LU
N° du dossier: .......................................
Texte législatif (1 Articles)
N° du dossier: .......................................
1 – Données personnelles de la personne dont la réadmission a été demandée
Nom
Prénoms
Date de naissance
Lieu de naissance
Nationalité
La réponse s’applique également aux membres suivantes de la famille, mentionnés ci-dessous, tels
que mentionnés dans la demande de réadmission
2 – Décision concernant la demande du ...................................... (Date)
Accord
Refus
Motivation du refus en cas de réponse négative
3 – Particularités
1. Date, heure, lieu et mode du transfert
2. Etat de santé
3. Autres spécificités (par exemple: escorte)
Nom du fonctionnaire
Sceau et signature
*
ANNEXE 5
PROTOCOLE
entre
les gouvernements des Etats du Benelux
(le Royaume de Belgique, le Grand-Duché de Luxembourg,
le Royaume des Pays-Bas)
et
le gouvernement de la République de Moldova
portant sur l’application de l’accord entre la
Communauté européenne et la République de Moldova concernant
la réadmission des personnes en séjour irrégulier
REPONSE A LA DEMANDE DE TRANSIT
Date de la demande: ............................................................... N° du dossier: .......................................
1 – Données personnelles de la personne dont le transit a été demandé
Nom
Prénoms
Nom de jeune fille ............................................
Autres noms
(alias, …)
Sexe
Date de naissance
Lieu de naissance
Nationalité
Nature et n°
du document de
voyage
La réponse s’applique également aux membres suivantes de la famille, mentionnés ci-dessous, tels
que mentionnés dans la demande de réadmission
2 – Décision
Accord
Refus
Motivation du refus en cas de réponse négative
3 – Particularités
1. Date, heure, lieu et mode du transfert
2. Etat de santé
3. Autres spécificités (par exemple: escorte)
Nom du fonctionnaire
Sceau et signature
Editeur
Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg
Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck