte durée, présentent un rapport efficacité / effets indésirables défavorable. Vu

que leur place dans la stratégie thérapeutique est mal établie, les conditions de l'article 23 du Code des

assurances sociales ne sont pas remplies.

Administration du contrôle médical de la sécurité sociale

Demande initiale de prise en charge du PROCORALAN

Données concernant le patient

Nom

Prénom(s)

Matricule de sécurité sociale

Je soussigné(e) certifie que le patient susmentionné

est atteint d’un angor stable chronique, avec rythme sinusal normal et présente une contre-

indication ou une intolérance aux bêta-bloquants

à spécifier : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

valeur FEVG (en %): ………………………………

(fraction d’éjection ventriculaire gauche)

Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts sont remplies.

Des suppléments pour les convenances personnelles des personnes protégées ainsi que des dépassements

de tarifs des médecins pour l’hospitalisation en première classe, visés à l’article 66, alinéa 3 du Code de la sécurité

sociale, peuvent être mis en compte d’aprés les dispositions conventionnelles régissant les rapports entre l’assurance

maladie et le corps médical.

L’alinéa 1er de l’article 44 prend la teneur suivante

Des suppléments pour les convenances personnelles des personnes protégées, des dépassements de tarifs

des médecins et médiciens-dentistes pour l’hospitalisation en première classe, ainsi que des dépassements de tarifs pour

prothèses et autres préstations dentaires, visés à l’article 66, alinéa 3 du Code de la sécurité sociale, peuvent être mis

en compte d’après les dispositions conventionnelles régissant les rapports entre l’assurance maladie et le corps médical.

L’article 159 alinéa 3 prend la teneur suivante

L’amende peut être renouvelée tant que persiste l’abstention. Toutefois le montant cumulé des amendes d’ordre ne

saurait dépasser par cas ni le montant du préjudice supporté par l’assurance maladie ni le montant limite prévu à l’article

447 du Code de la sécurité sociale.

Les articles 191 à 218 des statuts de l’Union des caisses de maladie prennent la teneur suivante

Chapitre 7. Principes du contrôle des malades

La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient prescrits,

délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit tel que celui-ci a

été approuvé lors de l'octroi de l'autorisation de mise sur le marché.

Nom du prescripteur

Date

Cachet et signature

Le présent constat est à envoyer sous pli fermé avec la mention «confidentiel »

au Contrôle médical de la sécurité sociale, B.P. 1342, L – 1013 Luxembourg

Editeur

Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg

Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck

(1) Dans les situations visées par les présents statuts, les personnes portées incapables de travailler pour

cause de maladie ou d’accident, dénommées ci-après «personne(s) portée(s) incapable(s) de travailler» peuvent être

soumises à un contrôle administratif ou médical par la Caisse nationale de santé à partir du premier jour d’incapacité

de travail justifié ou non par un constat médical d’incapacité de travail.

(2) Par contrôle administratif des personnes portées incapables de travailler on entend la présentation de

contrôleurs, soit au domicile, soit en tout lieu où séjourne la personne portée incapable de travailler. Le contrôle des

personnes portées incapables de travailler peut également avoir lieu dans les endroits publics ou dans ceux où ces

personnes reçoivent des soins.

(3) Le contrôle administratif a pour finalité de vérifier le respect, par la personne portée incapable de travailler, de

ses obligations envers la Caisse nationale de santé, telles que ces obligations sont déterminées par les présents statuts.

(4) Des contrôles peuvent être effectués par le contrôle médical de la sécurité sociale. Par contrôle médical des

personnes portées incapables de travailler on entend, sans préjudice des dispositions portées aux articles 168 à 190, le

contrôle tel que visé notamment à l’article 213 auprès du contrôle médical de la sécurité sociale et tel que visé à l’article

418, alinéa 2 du Code de la sécurité sociale pour vérifier si la personne contrôlée est capable de reprendre son activité

professionnelle.

(1) Le contrôle administratif est effectué par des contrôleurs assermentés commis par la Caisse nationale

de santé. Les contrôleurs sont porteurs d’une carte d’habilitation.

(2) Les contrôleurs ont pour mission de constater si la personne portée incapable de travailler se conforme aux

dispositions légales (article 16 du Code de la sécurité sociale) envisageant l’organisation de mesures de contrôle par les

présents statuts notamment en ce qui concerne son lieu de séjour pendant l’incapacité de travail.

(3) D’une manière générale le service compétent de la Caisse nationale de santé peut effectuer un contrôle des

malades toutes les fois qu’il est informé de l’absence au travail d’un assuré en raison d’une incapacité de travail pour

cause de maladie ou d’accident. Ce contrôle s’étend tant aux périodes pendant laquelle l’indemnité pécuniaire de

maladie est suspendue en vertu de l’article 11, paragraphe (2) du Code de la sécurité sociale, que pendant celle où celle-

ci est à charge de la Caisse nationale de santé.

Dans le cadre des accords internationaux bi- ou multilatéraux ou des règlements communautaires

applicables, le contrôle administratif peut être effectué en dehors des frontières du Grand-Duché de Luxembourg. Dans

ce cas le contrôle est effectué soit par des agents des autorités compétentes du pays de résidence ou de séjour, soit,

si les instruments juridiques applicables le prévoient, également par des contrôleurs commis par la Caisse nationale de

santé.

Les contrôles peuvent être aléatoires ou systématiques.

Un contrôle peut être effectué sur demande écrite dûment motivée de l’employeur.

(1) Les personnes relevant d’une profession libérale ou indépendante ayant communiqué un arrêt de

travail peuvent être soumises dès le premier jour de l’incapacité de travail au contrôle suivant les mêmes modalités que

les personnes possédant la qualité de salarié.

(2) Lorsque la personne déclarante est médecin ou lorsque la déclaration concerne une des personnes visées à

l’article 1er, alinéa 1, sous 5) du Code de la sécurité sociale, conjoint ou partenaire d’un médecin au sens de cette

disposition légale, le constat d’incapacité visé à l’article 170 doit émaner, sous peine d’irrecevabilité, d’un médecin tiers.

Chapitre 8. Obligations des salariés, des travailleurs indépendants ou des ressortissants des

professions libérales en cas d’incapacité de travail

Dans tous les cas où un certificat médical d’incapacité de travail est requis, l’assuré déclare l’incapacité

conformément à l’article 170 ainsi que son lieu de séjour lorsque celui-ci est différent de son adresse habituelle.

Chapitre 9. Obligations patronales

L’employeur a l’obligation de communiquer aux services compétents de la Caisse nationale de santé ou

du Centre commun de la sécurité sociale toutes les absences pour incapacité de travail. Cette communication doit être

faite sur base des déclarations mensuelles courantes, telles que visées par les articles 425 et suivants du Code de la

sécurité sociale.

Chapitre 10. Régime des sorties du malade

(1) Par sortie de la personne portée incapable de travailler on entend l’éloignement, pendant la période

d’incapacité de travail, de la personne incapable de travailler de son domicile ou du lieu de séjour indiqué par elle.

(2) Sauf les dérogations prévues par les présents statuts et sauf traumatisme des membres supérieurs, aucune sortie

de la personne portée incapable de travailler en dehors de son domicile ou de son lieu de séjour indiqué par elle n’est

permise pendant les journées ou demi-journées de l’incapacité de travail déclarées à l’employeur ou à la Caisse nationale

de santé.

(3) On entend par journées ou demi-journées déclarées de l’incapacité de travail, celles que la personne portée

incapable de travailler a déclarées à son employeur ou à la Caisse nationale de santé comme étant celles où elle sera

prévisiblement absente de son travail pour cause de maladie ou d’accident.

(1) La personne portée incapable de travailler pour une période dépassant au continu cinq jours civils et

pour laquelle une sortie n’est pas médicalement contre-indiquée d’après le constat médical d’incapacité de travail, peut,

après le cinquième jour révolu, s’éloigner de son domicile ou du lieu de séjour uniquement entre 10.00 heures du matin

et 21.00 heures du soir.

(2) A l’effet de s’alimenter convenablement pendant la période d’incapacité de travail pour cause de maladie ou

d’accident où le médecin traitant a formulé une contre-indication médicale de sortie, la personne portée incapable de

travailler est autorisée, après l’observation du délai de cinq jours visée au paragraphe précédent, à fréquenter un

établissement de restauration entre 12.00 et 14.00 heures ou entre 19.00 et 21.00 heures.

(3) L’absence d’énonciation relative à la contre-indication médicale de sortie sur le constat d’incapacité de travail est

péremptoirement réputée constituer une contre-indication médicale pour la sortie. S’il existe des doutes fondés sur

l’indication afférente consignée sur le constat (altération volontaire p. ex.), les contrôleurs sont habilités, sur le motif

de cette suspicion, à exiger du médecin traitant ou du prestataire de soins la confirmation des affirmations y afférentes

se trouvant sur le constat d’incapacité de travail.

(4) Sont autorisées pendant la durée déclarée de l’incapacité de travail au sens de l’article précédent, les sorties

indispensables pour donner suite aux convocations auprès du Contrôle médical de la sécurité sociale ou l’obtention de

soins ou d’actes diagnostiques en rapport avec l’incapacité de travail, à condition que la personne concernée puisse en

justifier sur demande.

(5) La preuve de l’obtention des soins ou d’actes diagnostiques pendant les heures d’absence du domicile ou du lieu

de séjour au moment du contrôle peut se faire par tous les moyens.

(1) Tant que dure l’incapacité de travail et qu’il n’y a pas reprise du travail par la personne portée incapable

de travailler, celle-ci ne peut participer à des activités sportives collectives, sauf si celles-ci s’inscrivent dans le cadre

d’une recommandation ou prescription médicale précise, servant au rétablissement des causes de l’incapacité de travail.

(2) Dans tous les cas, la personne portée incapable de travailler ne peut exercer une activité corporelle incompatible

avec son état de santé.

(3) Les dispositions des articles 199 et 200 ne s’appliquent pas aux personnes en congé pour raisons familiales ou en

cas de congé d’accompagnement.

Dans des cas où l’incapacité de travail se prolonge au-delà d’une période de six semaines consécutives, la

Caisse nationale de santé peut dispenser à partir du 43e jour et sur demande écrite de la personne portée incapable de

travailler, d’une ou de plusieurs restrictions de sortie prévues aux articles 200 et 201.

(1) Sauf autorisation spécifique accordée conformément aux dispositions de l’article 16, alinéa 1 sous 3

du Code de la sécurité sociale et dans les conditions visées aux dispositions des paragraphes (3) et (4) ci-après, le pays

de séjour indiqué pendant la période d’incapacité de travail pour cause de maladie ou d’accident ne peut être différent

de celui où la personne concernée est domiciliée ou affiliée. Toute dérogation à cette règle doit être justifiée

conformément aux dispositions du paragraphe (3) ci-après. Cette règle ne vaut pas dans l’hypothèse où l’incapacité de

travail pour cause de maladie ou d’accident survient pendant un séjour dans un pays différent de celui où la personne

concernée est domiciliée ou affiliée. Les dispositions des instruments communautaires s’appliquent au cas où l’incapacité

survient dans un pays de l’UE, un pays assimilé, ou dans un pays avec lequel le Grand-Duché de Luxembourg a conclu

une convention bilatérale incluant les règles applicables en pareil cas. Lorsque l’incapacité de travail pour cause de

maladie ou d’accident survient dans un pays non lié par un instrument juridique prévoyant des dispositions y relatives,

l’incapacité de travail ou la prolongation de celle-ci doit être justifiée par un certificat médical envoyé à la Caisse

nationale de santé au plus tard dans un délai de 3 jours à partir de l’incapacité ou du délai à partir de laquelle elle est

prolongée, le cachet postal faisant foi.

(2) En application de l’article 16 , alinéa 1 sous 3) du Code de la sécurité sociale, l’autorisation préalable de la Caisse

nationale de santé est requise pour tout séjour dans un pays différent de celui où la personne concernée est domiciliée

ou affiliée pendant une période d’incapacité de travail.

(3) L’autorisation peut être accordée par la Caisse si un séjour temporaire dans la région limitrophe permet de

réunir les conditions suivantes

a) organisation du contrôle administratif;

b) organisation du contrôle médical;

c) le suivi du traitement médical au pays de résidence (sans émission du document E112).

(4) Dans les autres cas, sur avis circonstanciés et concordants du médecin traitant et du contrôle médical de la

sécurité sociale, il peut être autorisé un séjour dans un pays différent de celui où la personne concernée est domiciliée

ou affiliée au cours d’une période d’incapacité de travail dans les conditions limitativement énoncées ci-après

a) l’incapacité de travail résulte d’un seul traumatisme des membres supérieurs;

b) constat d’une maladie consolidée dans le cadre d’une procédure de mise en invalidité;

c) décès d’un membre de famille du 1er degré intervenu à l’étranger;

d) accouchement du conjoint résidant à l’étranger.

(5) L’autorisation pour les séjours à l’étranger dans un pays différent de celui où la personne concernée est

domiciliée ou affiliée dans les hypothèses visées sous a) à d) ne peut dépasser une semaine ouvrable.

(6) Dans les cas de figure sous c) et d), l’autorisation ne peut être sollicitée et accordée qu’au moment de l’effet de

l’événement, les actes de décès et de naissance faisant foi.

Chapitre 11. Modalités du contrôle

(1) Les contrôles administratifs peuvent avoir lieu entre 08.00 heures et 21.00 heures au domicile ou au

lieu indiqués comme lieu de séjour pendant l’incapacité de travail. Aucune restriction d’horaire ne s’applique si le

contrôle est effectué dans les lieux publics ou dans les lieux où la personne portée incapable de travailler reçoit des

soins.

(2) Pour chaque personne contrôlée il est tenu un dossier de contrôle où sont consignés les constats de contrôle

et généralement tous les faits significatifs et incidents en rapport avec le déroulement et le résultat du contrôle.

(1) Lors du contrôle administratif il est dressé un constat de présence ou d’absence de la personne portée

incapable de travailler au lieu visité par le contrôleur. Le constat, dressé sous forme d’un procès-verbal indique avec

précision le lieu visité par le contrôleur ainsi que la date et l’heure de sa présence sur les lieux.

(2) A l’occasion des contrôles constatant l’absence de la personne contrôlée, le contrôleur laisse une notice de sa

présence sur le lieu de contrôle. Cette notice est valablement déposée dans une boîte aux lettres ou affichée à un

endroit où il peut être légitimement présupposé que la personne contrôlée pourra la trouver. La notice invite l’intéressé

à justifier son absence au moment du contrôle endéans un délai de rigueur de deux jours, le cachet de la poste faisant

le cas échéant foi. Elle comprend des instructions précises à l’attention de la personne contrôlée qui lui permettent de

justifier par écrit les motifs de son absence au moment du contrôle. Le détail de cette instruction ainsi que le contenu

et la forme du procès-verbal de contrôle pourront être précisés par le Comité directeur de la Caisse nationale de santé.

(3) Dans la mesure où un motif d’absence de la personne contrôlée à son domicile ou au lieu du séjour indiqué est

porté à la connaissance du contrôleur au moment du contrôle, ce motif est consigné dans le dossier.

Pour des motifs dûment justifiés à consigner dans le dossier, les contrôleurs sont habilités à effectuer le

même jour et par personne portée incapable de travailler, plusieurs contrôles.

(1) Sur demande du contrôleur, la personne portée incapable de travailler est obligée de présenter à celui-

ci une pièce d’identité officielle avec photo.

(2) La personne portée incapable de travailler a l’obligation d’éviter sciemment toutes circonstances empêchant le

contrôleur d’entrer en contact personnel avec elle.

(1) Au cas où l’employeur sollicite, conformément à l’article 195, un contrôle de la personne portée

incapable de travailler, il doit avoir informé le service de contrôle de la Caisse nationale de santé de l’absence au travail

du salarié. La demande en vue du contrôle est faite à l’aide d’un formulaire de demande transmise par l’employeur au

service de contrôle par courrier postal, par fax ou par voie électronique dans les conditions et suivant les modalités

déterminées par le Comité directeur.

(2) Dans les situations où l’employeur a communiqué au service de contrôle l’absence d’un salarié aux fins de

contrôle prévu au paragraphe ci-dessus il obtient par le service du contrôle des malades une confirmation écrite par

fax ou par courriel, ainsi qu’un numéro d’enregistrement du message afférent.

(3) Au cas où l’employeur a fait usage de la faculté prévue au paragraphe (1), il doit immédiatement signaler par la

même voie toute reprise de travail du salarié avant le terme de l’absence pour cause d’incapacité de travail du salarié

annoncée par celui-ci.

(4) Une nouvelle demande pour un même assuré peut être introduite par l’employeur au plus tôt après l’écoulement

d’un délai de 30 jours depuis la dernière demande.

(5) En cas de pluralité d’employeurs concernés par une même période d’incapacité de travail, les pièces du dossier

afférent sont communiquées, dans les cas prévus par les présents statuts, à chacun d’eux.

(1) La personne susceptible de contrôle qui présente les caractéristiques d’un absentéisme correspondant

à un profil basé sur des algorithmes définis par le Comité directeur de la Caisse nationale de santé a l’obligation de

communiquer toute absence au travail pour cause de maladie ou d’accident dès le premier jour d’absence, non

seulement à son l’employeur, mais concomitamment à la Caisse nationale de santé. L’obligation de ce faire lors de tout

arrêt de travail lui est communiquée par écrit par la Caisse nationale de santé. Cette obligation perdure pendant un

délai de six mois à compter de cette communication. Ce délai peut être prorogé à 12 mois.

(2) Le délai prévu au paragraphe (1) reprend son cours à chaque fois que la personne concernée rentre de nouveau

dans le profil d’absentéisme visé ci-avant.

La personne qui fait l’objet de l’invitation prévue à l’article précédent communique son absence au travail

à la Caisse nationale de santé d’après les instructions qui lui ont été communiquées. Elle reçoit un numéro

d’enregistrement de sa communication, qu’elle devra indiquer dans le cadre de toute procédure administrative en

rapport avec l’absence au travail en question.

(1) Peuvent faire l’objet d’un contrôle d’office les personnes qui présentent un certificat médical émanant

d’un médecin dont l’attestation de certificats médicaux dépasse une fréquence raisonnable telle que définie dans la

convention de l’UCM avec l’Association des médecins et médecins-dentistes (AMMD) respectivement émanant d’un

médecin ayant encouru une sanction disciplinaire définitive de la part du Collège médical, du Ministre de la Santé ou

résultant d’une instruction de la Commission de surveillance visée à l’article 72 du Code de la sécurité sociale pour

dépassement des références médicales prévues par la convention du 13 décembre 1993 conclue entre l’Union des

caisses de maladie et le groupement professionnel des médecins et médecins-dentistes.

(2) Peuvent pareillement être soumises au contrôle administratif les personnes qui présentent des certificats

médicaux d’incapacité de travail de plus de quatre médecins différents dans un laps de temps de 60 jours consécutifs.

Le contrôle s’étend pareillement aux personnes où, d’après l’avis du Contrôle médical de la sécurité

sociale, les diagnostics médiaux consignés sur 4 constats d’incapacité de travail consécutifs divergent de manière à

susciter la suspicion d’absence au travail injustifiée. Il en est de même en cas de consignation d’un diagnostic imprécis

sur quatre constats médicaux consécutifs.

Les personnes visées aux articles 209, 211 et 212 précédents peuvent faire l’objet, sur convocation de la

Caisse nationale de santé, d’un contrôle médical tel que visé par l’article 191 (4). Le Contrôle médical de la sécurité

sociale transmet à destination du Comité directeur ou de la Commission compétente un avis écrit qui s’exprime sur la

capacité de travail des personnes en cause.

Chapitre 12. Sanctions

(1) Le Comité directeur de la Caisse nationale de santé ou la Commission compétente prononce à

l’encontre des personnes se trouvant en contravention aux règles statutaires énoncées ci-avant des avertissements et

des amendes d’ordre.

(2) Un avertissement ainsi qu’une amende d’ordre fixée à 1/30e de la rémunération de base servant d’assiette

cotisable pour les indemnités pécuniaires de maladie sont notifiés à l’assuré lorsque les manquements suivants ont été

constatés dans le chef de la personne contrôlée

a) Absence, dans les délais impartis, du constat d’incapacité médical visé à l’article 170

b) Absence au domicile ou au lieu de séjour indiqué, constatée par le service de contrôle et non justifiée dans les

conditions de l’article 205 (2) et (3)

c) Manquement aux obligations de l’assuré, prévues aux chapitres 10 et 11 des présents statuts

d) Manquement aux convocations auprès du contrôle médical de la sécurité sociale imposées par les dispositions

des statuts lorsque ces manquements ne sont pas sanctionnés par le retrait ou le refus de l’indemnité pécuniaire.

(3) Une amende d’ordre à hauteur de 3/30es de la rémunération de base peut être prononcée en cas de récidive aux

manquements susvisés pour chaque nouvelle inobservation des dispositions prévues au paragraphe (2) ci-dessus. Est

prise en compte pour la détermination de l’amende d’ordre, la dernière rémunération de base communiquée par

l’employeur dans le cadre des obligations de déclaration prévues aux articles 425 et suivants du Code de la sécurité

sociale.

(4) Est considérée comme récidive tout nouveau manquement intervenu dans un délai de 12 mois de calendrier après

notification d’un avertissement et d’une amende d’ordre pour une des situations visées au paragraphe (2).

(5) Lorsqu’une amende d’ordre est prononcée à l’égard d’une personne relevant d’une profession indépendante ou

libérale, cette amende est calculée sur la base de l’assiette cotisable mise en compte, par journée, et elle s’élèvera au

30e de la rémunération mensuelle prise en compte pour la détermination de cette assiette.

(6) Le Comité directeur ou la Commission instituée à cet effet sont compétents pour prendre et notifier les

décisions prises en application de l’alinéa précédent.

(7) Dans les cas spécifiés au règlement interne, les décisions visées au paragraphe (6) peuvent être prises par le

Président de la Caisse nationale de santé ou son délégué.

Chapitre 13. Opposition et voies de recours

Les décisions relatives aux sanctions prononcées sont susceptibles des voies d’opposition et de recours

prévues par le Code de la sécurité sociale. Dans les cas spécifiés au règlement interne, les décisions visées au paragraphe

(6) de l’article précédent peuvent être prises par le Président de la Caisse nationale de santé ou son délégué.

Chapitre 14. Communications à l’employeur, à la Mutualité des employeurs ou aux juridictions du

droit du travail

Les employeurs sont tenus informés du résultat des contrôles relatifs à l’absentéisme ayant abouti à la

constatation d’une contravention aux statuts. Toutefois le résultat est communiqué seulement après l’écoulement du

délai pendant lequel l’assuré dispose de la faculté de justification d’absence visée à l’article 205, paragraphe (2).

(1) En cas de litige devant les juridictions du travail tenant à l’absentéisme, l’employeur, la juridiction de

travail compétente ainsi que le salarié peuvent demander la communication d’un relevé des décisions définitivement

acquises par défaut d’opposition ou coulées en force de chose jugée, prises conformément aux dispositions de l’article

214.

(2) Ces relevés peuvent comprendre uniquement les décisions concernant des périodes auxquelles se rapporte le

litige et ne peuvent comprendre des décisions datant de plus de 12 mois de calendrier au jour de la demande visée au

paragraphe précédent.

(3) En cas de litige entre la Mutualité des employeurs et un assuré volontaire visé à l’article 53 alinéa final du Code

de la sécurité sociale, la Mutualité des employeurs peut demander la communication d’un relevé des décisions visé à

l’article 214 des présents statuts.

(1) Les salariés visés à l’article 426, alinéa 2 du Code de la sécurité sociale sont tenus de déclarer ces

incapacités de travail par tout moyen approprié, tel que téléphone ou téléfax, le jour même, pendant les heures de

bureau (8.30 – 16.00 heures) ou le lendemain si le début de l’horaire de travail prévu se situe après les heures de travail

précitées.

(2) Lors de la déclaration par voie téléphonique prévue au paragraphe précédent, l’assuré demandera à la Caisse

nationale de santé la communication d’un numéro courant à invoquer en cas de contestation.

(3) Lorsque l’incapacité de travail se prolonge au-delà de deux jours ouvrés, l’indemnisation des jours suivants ne

peut avoir lieu que dans les conditions prévues aux articles 170 et 175.

Les dispositions ci-dessus prennent effet au 1er janvier 2009.

ANNEXE A des statuts

FICHIER B1

Ajouts intervenus au fichier B1 par décision du Conseil d’administration à la date suivante

26.11.2008

FICHIER B1

Modifications des conditions particulières du fichier B1 par décision du Conseil d’administration en sa

séance du 26 novembre 2008

Ajout d’un article 5 aux conditions particulières du fichier B1 repris à l’annexe A