LU
8. *Pour le ou les problèmes de mobilité que vous venez d’évoquer, avez-vous déjà
Table des dispositions (14)
Texte législatif (14 Articles)
8. *Pour le ou les problèmes de mobilité que vous venez d’évoquer, avez-vous déjà
entrepris un traitement de kiné ou un autre traitement de réadaptation?
OUI -1-
NON -2-, passez à 9.
1 - traitement(s) en cours
Quel est ce traitement? Depuis quand le suivez-vous? Où le suivez-vous? Vous
apporte-t-il quelque chose ? (demandez des précisions)
2 - traitement(s) suivis dans le passé
Quel était ce traitement? Quand l’avez-vous suivi? Combien de temps a-t-il duré? Vous
a-t-il apporté quelque chose?
9 .
*Utilisez-vous une compensation?
(A remplir
uniquement
irréversible).
si les compensations sont utilisées de façon régulière et
Utilisée ? Avec aide?
Vous appartient-
Est-elle adaptée à
Quelle aide? Qui vous
elle ?
votre problème ?
apporte cette aide ?
Canne
Cadre de marche
Rollator
Tricycle, vélo thérap.
Tripode, quadripode
Rampes, barre d’appui
Orthèse
Prothèse
Fauteuil roulant
Fauteuil roulant motorisé
Table verticalisante
Coque
Chaussures
orthopédiques
Corsets
Moyens de protection
Bas de contention
Voiture adaptée
Autre*. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I
I
I
I
10. *Y-a-t-il des compensations qui vous seraient nécessaires, mais que vous ne possédez
pas?
ESPACE DE DEPLACEMENT
11. *Sans l’aide d’autrui, jusqu’où pouvez-vous vous déplacer en tenant compte de
votre compensation ?
1 - pleine mobilité sans restriction passez à 13.
2 - pleine mobilité avec restrictions occasionnelles
3 - pleine mobilité avec lenteur
4 - pleine mobilité avec réduction de l’espace
5 - mobilité restreinte au voisinage du domicile
6 - mobilité restreinte au domicile
7 - mobilité restreinte à la chambre
8 - mobilité restreinte au fauteuil
9 - mobilité nulle
12. *Pour quelle(s) raison(s) vos déplacements sont-ils limités?
A .Est-ce pour des raisons liées à votre personne?
OUI -1-
NON -2- passez à B: autres raisons.
Lesquelles?.
Evaluateur: attendre une réponse spontanée
1 - en raison de la limitation de la mobilité d’un membre
2 - amputation d’un membre
3 - troubles d’équilibre
4 - problèmes d’ordre psychologique
5 - cécité, malvoyance
6 - déficience auditive ou surdité
7 - douleurs
8 - obésité
9 - problèmes cardiaques
10 - problèmes respiratoires
11 - autres; préciser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commentaires: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Existe-t-il d’autres d’autres raisons, extérieures à vous?
OUI -1-
Lesquelles?
NON - 2- Passez à 13.
1 - barrières architecturales
2 - manque de ressources matérielles, financières
3 - manque d’offres d’aide
4 - autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Préciser et expliquer: .........................................................................................................
Si ces facteurs extérieurs n’existaient pas, quel serait votre espace de déplacement?
1 - pleine mobilité sans restriction
2 - pleine mobilité avec restrictions occasionnelles
3 - pleine mobilité avec lenteur
4 - pleine mobilité dans un espace réduit
5 - mobilité restreinte au voisinage du domicile
6 - mobilité restreinte au domicile
7 - mobilité restreinte à la chambre
8 - mobilité restreinte au fauteuil
9 - mobilité nulle
13. Le demandeur est-il titulaire d’un permis de conduire?
OUI -1-.
NON -2-, passez à 17.
14. Le permis a-t-il été délivré avec des restrictions?
OUI-1- NON -2,- passez à 15
Lesquelles?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .........................
15. Le demandeur conduit-il un véhicule?
OUI -1-
NON -2- passez à 17
16. Le véhicule devrait-il subir des adaptations? OUI -1-
NON -2- passez à 17
Lesquelles?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................
Autonomie fonctionnelle
17. *Comment prenez-vous en charge les activités de la vie quotidienne?
Si l’activité est exécutée par le demandeur sans aide, précisez si cela lui demande un
effort particulier ou s’il rencontre des difficultés et lesquelles.
Si l’activité est exécutée avec l’aide d’autrui, précisez le type d’aide apportée et qui
est celui qui aide. Cette aide peut être uniquement un encadrement ou une surveillance.
Si l’activité est exécutée par autrui: indiquez la raison. Si la raison est extérieure au
bénéficiaire, indiquez quel serait son potentiel à réaliser cette activité
Si la personne n’est pas concernée: indiquez la raison. Si la raison est extérieure au
bénéficiaire, indiquez quel serait son potentiel à réaliser cette activité
Faites-vous les
activités suivantes?
Se laver
Se coiffer
Prendre un bain
Prendre une douche
Se laver les dents
Nettoyer et remettre
le dentier
Se raser
Se maquiller
Se couper les ongles
Se laver les cheveux
Utiliser les toilettes
Se servir à manger
Manger
Couper les aliments
Se servir à boire
Boire
Préparer des petits
repas
Préparer un repas
complet
S’habiller/ se
déshabiller
S’assoir/ se lever
d’une chaise
Se lever/se coucher
Se déplacer dans le
logement
Monter /descendre
les escaliers
Comment?
- Sans aide
- Avec l’aide d’autrui
- Par autrui
- Non concerné
Précisions et raisons
(voir remarque ci-dessus)
18. Pour la réalisation des différentes activités, utilisez-vous éventuellement des
compensations particulières? Des dispositions particulières ont-elles été prises
dans le logement pour que vous puissiez réaliser ces activités?
19. Au cours de la dernière année, votre capacité à réaliser ces différentes activités
s’est-elle améliorée, est-elle restée stable, a-t-elle diminué ?
*Commentaires
ELIMINATION
20. *Avez-vous des problèmes d’incontinence?
OUI -1-
NON - 2- passez à 21 .
A. Incontinence urinaire
1. OUI
2. NON passez à B
1- diurne
2- nocturne
3- diurne et nocturne
Fréquence
1- régulière
2- occasionnelle. Quelle est la fréquence? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3- occasionnée par des facteurs particuliers? (p.ex.
certains médicaments?) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Compensation
1- aucune compensation
2- penilexl étui pénien
3- sonde-cathéter
4- couche/culotte de continence
5- autre/préciser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aide requise pour la compensation
1- aucune aide requise
2- aide requise, assurée par ..........................
6. Incontinence fécale
1. OUI
2. NON
Passez à 25
1- diurne
2- nocturne
3- diurne et nocturne
Fréquence
1- régulière
2- occasionnelle. Quelle est la fréquence?
3- occasionnée par des facteurs particuliers?
Compensation
1- aucune compensation
2- poche/stomie
3- tampon rectal
4- couche/ulotte de continence
5- autre/ précisez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aide requise pour la compensation
1- aucune aide requise
2- aide requise, assurée par . . . . . . . . . . . . . . . .
DOULEUR
21. *Avez-vous mal?
1. OUI
2. NON
Passez à 26
22. *Dans la mesure où il possible de décrire
douleur?
l’intensité de votre dou
1- insupportable
2- très intense
3- intense
4- gênante
23. *Avez-vous mal
1- de manière permanente
2- occasionnellement
3- à certains moments dans la journée.Quand?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
leur, est-ce une
24. *Est-ce une douleur
1- généralisée
2- localisée.Où?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25. *Suivez-vous un traitement contre la douleur?
1. oui
2. NON
Commentaires:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SOINS PARTICULIERS REQUIS
26. Avez-vous besoin de soins particuliers actuellement?
1.Oxygène
2.Aspirations des sécrétions
3.lnsuline
4.Stomie
5.Pansements
6.Autres:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27. Devez-vous être hospitalisé pour recevoir ces soins?
1. OUI
2. NON, passez à 29
A quelle fréquence? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28. Dans ce cas, avez-vous besoin d’aide?
1. OUI
2. NON Passez à 29.
Si oui, comment vous organisez-vous?
29. Avez-vous éventuellement besoin d’un autre type d’aide pour ces soins?
1. OUI
2. NON Passez à 30.
Le cas échéant, de quelle aide avez-vous besoin ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..........
A quelle fréquence?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MEDICATION
30. *Prenez-vous des médicaments?
1- Régulièrement
2- Occasionnellement
3- Rarement
31. *Quels médicaments prenez-vous? Pourquoi?
NOM
DOSE
Pour quels problèmes?
Prescrit
OUI NON
32. *Avez-vous besoin d’aide pour prendre vos médicaments?
1. OUI
2. NON passez à 35.
Si oui, quelles difficultés rencontrez-vous (ex. ne sait pas identifier le
médicament, ouvrir la boîte, le médicament (dépôt...) doit être injecté)
33. *Certains de ces médicaments ont-ils sur vous des effets indésirables?
1. OUI
2. NON
Lesquels, et de quels effets vous plaignez-vous plus particulièrement?
34. *La prise de vos médicaments exige-t-elle une surveillance particulière?
OUI -1-
NON -2, Passez à 35
De quelle surveillance s’agit-il?
1- test de glycémie
2- prise de sang
3- surveillance de la tension artérielle
HABITUDES DE VIE
A. Alimentation
35. Mangez-vous habituellement avec appétit?
1- Bon appétit
2- Pas de problème particulier
3- Peu d’appétit
36. Mangez-vous...
1- seul(e)
2- avec d’autres
37. Où mangez-vous?
A domicile
En établissement
1- à table
2- au fauteuil
3- au lit
1- dans la salle à manger de l’établissement
2- au fauteuil, en chambre
3- au lit
4- dans la salle de séjour de l’unité de vie
38. Sortez-vous à l’extérieur pour manger?
1- habituellement
2- souvent
3- parfois
4- rarement
5- jamais
39. Avez-vous des problèmes avec vos dents (dentier)?
1. OUI 2. NON-, passez à 40
Si oui, précisez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Si vous portez un dentier, à quelle date a-t-il été adapté pour la dernière fois?
Date: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40. Avez-vous éventuellement d’autres problèmes pour manger (tremblements...)?
41. En quelle quantité buvez-vous chaque jour.. . .
1- de l’eau
2- du café
I3- des boissons sucrées
I
4- autres boissons
I
I
N.B. indiquer la quantité approximative exprimée en litres
42. Fumez-vous ?
1. OUI
2. NON
43. *Actuellement suivez-vous un régime?
1 .OUI 2. NON passez à 44
Si oui, quel genre de régime suivez-vous?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ce régime vous a-t-il été prescrit par un médecin ou un diététicien?
1. OUI
2. NON
B. Sommeil
44. *Etes-vous satisfait de votre sommeil?
1. OUI Passez à 44
45. *Faites-vous la sieste?
2. NON
pourquoi?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. OUI
2.NON
46. *Prenez-vous des médicaments pour dormir?
1. OUI
2.NON
UTILISATION DE SERVICES PROFESSIONNELS
47. Actuellement,
recevez-vous
l’aide ou
utilisez-vous
certains
services
professionnels? (Donnez des exemples mais laissez la personne énumérer les services
auxquels elle fait appel).
ORGANISME
où
QUAND
1) Aide à domicile
2)
Soins infirmiers à domicile
3) Repas sur roues
4) Téléalarme
5)
Foyer de jour
6)
Centre de jour spécialisé
7) Club 3e âge
8)
Centre de jour spécialisé
10) Centre de formation
12) Atelier protégé
13) Autre structure
14) Médecin généraliste
15) Médecin spécialiste
16) Psychiatre
17) Infirmier psychiatrique
18) Infirmière privée
19) Kinésithérapeute
20) Ergothérapeute
2 1 ) E d u c a t e u r
22) Assistante sociale
23) Psychologue
24) Bénévoles
25) Autres
RELATIONS SOCIALES ET FAMILIALES
48. Avez-vous des proches qui ne vivent pas avec vous?
1. OUI
2. NON, passez à 49.
De qui s’agit-il?
enfants
Combien?
Avez-vous des contacts avec eux ?
Quels contacts (visites, téléphone...)? A quelle fréquence?
Dans quel contexte?
vos petits-enfants
Relations avec la famille
(Voir avec le demandeur quelle est la nature de ses relations avec sa famille et son
entourage. Exprime-t-il un manque, une souffrance?)
Autres relations sociales
(Voir avec le demandeur quelle est la nature de ses relations avec ses amis, ses proches.
Exprime-t-il un manque, une souffrance?)
ACTIVITES PERSONNELLES ET COMMUNAUTAIRES
49. Exercez-vous une profession?
1. OUI
2. NON passez à la question 50
Donnez quelques indications sur votre travail (lieu,nature..) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50. *Pouvez-vous donner quelques indications sur vos activités quotidiennes?
Commentaire
(voir avec la personne si elle’ exerce ces activités seule, avec d’autres, à domicile, à
l’extérieur)
51. Avez-vous des activités de loisirs organisées?
jamais
parfois
souvent
seul
avec d’autres
1) sport
2) Cinéma, théâtre, concert
3) Association culturelle
4) Groupe à vocation
humanitaire
5) Groupement à vocation
civique (pompiers,
protection civile, etc.)
6) Groupe à orientation
religieuse
7) Groupe d’échanges /
rencontres
8)
Amiperas.. . . . . . . . .
9) Groupe loisirs: jardinage
/ quilles
10) Autres loisirs
I
I
I
I
I
I
I
52. Les services suivants vous sont-ils accessibles ?
1- Arrêts de bus/train
2- Médecin de famille
accessible
utilisé/visité
3- Autres médecins
4- Magasins
5- Pharmacie
6- Coiffeur
7- Pédicure
8- Kinésithérapie/Massage
9- Poste
10- Banque/Caisse d’épargne
11- Administrations
12- Office social
13- Eglise
14- Cafés
15- Parc/Promenades
16- Espaces culturels
17- Activités de loisir/sport
18- Divers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
l
50. Envisagez-vous d’aller dans un établissement d’aides et de soins?
OUI -1-
NON -2- fin du questionnaire individuel
Pour quelle raison souhaitez-vous une admission en établissement d’aides et de
soins ?
3. PARTIE DESTINEE A LA PERSONNE SIGNIFICATIVE LORSQUE LE DEMANDEUR EST A
DOMICILE
CONTEXTE DE LA DEMANDE
1. Quels sont, à votre avis, les facteurs qui ont déterminé la demande d’une prestation-
dépendance?
AUTONOMIE FONCTIONNELLE DU DEMANDEUR A DOMICILE
A votre avis, le demandeur présente-t-il des problèmes particuliers en regard des aspects
suivants
2.
Capacité sensorielle (Vue, ouïe parole, sensibilité tactile + problèmes liés aux compensations adaptées, inadaptées,
non portées etc.)
3.
Mobilité physique(mouvement, déplacement + problèmes liés aux compensations et à d’éventuelles réadaptations...)
4.
Habitudes de vie (sommeil, usage de tabac, alcool, alimentation...)
5.
Médication (difficultés rencontrées lors de la prise de médicaments: tendance à prendre trop, mal, à oublier, . ..)
6.
Elimination (aide nécessaire, incontinence et problèmes associés...)
7. Conditions de logement (description, difficultés posées par le handicap, difficultés pour le soignant....)
8. A domicile, comment s’organise le bénéficiaire au niveau des activités de la vie
quotidienne? (hygiène, mobilité etc... )
Pour les activités suivantes par exemple?
Se laver
Se coiffer
Le fait-il seul? A-t-il besoin d’aide? Le cas échéant, de quel
type d’aide a-t-il besoin?
prendre un bain
prendre une douche
se laver les dents
nettoyer et remettre le dentier
se raser
se maquiller
se laver les cheveux
utiliser les toilettes
I
se servir à manger
manger
couper les aliments
se servir à boire
boire
préparer des petits repas
I
préparer un repas complet
s’habiller/se déshabiller
s’assoir/se lever d’une chaise
se lever/ se coucher
I
se déplacer dans le logement
l
monter/descendre les escaliers
rester seul pendant
plusieurs heures
utiliser le téléphone
chauffer le logement
faire l’entretien ménager régulier
faire la lessive et repasser
sortir les poubelles
ouvrir la porte
se déplacer à l’extérieur
faire des sorties/visites
utiliser les transports en commun
faire les commissions
gérer les paiements
9. Durant la dernière année, la capacité du demandeur à réaliser ces
différentes activités de la vie quotidienne
1- s’est-elle améliorée
2- est elle restée stable
3- a-t-elle diminué
4- a-t-elle fortement diminué
Expliquer
DYNAMIQUE FAMILIALE ET SOCIALE
Préciser la nature des relations que le bénéficiaire entretient avec sa famille
d’une part et les autres personnes de son entourage d’autre part.
10. Relations avec la famille
11. Autres relations sociales
12. Comment l’entourage du demandeur voit-il le problème de perte
d’autonomie/ le handicap/ la maladie... Comment l’entourage y réagit-il?
SUPPORT DU RESEAU NATUREL
13. Y-a-t-il dans l’entourage du bénéficiaire, une ou des personnes qui lui
apportent de l’aide dans sa vie quotidienne: aide, soins d’hygiène et de
santé, contacts amicaux, . ..?
1. OUI
2. NON
14. Quelles sont ces personnes et que font-elles pour lui?
15. Pensez-vous que cette aide pourra durer à l’avenir?
1- Oui, à longue échéance
2- Oui, à brève échéance
3- Non, c’est une aide momentanée
16. Est-elle suffisante?
1. OUI
2. NON
Si non, que manque-t-il?
APTITUDES, COMPORTEMENT ET ETAT AFFECTIF
17. A votre avis, le demandeur présente-t-il un problème quant aux aspects suivants?
Comment se manifeste-t-il et quels sont les éléments qui vous
permettent de donner votre appréciation? (paroles, faits...)
Orientation temps
espace et personnes
Mémoire ancienne et récente
Jugement
Capacité d’adaptation
Comportement
Commentaires
18. Décrire ce qui caractérise le mieux l’état affectif du demandeur? (sentiments, humeur, émotions,
volonté, motivation etc.)
19. Percevez- vous un problème à ce niveau ?
1. OUI
2. Non
Commentaires
OPINION DE LA PERSONNE SIGNIFICATIVE QUANT à L’ORIENTATION DU DEMANDEUR
20. Actuellement quels sont selon vous les problèmes principaux du demandeur?
21. Comment voit-il l’intervention d’un réseau de professionnels à son domicile?
22. Comment voyez-vous l’intervention d’un réseau de professionnels à son domicile?
23. Comment envisage-t-il l’éventualité d’un placement en établissement?
24. Comment envisagez-vous l’éventualité d’un placement?
4. PARTIE DESTINEE A LA PERSONNE SIGNIFICATIVE LORSQUE LE DEMANDEUR
EST EN ETABLISSEMENT
CAPACITE SENSORIELLE
*Le demandeur a-t-il des problèmes pour... ?
(Attention: ne pas tenir compte de la compensation)
Essayez de déterminer ici si les problèmes signalés sont d’ordre comportemental ou
organique
2. *Le demandeur utilise-t-il une compensation pour...?
Voir
c l
Entendre q
Si oui, laquelle?
Est-elle adéquate?
Quand a-t-elle été
remplacée pour la
dernière fois ?
Parler
q
Commentaires’..........................................................................................................................
3.
*Constatez-vous chez cette personne des problèmes au niveau de la sensibilité?
1 - le demandeur a perdu toute sensibilité, ne sent plus la douleur
2 - le demandeur a perdu une partie de sa sensibilité
3 - le demandeur est hypersensible
CAPACITE MOTRICE
4. *Le demandeur est-il
gaucher -1-
droitier -2-
ambidextre -3-
Limitation ou perte d’un (de) membre(s) ou partie(s) du corps
5.
*Le demandeur a-t-il des difficultés à faire certains mouvements?
OUI - 1- passez à 6
NON -2- passez à 7
6. *Quelles sont les parties du corps qui posent un problème?
Partie du corps
1 - Main gauche
2 - Main droite
Description de la limitation- depuis quand se pose le problème?
3 - Bras gauche
4 - Bras droit
5 - Jambe gauche
6 - Jambe droite
7 - Pied gauche
8 - Pied droit
9 - Côté gauche du
corps
10 -Côté droit du corps
11 - Région cervicale
12 -Région dorso-
lombaire
13 - Généralisé
7. *Constatez-vous chez le demandeur?
1 - des difficultés de coordination des mouvements
OUI -1-
NON -2-
2 - des tremblements
OUI -1-
NON -2-
3 - une lenteur anormale
OUI -1-
NON -2-
4 - une raideur
OUI -1-
NON -2-
8.
*Pour le ou les problèmes de mobilité que vous venez d’évoquer, le
demandeur a-t-il déjà entrepris un traitement de kiné ou un autre traitement
de réadaptation?
OUI-1-
NON -2- passez à 9
1 - traitement(s) en cours
Quel est ce traitement? Depuis quand le suit-il? Où le suit-il? A votre avis, qu’apporte-t-il
au demandeur ? (demandez des précisions)
2 - traitement(s) suivis dans le passé
Quel était ce traitement? Quand l’a-t-il suivi? Combien de temps a-t-il duré? Quels ont été
les résultats?
9. *Le demandeur utilise-t-il une compensation?
(A remplir uniquement si les compensations sont utilisées de façon régulière et irréversible).
Utilisée ? Avec aide?
Vous appartient-
Est-elle adaptée à
Quelle aide? Qui vous
elle ?
votre problème ?
apporte cette aide ?
Canne
Cadre de marche
Rollator
Tricycle, vélo thérap.
Tripode, quadripode
Rampes, barre d’appui
Orthèse
Prothèse
Fauteuil roulant
Fauteuil roulant motorisé
Table verticalisante
Coque
Chaussures
orthopédiques
Corsets
Moyens de protection
Bas de contention
Voiture adaptée
Autre=. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. *Y-a-t-il des compensations qui seraient nécessaires au demandeur, mais dont il
ne peut disposer en raison de problèmes financiers ou autres ?
1. OUI
2. NON passez à 11
Expliquez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
ESPACE DE DEPLACEMENT
11. *Sans l’aide d’autrui, jusqu’où le demandeur peut-il se déplacer en tenant compte
de sa compensation ?
1 - pleine mobilité sans restriction passez à 13.
2 - pleine mobilité avec restrictions occasionnelles
3 - pleine mobilité avec lenteur
4 - pleine mobilité avec réduction de l’espace
5 - mobilité restreinte au voisinage du domicile
6 - mobilité restreinte au domicile
7 - mobilité restreinte à la chambre
8 - mobilité restreinte au fauteuil
9 - mobilité nulle
12. *Pour quelle(s) raison(s) ses déplacements sont-ils limités?
A .Est-ce pour des raisons liées à sa personne?
OUI -1-
NON -2- passez à B: autres raisons
Lesquelles?
1 - en raison de la limitation de la mobilité d’un membre
2 - amputation d’un membre
3 - troubles d’équilibre
4 - problèmes d’ordre psychologique
5 - cécité, malvoyance
6 - déficience auditive ou surdité
7 - douleurs
8 - obésité
9 - problèmes cardiaques
10 - problèmes respiratoires
11 - autre; préciser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commentaires: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..............
. . . . . ..~...................................................................................................................................
B. Existe-t-il d’autres raisons (extérieures au demandeur)?
OUI -1-
Lesquelles?
NON - 2- Passez à 13
1 - barrières architecturales
2 - manque de ressources matérielles, financières
3 - manque d’offres d’aide
4 - autre ..........................................,............................
Préciser et expliquer: .........................................................................................................
Si ces facteurs extérieurs n’existaient pas, quel serait son espace de déplacement?
1 - pleine mobilité sans restriction
2 - pleine mobilité avec restrictions occasionnelles
3 - pleine mobilité avec lenteur
4 - pleine mobilité avec réduction de l’espace
5 - mobilité restreinte au voisinage du domicile
6 - mobilité restreinte au domicile
7 - mobilité restreinte à la chambre
8 - mobilité restreinte au fauteuil
9 - mobilité nulle
13. Le demandeur est-il titulaire d’un permis de conduire?
OUI -1-.
NON -2-. passez à 17.
14. Le permis a-t-il été délivré avec des restrictions?
OUI-1- NON -2- passez à 15
Lesquelles?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
15. Le demandeur conduit-il un véhicule?
OUI -1-
16. Le véhicule devrait-il subir des adaptations? OUI-1 -
Lesquelles?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NON -2- passez à 17
NON -2. passez à 17
Autonomie fonctionnelle
17. *Comment le demandeur prend-il en charge les activités de la vie quotidienne?
Si l’activité est exécutée par le demandeur sans aide, précisez si cela lui demande un
effort particulier ou s’il rencontre des difficultés et lesquelles.
Si l’activité est exécutée avec l’aide d’autrui, précisez le type d’aide apportée et qui
est celui qui aide. Cette aide peut être uniquement un encadrement ou une surveillance.
Si l’activité est exécutée par autrui: indiquez la raison. Si la raison est extérieure au
bénéficiaire, indiquez quel serait son potentiel à réaliser cette activité
Si la personne n’est pas concernée: indiquez la raison. Si la raison est extérieure au
bénéficiaire, indiquez quel serait son potentiel à réaliser cette activité
Fait-il les activités
suivantes?
Comment?
- Sans aide
- Avec l’aide d’autrui
- Par autrui
- Non concerné
Précisions et raisons
(voir remarque ci-dessus)
Se laver
Se coiffer
Prendre un bain
Prendre une douche
Se laver les dents
Nettoyer et remettre
le dentier
Se raser
Se maquiller
Se couper les ongles
Se laver les cheveux
Utiliser les toilettes
Se servir à manger
Manger
Couper les aliments
Se servir à boire
Boire
Préparer des petits
repas
Préparer un repas
complet
S’habiller/ se
déshabiller
S’assoit-/ se lever
d’une chaise
Se lever/se coucher
Se déplacer dans le
logement
Monter /descendre
les escaliers
Se tourner dans le lit
I
I
Rester seul pendant
Plusieurs heures
Utiliser le téléphone
Chauffer le logement
Faire l’entretien
ménager régulier
Faire la lessive et
repasser
Sortir les poubelles
Ouvrir la porte
Se déplacer à
l’extérieur
Faire des
sorties/visites
Utiliser les transports
en commun
Faire les
commissions
Gérer les paiements
I
18. Pour la réalisation des différentes activités, utilisez-vous éventuellement des
compensations particulières? Des dispositions particulières ont-elles été prises
dans le logement pour que vous puissiez réaliser ces activités?
19. Au cours de la dernière année, sa capacité à réaliser ces différentes activités s’est-
elle améliorée, est-elle restée stable, a-t-elle diminué ?
*Commentaires
ELIMINATION
20. *Le demandeur a-t-il des problèmes d’incontinence?
NON - 2- passez à 21
A. Incontinence urinaire
2. NON passez à B
1- diurne
2- nocturne
3- diurne et nocturne
Fréquence
1- régulière
B. Incontinence fécale
2- occasionnelle. Quelle est la fréquence?
3- occasionnée par des facteurs particuliers?
(p.ex. certains médicaments?)
Compensation
1- aucune compensation
2- penilex / étui pénien
3- sonde-cathéter
4- couche/culotte de continence
5- autre/préciser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aide requise pour la compensation
1- aucune aide requise
2- aide requise
1. OUI
2. NON
Passez à 23
1- diurne
2- nocturne
3- diurne et nocturne
Fréquence
1- régulière
2- occasionnelle. Quelle est la fréquence?
3- occasionnée par des facteurs particuliers?
Compensation
1- aucune compensation
2- poche/stomie
3- tampon rectal
4- couche/culotte de continence
5- autre : précisez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aide requise pour la compensation
1- aucune aide requise
2- aide requise,
LA DOULEUR
21. *Le demandeur se plaint-il d’avoir mal?
1. très souvent
2. souvent
3. parfois
4. occasionnellement => Passer à 24
5. rarement
=> Passer à 24
Commentaires
22. *Le demandeur se plaint-il de douleurs...
1- insupportables
2- très intenses
3- intenses
4- gênantes
Commentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23. *Suit-il un traitement contre la douleur?
1. OUI
2. NON
Commentaires
l.
~
~
~
~
,
,
,
,
,
,
,
,
SOINS THERAPEUTIQUES ET PREVENTIFS
24. *Le demandeur doit-il recevoir des soins particuliers?
1. OUI
2. NON passez à 25
Lesquels?
Nutrition entérale
Oxygénothérapie
Aspiration des sécrétions
Injection d’insuline
Aérosolthérapie
Donné
Avec aide?
Soins de stomie
Evacuation rectale manuelle
Pansement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lavement rectal
Lavement vésical
Lavement vaginal
Soins préventifs décubitus
Soins prév. de rétraction et
d’attitudes vicieuses
Dialyse
Chimiothérapie
Radiothérapie
Surveillance d’un traitement
contre la douleur
Soins de trachéotomie
Soins de sonde ou cathéter
vésical
Pacemaker
Autre:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commentaires:.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
MEDICATION
25. *Le demandeur prend-t-il des médicaments?
1- Régulièrement
2- Occasionnellement
3- Rarement
26. *Lesquels? Pourquoi?
NOM
DOSE
Pour quels problèmes?
Prescrit
27. *A-t-il besoin d’aide pour prendre ses médicaments?
1. OUI
2.
NON passez à 28
Si oui, quelle aide et pour quelle raison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28. *Le demandeur se plaint-il des effets de certains des médicaments ?
2. NON passez à 29
De quels effets se plaint-il plus particulièrement? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29. *La prise des médicaments exige-t-elle une surveillance particulière du
demandeur?
OUI -1- Passez à 30.
NON -2- Passez à 31
30. *De quelle surveillance s’agit-il?
1- test de glycémie
2- prise de sang
3- surveillance de la tension artérielle
HABITUDES DE VIE
Alimentation
31. Le demandeur mange-t-il habituellement avec appétit?
1- Bon appétit
2- Pas de problème particulier
3- Peu d’appétit
Commentaires: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32. Se plaint-il de problèmes avec ses dents ou son dentier?
1.OUI 2.NON passez à 33
Si oui, précisez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
à quelle date, le dentier a-t-il été adapté pour la dernière fois?
Date: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33. Le demandeur a-t-il éventuellement d’autres problèmes pour manger (tremblements...)?
1. OUI 2. NON passez à 34
Si oui, précisez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34. Le demandeur suit-il actuellement un régime?
1.OUI 2. NON passez à 35
Quel genre de régime suit-il? .............................................................................
Ce régime lui a-t-il été prescrit par un médecin ou un diététicien?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35. Le demandeur boit-il suffisamment ?
1. OUI
2.NON
des dispositions doivent-elles être prises ?
1. OUI
2.NON
36. *Une surveillance particulière est-elle requise parce que le demandeur consomme
de l’alcool?
1 .OUI
2. NON passez à 37
Expliquez brièvement
37.*Une surveillance particulière est-elle requise parce que le demandeur
fume?
1 .OUI
2. NON passez à 38.
Expliquez brièvement
Sommeil
38. *Le demandeur dort-il bien?
1. OUI passez à 39
2. NON
Si non, pourquoi?
39. *Fait- il la sieste?
1. OUI
2.NON
RELATIONS SOCIALES ET FAMILIALES
40. *Le demandeur a-t-il gardé des contacts avec sa famille ou des amis?
1 .OUI
2.NON
Commentaires: ..................................................................... ....................................
ACTIVITES PERSONNELLES ET COMMUNAUTAIRES
41. *A quoi le demandeur occupe-t-il habituellement ses journées?
42. *Cela pose-t-il éventuellement des problèmes?
APTITUDES COGNITIVES
43. *Quelles sont les aptitudes cognitives du demandeur?
Aucun
Comment se manifeste-t-il et quels sont les éléments
problème
qui vous permettent de donner votre appréciation?
(paroles, faits...)
Orientation dans le
temps
Orientation dans l’espace
Orientation aux
personnes
Mémoire ancienne
Mémoire récente
Attention
Compréhension
Jugement
Capacité d’adaptation
ETAT AFFECTIF
44. *Pouvez-vous donner quelques indications sur ce que vous avez perçu de l’état
affectif du demandeur? (sentiments, humeur, émotions, volonté, motivation etc.)
Percevez- vous un problème à ce niveau?
1. OUI
2. NON
Description: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
COMPORTEMENT
45. *Pensez-vous que le demandeur a des problèmes de comportement?
1. OUI
2. NON
Donnez quelques indications sur ce qui vous permet de tirer votre conclusion.
5. PARTIE DESTINEE A L’EVALUATEUR
APTITUDES COGNITIVES
1. *Quelles sont les aptitudes cognitives du bénéficiaire?
Si vous constatez un problème, comment se manifeste-t-il et quels
sont les éléments qui vous permettent de donner votre appréciation?
(paroles, faits...)
1 - Orientation dans le
temps
(apprendre)
2 - Orientation dans
l’espace
(apprendre)
3 - Orientation aux
personnes
(apprendre)
4 - Mémoire ancienne
(apprendre)
5 - Mémoire récente
(apprendre)
6 - Attention
(éviter les dangers)
7 - Compréhension
(apprendre)
8 - Jugement
(éviter les dangers)
9 - Capacité d’adaptation
(apprendre)
Commentaires
2. *Pouvez-vous donner quelques indications sur ce que vous avez perçu de
l’état affectif du demandeur? (sentiments, humeur, émotions, volonté, motivation etc.)
(agir selon ses croyances et valeurs)
COMPORTEMENT
ETAT AFFECTIF
3. *Pensez-vous que le demandeur a des problèmes de comportement?
Donnez quelques indications sur ce qui vous permet de tirer votre
conclusion.
(éviter les dangers)
SYNTHESE DE L’EVALUATION
4.
Pouvez- vous reprendre ici les principaux problèmes que vous avez constatés
lors de l’évaluation ?
Domaine observé
Problèmes constatés
Capacité sensorielle
Capacité motrice
Espace de déplacement
Autonomie fonctionnelle
Elimination
Douleur
Médication
Habitudes de vie
Activités personnelles et
communautaires
Relations familiales et
sociales et notamment
avec l’aidant informel
Problèmes
psychologiques et
comportementaux
Problèmes cognitifs
5.
*Quelles sont vos recommandations à propos de cette situation?
6. *Contexte de l’évaluation (attitudes,
difficultés......).
7. L’évaluation a été réalisée
1- avec le demandeur seul.
2- avec le demandeur en présence d’une autre personne.
Qui?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3- avec le demandeur assisté d’une autre personne
Qui?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4- avec autre personne que le demandeur
Qui?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANNEXE II
RELEVE-TYPE DES AIDES ET SOINS REQUIS
Légende: TRS (temps requis par semaine), TRPS1 (TRS pondéré par le coefficient intensité), TRPSZ (TRSP1 pondéré par le coefficient qualification), QMR (qualification minimale requise).
ANNEXE II
RELEVE-TYPE DES AIDES ET SOINS REQUIS
transferts
psychiatrique
TRS (temps requis par semaine),
TRPS1 (TRS pondéré par le coefficient intensité),
TRPS2 (TRSP1 pondéré par le coefficient qualification), QMR (qualification
ANNEXE II
RELEVE-TYPE DES AIDES ET SOINS REQUIS
Remarques complémentaires, interne CE0
Informations à transmettre à ’établissement
Qualification minimale requise (QMR): 1 (sans qualification)(0.4), 2 (aide-socio-familiale, (1)), 3 (aide-soignant, (1)) 4 (infirmier, (1.1l)), 5 (infirmier psychiatrique, (1.2)), 6 (ergothérapeute, (1.-4)),
7 (kinésithérapeute. (1.4)), 8 (psychologue, (1.6)).
Les qualifications suivantes sont encore acceptées sans que la QMR/aide et soin ne puisse être changée: éducateur (1.1), infirmier en pédiatrie (1.2) infirmier gradué (1.4) éducateur gradue (1.4)
assistant social (1.4), rééducateur en psychomotricité (1.4) assistant d’hygiène social (1.6) pédagogue curatif licencié (1.6), pédagogue curatif (1.4).
Légende: TRS (temps requis par semaine), TRPS1 (TRS pondéré par le coefficient intensité), TRPS2 (TRPS1 pondéré par le coefficient qualification), QMR (qualification minimale requise).
0 Produits nécessaires aux aides et de soins
0 Appareil(s) suivant expertise du
et dossier no
0 Adaptation(s) du logement suivant expertise du
et dossier no
0 Réévaluation demandée par CE0 pour le mois de
0 Personne atteignant le seuil pour cause de dispositions particulières suivant avis médical du
pour un coût total de
I
Vu la demande introduite à la date du . . .
par . . .
Matricule. . .
L’équipe multidisciplinaire de la cellule d’évaluation et d’orientation en date du . . . composée
de
Nom du référent
membre
membre
membre
membre
a requis pour le bénéficiaire susvisé les prestations suivantes, dont la durée est exprimée en
minutes par semaine
Autres prestations
Le droit aux prestations en vertu du présent plan de prise en charge est ouvert à partir
du . . .
ANNEXE III PLAN DE PRISE EN CHARGE EN ETABLISSEMET D’AIDES ET DE SOINS
Vu la demande introduite à la date du . . .
par . . .
Matricule . . .
L’équipe multidisciplinaire de la cellule d’évaluation et d’orientation en date du . . . composée
de
Nom du référent
membre
membre
membre
membre
a requis pour le bénéficiaire susvisé les prestations suivantes, dont la durée est exprimée en
minutes par semaine
PRESTATIONS EN NATURE
Temps requis/pondéré
ACTES ESSENTIELS DE LA VIE
HYGIENE
xxx
NUTRITION
xxx
MOBILITE
xxx
TACHES DOMESTIQUES
x x x
SOUTIEN
x x x
v
TEMPS TOTAL REQUIS PONDERE
xxx
Autres prestations
Forfait pour produits nécessaires aux aides et soins (XXX francs /mois)
Appareils suivant expertise et dossier N
o . . . du
Code appareil
Libellé
Le droit aux prestations en vertu du présent plan de prise en charge est ouvert à partir
du . . .
ANNEXE IV
QUESTIONNAIRE DE REEVALUATION
R é é v a l u a t i o n r é a l i s é e l e
R é é v a l u a t i o n r é a l i s é e l e
Date de l’évaluation précédente
Date de la demande de réévaluation
R é v i s i o n d e s p r e s t a t i o n s d e m a n d é e p a r
R é v i s i o n d e s p r e s t a t i o n s d e m a n d é e p a r
le requérant
la famille
le réseau
l’établissement d’aides et de soins
l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance
la cellule d’évaluation et d’orientation
T y p e d e d e m a n d e
T y p e d e d e m a n d e
révision des aides et soins requis
appareil(s)
adaptation(s) du logement
adaptation ponctuelle du plan de prise en charge
modification fondamentale dans le partage des aides et soins
autre
M o t i f d e l a d e m a n d e
M o t i f d e l a d e m a n d e
modification
modification
modification
domicile
autre
de l’état du demandeur dans le sens d’une amélioration
de l’état du demandeur dans le sens d’une détérioration
de la situation de la personne qui assure des aides et soins à
Expliquer le motif de la demande ou les raisons pour lesquelles une réévaluation est
Expliquer le motif de la demande ou les raisons pour lesquelles une réévaluation est
souhaitée
souhaitée
Portrait global du demandeur
Comment la situation a-t-elle évolué depuis la dernière évaluation au regard des différents
aspects évoqués ci-dessous?
Capacité sensorielle
Cochez les
Amélioration
Détérioration Stabilité
domaines à
réévaluer (1)
Capacité motrice - Espace de
déplacement
Elimination
Douleur
Soins thérapeutiques et préventifs
Médication
Utilisation de services
professionnels
Habitudes de vie
Relations sociales et familiales
Activités personnelles et
communautaires
Demandes du bénéficiaire
Autonomie fonctionnelle
Aptitudes cognitives - Etat affectif
- Comportement
Pour les domaines où une réévaluation s’impose, I’évaluateur se reportera aux
rubriques concernées dans le questionnaire d’évaluation de la dépendance.
Pour l’évaluation médicale, le médecin utilisera le même questionnaire que pour la
demande initiale.
Règlement grand-ducal du 18 décembre 1998 déterminant les valeurs monétaires pour les établisse-
ments et les prestataires d’aides et de soins dans le cadre de l’assurance dépendance.
Nous JEAN, par la grâce de Dieu, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau;
Vu l'article 395 alinéa 3 du Code des assurances sociales;
Vu les avis de la Chambre de Travail, de la Chambre des Employés privés, de la Chambre des Fonctionnaires et
Employés publics, de la Chambre de Commerce et de la Chambre des Métiers; la Chambre d'Agriculture demandée
en son avis;
Vu l'article 2 (1) de la loi du 12 juillet 1996 portant réforme du Conseil d'Etat et considérant qu'il y a urgence;
Sur le rapport de Notre Ministre de la Sécurité sociale et de Notre Ministre du Budget et après délibération du
Gouvernement en Conseil;
Arrêtons
Les valeurs monétaires prévues à l'article 395 du Code des assurances sociales sont fixées pour l'exercice
1999 à 1420 francs par heure pour les établissements au sens de l'article 389 du Code des assurances sociales et à
1500 francs par heure pour les prestataires d'aides et de soins au sens de l'article 390 du même code.
Les appareils pris en charge par l’assurance dépendance sont inscrits sur une liste formant annexe du pré-
sent règlement et classés en classes, sous-classes et divisions d’après la ”Norme internationale ISO 9999".
Notre Ministre de la Sécurité sociale et Notre Ministre du Budget sont chargés, chacun en ce qui le
concerne, de l'exécution du présent règlement qui sera publié au Mémorial et qui entrera en vigueur le 1er janvier 1999.
La Ministre de la Sécurité sociale,
Mady Delvaux-Stehres
Le Ministre du Budget,
Luc Frieden
Règlement grand-ducal du 23 décembre 1998 déterminant 1) les appareils pris en charge par l’assu-
rance dépendance 2) les conditions et modalités de prise en charge des produits dans les établis-
sements d’aides et de soins.
Nous Jean, par la grâce de Dieu, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau;
Vu les articles 359 alinéa 3 et 396 du Code des assurances sociales;
Vu la proposition de la commission consultative prévue à l’article 387 du Code des assurances sociales;
Les Chambre de Commerce, Chambre des Métiers, Chambre de Travail, Chambre des Employés privés, Chambre
des Fonctionnaires et Employés publics et Chambre d’Agriculture demandées en leurs avis;
Vu l’article 2 (1) de la loi du 12 juillet 1996 portant réforme du Conseil d’Etat et considérant qu’il y a urgence;
Sur le rapport de Notre Ministre de la Sécurité sociale et Notre Ministre du Budget et après délibération du
Gouvernement en Conseil;
Arrêtons
Les appareils inscrits sous la rubrique ”Acquisition Domicile” sont pris en charge dans le domaine du main-
tien à domicile sous forme d’un paiement intégral du prix d’acquisition déterminé dans le contrat de prestations de ser-
vices prévu à l’article 394 du Code des assurances sociales.
Les appareils inscrits sous la rubrique ”Location Domicile” sont pris en charge dans le domaine du maintien
à domicile sous forme d’un paiement intégral du prix de location déterminé dans le contrat de prestations de services
prévu à l’article 394 du Code des assurances sociales.
Les appareils inscrits sous la rubrique ”Acquisition Domicile” et ”Location Domicile” peuvent être pris en
charge ou bien sous forme d’un paiement intégral du prix d’acquisition ou bien sous forme d’un paiement intégral du
prix de location.
Les appareils inscrits sous la rubrique ”Acquisition Etablissement” sont pris en charge dans un établissement
d’aides et de soins sous forme d’un paiement intégral du prix d’acquisition déterminé dans le contrat de prestations de
services prévu à l’article 394 du Code des assurances sociales.
Les appareils inscrits sous la rubrique ”Location Etablissement” sont pris en charge dans un établissement
d’aides et de soins sous forme d’un paiement intégral du prix de location déterminé dans le contrat de prestations de
services prévu à l’article 394 du Code des assurances sociales.
Palais de Luxembourg, le 18 décembre 1998.
Pour le Grand-Duc
Son Lieutenant-Représentant
Henri
Grand-Duc héritier
Les appareils inscrits sous la rubrique ”Acquisition Etablissement ” et ”Location Etablissement” peuvent être
pris en charge ou bien sous forme d’un paiement intégral du prix d’acquisition ou bien sous forme d’un paiement inté-
gral du prix de location.
La liste peut être complétée par un poste fixe (89) dans des situations exceptionnelles dues au progrès tech-
nique. Ce poste fixe est ajouté sur décision de la cellule d’évaluation et d’orientation au code ISO de la sous-classe.
Les produits nécessaires aux aides et soins dans un établissement d’aides et de soins sont pris en charge par
l’assurance dépendance selon les modalités fixées à l’article 356 alinéa 1 du Code des assurances sociales et selon le
montant forfaitaire fixé à l’article 356 alinéa 2 du Code des assurances sociales. Ce montant est accordé sous forme
de prise en charge directe par l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance, l’établissement d’aides et de
soins n’ayant d’action contre la personne dépendante que pour la partie dépassant la prise en charge de l’assurance
dépendance.
Si les fournisseurs spécialisés et l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance n’ont pas
encore conclu un contrat de prestations de services prévu à l’article 394 du Code des assurances sociales, l’assurance
dépendance peut jusqu’au 31 décembre 1999 prendre en charge les appareils dans le cadre d’un contrat de gré à gré
conclu avec un fournisseur spécialisé après élaboration par le fournisseur d’un devis approuvé par la cellule d‘évalua-
tion et d’orientation.
Notre Ministre de la Sécurité sociale et Notre Ministre du Budget sont chargés, chacun en ce qui le
concerne, de l’exécution du présent règlement qui est publié au Mémorial et entre en vigueur avec effet au 1er janvier
1999.
La Ministre de la Sécurité sociale,
Château de Fischbach, le 23 décembre 1998.
Mady Delvaux-Stehres
Pour le Grand-Duc
Le Ministre du Budget,
Son Lieutenant-Représentant
Luc Frieden
Henri
Grand-Duc héritier