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conv_2024_10_21_a612 LU

Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir

257 Articles / Dispositions · Luxembourg
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Table des dispositions (257)

Art. 0 (préambule) Art. 1 Art. 1 Art. 2 Art. 2 Art. 3 Art. 3 Art. 4 Art. 4 Art. 5 Art. 5 Art. 6 Art. 6 Art. 7 Art. 7 Art. 8 Art. 8 Art. 9 Art. 9 Art. 10 Art. 10 Art. 11 Art. 11 Art. 12 Art. 12 Art. 13 Art. 13 Art. 14 Art. 14 Art. 15 Art. 15 Art. 16 Art. 16 Art. 17 Art. 17 Art. 18 Art. 18 Art. 19 Art. 19 Art. 20 Art. 20 Art. 21 Art. 21 Art. 22 Art. 22 Art. 23 Art. 23 Art. 24 Art. 24 Art. 25 Art. 25 Art. 26 Art. 26 Art. 27 Art. 27 Art. 28 Art. 28 Art. 29 Art. 29 Art. 30 Art. 30 Art. 31 Art. 31 Art. 32 Art. 32 Art. 33 Art. 33 Art. 34 Art. 34 Art. 35 Art. 35 Art. 36 Art. 36 Art. 37 Art. 37 Art. 38 Art. 38 Art. 39 Art. 39 Art. 40 Art. 40 Art. 41 Art. 41 Art. 42 Art. 42 Art. 42 Art. 43 Art. 43 Art. 44 Art. 44 Art. 45 Art. 45 Art. 46 Art. 46 Art. 47 Art. 47 Art. 48 Art. 48 Art. 49 Art. 49 Art. 50 Art. 50 Art. 51 Art. 51 Art. 52 Art. 52 Art. 53 Art. 53 Art. 54 Art. 54 Art. 55 Art. 55 Art. 56 Art. 56 Art. 57 Art. 57 Art. 58 Art. 58 Art. 59 Art. 59 Art. 60 Art. 60 Art. 61 Art. 61 Art. 62 Art. 62 Art. 63 Art. 63 Art. 64 Art. 64 Art. 65 Art. 65 Art. 66 Art. 66 Art. 67 Art. 67 Art. 68 Art. 68 Art. 69 Art. 69 Art. 70 Art. 70 Art. 71 Art. 71 Art. 72 Art. 72 Art. 73 Art. 73 Art. 74 Art. 74 Art. 75 Art. 75 Art. 76 Art. 76 Art. 77 Art. 77 Art. 78 Art. 79 Art. 80 Art. 81 Art. 82 Art. 83 Art. 84 Art. 85 Art. 86 Art. 87 Art. 88 Art. 89 Art. 90 Art. 91 Art. 92 Art. 93 Art. 94 Art. 95 Art. 96 Art. 97 Art. 98 Art. 99 Art. 100 Art. 101 Art. 102 Art. 103 Art. 104 Art. 105 Art. 106 Art. 107 Art. 108 Art. 109 Art. 110 Art. 111 Art. 112 Art. 113 Art. 114 Art. 115 Art. 116 Art. 117 Art. 118 Art. 119 Art. 120 Art. 121 Art. 122 Art. 123 Art. 124 Art. 125 Art. 126 Art. 127 Art. 128 Art. 129 Art. 130 Art. 131 Art. 132 Art. 133 Art. 134 Art. 135 Art. 136 Art. 137 Art. 138 Art. 139 Art. 140 Art. 141 Art. 142 Art. 143 Art. 144 Art. 145 Art. 146 Art. 147 Art. 148 Art. 149 Art. 150 Art. 151 Art. 152 Art. 153 Art. 154 Art. 155 Art. 156 Art. 157 Art. 158 Art. 159 Art. 160 Art. 161 Art. 162 Art. 163 Art. 164 Art. 165 Art. 166 Art. 167 Art. 168 Art. 169 Art. 170 Art. 171 Art. 172 Art. 173 Art. 174 Art. 175 Art. 176 Art. 422 Art. 422

Texte législatif (257 Articles)

Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir
Art. 0 (préambule) — Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir Ouvrir la source officielle

DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG



N° 612 du 30 décembre 2024

Avenant à la convention du 13 décembre 1993 telle que modifiée, conclue entre l’Association des

médecins et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg et la Caisse nationale de santé en

exécution de l’article 61 et suivants du Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-

dentistes, (ci-après la « Convention »).

Vu les articles 61 à 64 du Code de la sécurité sociale,

Vu la convention du 13 décembre 1993, conclue entre l’Association des médecins et médecins-dentistes du

Grand-Duché de Luxembourg et la Caisse nationale de santé en exécution de l’article 61 et suivants du

Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite,

les parties soussignées, à savoir

l’Association des médecins et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg, possédant les qualités

requises au titre de l’article 62, alinéa 1er du Code de la sécurité sociale, représentée par son président, le

docteur Alain Schmit, et son vice-président, le docteur Carlo Ahlborn,

d’une part,

et la Caisse nationale de santé, prévue à l’article 44 du Code de la sécurité sociale, représentée par le

président de son conseil d’administration, Monsieur Christian Oberlé,

d’autre part,

ont convenu l’avenant à la convention mentionnée ci-dessus comme suit

Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir
Art. 1 — Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir Ouvrir la source officielle

Dans l’ensemble du texte de la Convention

1° Toute référence au Contrôle médical de la sécurité sociale est remplacée par les termes « Contrôle

médical de la sécurité sociale ».

2° L’abréviation « CNS » est remplacée par les termes « Caisse nationale de santé ».

3° Toute référence à « l’union des caisses de maladie » est remplacée par les termes « la Caisse nationale

de santé », à l’exception de la référence reprise à l’article 67, alinéa 1er, deuxième phrase.

Titre I : Champ d’application matériel et définitions
Art. 1 — Titre I : Champ d’application matériel et définitions Ouvrir la source officielle

Les formules standardisées visées par le présent cahier des charges sont celles qui

s’appliquent dans les relations entre les personnes protégées, le corps médical, le Contrôle médical de

la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé ainsi que les caisses de maladie et l'Association

d'assurance accident.

Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir
Art. 2 — Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir Ouvrir la source officielle

L’article 1er est modifié comme suit

1° À l’alinéa 1er, les termes « code des assurances sociales » sont remplacés par les termes « Code de la

sécurité sociale ».

2° À l’alinéa 2, les termes « Centre Hospitalier de Luxembourg » sont remplacés par les termes « Centre

hospitalier de Luxembourg » et la référence au « règlement grand-ducal du 8 juillet 1976 concernant

l’organisation médicale, pharmaceutique et paramédicale du Centre Hospitalier de Luxembourg » est

remplacée par la référence au « règlement grand-ducal modifié du 8 juillet 1976 concernant l’organisation

médicale, pharmaceutique et paramédicale du Centre hospitalier de Luxembourg ».

3° À l’alinéa 3, le terme « Mémorial » est remplacé par les termes « Journal officiel du Grand-Duché de

Luxembourg » et les termes « ministre ayant dans ses attributions la santé » sont remplacés par les

termes « ministère ayant la Santé dans ses attributions ».

Titre I : Champ d’application matériel et définitions s’appliquent dans les relations entre les personnes protégées, le corps médical, le Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé ainsi que les caisses de maladie et l'Association d'assurance accident.
Art. 2 — Titre I : Champ d’application matériel et définitions s’appliquent dans les relations entre les personnes protégées, le corps médical, le Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé ainsi que les caisses de maladie et l'Association d'assurance accident. Ouvrir la source officielle

Aux fins du présent cahier des charges, on entend par

1) « prestataire », tout médecin ou médecin-dentiste ;

2) « médecin » toute personne physique autorisée à exercer la médecine dentaire conformément

à l’article 12 de la loi modifiée du 29 avril 1983 concernant l’exercice des professions de

médecin, de médecin-dentiste et de médecin-vétérinaire ;

3) « médecin-dentiste », toute personne physique autorisée à exercer la médecine dentaire

conformément à l’article 12 de la loi modifiée du 29 avril 1983 concernant l’exercice des

professions de médecin, de médecin-dentiste et de médecin-vétérinaire ;

4) « code prestataire facturier », le code prestataire de celui qui émet le mémoire d’honoraires,

c’est-à-dire qu’il s’agit soit d’un code prestataire, soit d’un code prestataire commun ;

5) « matricule », le numéro d’identification visé à l’article 1er de la loi modifiée du 19 juin 2013

relative à l'identification des personnes physiques, conformément aux articles 2, paragraphe 4,

alinéa 2, et 46 de cette loi ;

6) « Agence », l’Agence nationale des informations partagées dans le domaine de la santé,

conformément à l’article 60ter du Code de la sécurité sociale ;

7) « nomenclature », en fonction du prestataire, le règlement grand-ducal modifié du 21 décembre

1998 arrêtant la nomenclature des actes et services des médecins pris en charge par

l'assurance maladie, ou le règlement grand-ducal modifié du 21 décembre 1998 arrêtant la

nomenclature des actes et services des médecins-dentistes pris en charge par l'assurance

maladie ;

8) « CNS », la Caisse nationale de santé au sens de l’article 44 du Code de la sécurité sociale ;

9) « convention », convention du 13 décembre 1993, conclue entre l’Association des médecins et

médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg et la Caisse nationale de santé en

exécution de l'article 61 et suivants du Code de la sécurité sociale, concernant les médecins,

telle qu’elle a été modifiée dans la suite, ou la convention du 13 décembre 1993, conclue entre

l’Association des médecins et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg et la Caisse

nationale de santé en exécution de l'article 61 et suivants du Code de la sécurité sociale,

concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite.

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

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Titre II : Commission paritaire permanente

Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir
Art. 3 — Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir Ouvrir la source officielle

L’article 2 est modifié comme suit

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

1° Les termes « code des assurances sociales » sont remplacés à deux reprises par les termes « Code de

la sécurité sociale ».

2° À la première phrase, la référence à « l’article 51 » est remplacée par la référence à « l’article 44 ».

Titre II : Commission paritaire permanente
Art. 3 — Titre II : Commission paritaire permanente Ouvrir la source officielle

Les missions de la commission paritaire permanente prévue à l'article 19 de la convention

sont essentiellement techniques.

La commission paritaire permanente est composée de deux membres effectifs et suppléants de

chacune des parties. Les membres sont désignés pour une période indéterminée et peuvent à tout

moment être remplacés. Le nouveau membre entre en fonctions le premier jour du mois qui suit celui

pendant lequel l’autre partie en a été informée, à moins qu’une date ultérieure n’ait été communiquée.

La commission paritaire permanente se réunit sur convocation d’une des parties, moyennant un préavis

d’un mois. La convocation tient compte d’un ordre du jour et mentionne le lieu, le jour et l’heure de la

réunion. Sur proposition des membres effectifs de la commission paritaire permanente, des tiers

peuvent assister aux réunions.

Le secrétariat de la commission qui assume la charge des écritures et des convocations, est assuré par

la CNS.

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Titre III : Généralités concernant les formules standardisées

Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir
Art. 4 — Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir Ouvrir la source officielle

L’article 3 est modifié comme suit

1° L’alinéa 2 est supprimé.

2° Les actuels alinéas 3 et 4 deviennent les nouveaux alinéas 2 et 3.

3° L’actuel alinéa 3, devenu le nouvel alinéa 2, est modifié comme suit

a) À la première phrase, les termes « de médecins » sont insérés entre les termes « association » et

« n’est ».

b) À la deuxième phrase, les termes « code médical individuel » sont remplacés par les termes « code

prestataire » et les termes « code médical de l’association » sont remplacés par les termes « code

prestataire commun de l’association ».

Titre III : Généralités concernant les formules standardisées
Art. 4 — Titre III : Généralités concernant les formules standardisées Ouvrir la source officielle

Les formules standardisées doivent respecter les critères suivants

1) Certaines zones sont réglementées et les inscriptions y prévues doivent figurer rigoureusement

à l'emplacement spécifique leur réservé conformément au modèle standard ;

2) La marge minimale (haut, bas, droite et gauche) est de 1cm ;

3) La formule standardisée est produite en noir uniquement (à l’exception des logos dans la zone

libre qui peuvent présenter des nuances de gris ou de la couleur) ;

4) Les zones grisées/hachurées ne doivent pas être utilisées en fond des zones de texte ;

5) Les caractères des zones d’information doivent être détachés : on ne doit pas écrire C8, mais

C8. La valeur recommandée correspond à l’espacement normal ou expanded de Word.

L’espacement « Condensed », même de 1 point est à éviter ;

6) La fonte classique suivante est autorisée : Arial.

Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir
Art. 5 — Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir Ouvrir la source officielle

L’article 4 est modifié comme suit

1° À l’alinéa 1er, première phrase, les termes « code médecin individuel » sont remplacés par les termes «

code prestataire ».

2° À l’alinéa 2, les termes « code médecin collectif » sont remplacés par les termes « code prestataire

commun ».

Titre III : Généralités concernant les formules standardisées Les formules standardisées doivent respecter les critères suivants
Art. 5 — Titre III : Généralités concernant les formules standardisées Les formules standardisées doivent respecter les critères suivants Ouvrir la source officielle

Les versions papier des formules standardisées doivent également respecter les critères

suivants

1) Le contraste doit être garanti par un encrage suffisant ;

2) La formule standardisée comporte une qualité papier minimale de 80 gr/m2 ;

3) La formule standardisée est uniquement en format A4 ;

4) Une version manuscrite n'est opposable qu'en cas de dispense telle que prévue à l’article 18,

alinéa 14 de la convention ou qu'en cas de force majeure ou lors d’un déplacement tels que

prévus à l’article 18, alinéa 13 de la convention ;

5) Afin de ne pas rendre l'ensemble des données inscrites sur la formule standardisée en version

papier illisible pour une saisie optique informatisée, le prestataire veillera à ne pas inscrire les

signature, cachet, date, etc., en surcharge des autres rubriques.

Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir
Art. 6 — Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir Ouvrir la source officielle

À l’article 5, alinéa 1er, les termes « code des assurances sociales » sont remplacés par les termes « Code

de la sécurité sociale ».

Titre III : Généralités concernant les formules standardisées Les formules standardisées doivent respecter les critères suivants
Art. 6 — Titre III : Généralités concernant les formules standardisées Les formules standardisées doivent respecter les critères suivants Ouvrir la source officielle

L’émission des versions papier des formules standardisées par le prestataire ou son

délégué autorisé est faite à titre gracieux.

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Titre IV : Mise en œuvre de la transmission numérique des formules standardisées

Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir
Art. 7 — Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir Ouvrir la source officielle

L’article 6 est modifié comme suit

1° À l’alinéa 1er, les termes « , des psychothérapeutes » sont insérés entre les termes « médecins » et « ou

des professions de santé ».

2° À l’alinéa 2, les termes « code des assurances sociales » sont remplacés par les termes « Code de la

sécurité sociale ».

Titre IV : Mise en œuvre de la transmission numérique des formules standardisées
Art. 7 — Titre IV : Mise en œuvre de la transmission numérique des formules standardisées Ouvrir la source officielle

Pour réaliser la transmission par voie numérique de données structurées et normalisées de

formules standardisées au système d’information de la sécurité sociale, le prestataire doit remplir les

conditions cumulatives suivantes

suivre la procédure pour réaliser le transfert par voie numérique de données structurées et

normalisées au système d’information de la sécurité sociale, telle que publiée sur le site internet

de la CNS ,

émettre des formules standardisées sous forme de données structurées et normalisées dont le

contenu à transmettre au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison

informatique mise à disposition par la CNS par type de formule standardisée, est conforme aux

dispositions du Titre VII,

joindre à chaque transmission d’une formule standardisée par voie numérique de données

structurées et normalisées au système d’information de la sécurité sociale une version PDF/A

1b de la formule standardisée concernée, et

cette transmission doit être conforme aux documents de référence élaborés par la CNS

conformément à l’article 9.

Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir
Art. 8 — Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir Ouvrir la source officielle

L’article 7, alinéa 2 est modifié comme suit

1° Au premier tiret, la référence à la « loi du 27 février 1986 concernant l’aide médicale urgente » est

remplacée par la référence à la « loi modifiée du 8 mars 2018 relative aux établissements hospitaliers et

à la planification hospitalière ».

2° Au deuxième tiret, la référence au « règlement grand-ducal du 17 septembre 1975 portant institution

d’un comité permanent des secours d’urgence » est remplacée par la référence au « règlement ministériel

du 17 septembre 1975 portant institution d’un comité permanent des secours d’urgence ».

3° Au quatrième tiret, la référence au « règlement grand-ducal du 29 août 1979 établissant les normes

auxquelles doivent répondre les établissements hospitaliers qui participent au service d’urgence » est

remplacée par la référence au « règlement grand-ducal modifié du 25 janvier 2019 déterminant les

exigences et les normes auxquelles doivent répondre les services hospitaliers d’urgence des hôpitaux et

le service hospitalier national d’urgence pédiatrique ».

Titre IV : Mise en œuvre de la transmission numérique des formules standardisées Pour réaliser la transmission par voie numérique de données structurées et normalisées de formules standardisées au système d’information de la sécurité sociale, le prestataire doit remplir les conditions cumulatives su
Art. 8 — Titre IV : Mise en œuvre de la transmission numérique des formules standardisées Pour réaliser la transmission par voie numérique de données structurées et normalisées de formules standardisées au système d’information de la sécurité sociale, le prestataire doit remplir les conditions cumulatives su Ouvrir la source officielle

Une version numérique du PDF transmis par le prestataire conformément à l’alinéa

précédent est mise à disposition par la CNS à la personne protégée.

Documents de référence

Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir
Art. 9 — Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir Ouvrir la source officielle

L’article 9 est modifié comme suit

1° À l’alinéa 1er, le terme « La » est remplacé par les termes « Sauf en cas de confirmation de l’état de

l’affiliation par la liaison informatique prévue à l’article 9bis, la ».

2° L’alinéa 8 prend la teneur suivante

« Lorsqu’aucune identification de la personne protégée n’a pu être faite, le médecin-dentiste barre

ostensiblement l’endroit prévu pour l’inscription du numéro d’identification sur les formules standardisées

papier émises en faveur du patient. Lorsqu’il s’agit d’une formule standardisée numérique transmise au

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système d’information de la sécurité sociale, l’espace prévu pour le numéro d’identification n’est pas

rempli et est remplacé par l’introduction de la date de naissance du patient d’après les modalités

convenues au cahier des charges visé à l’article 18, et le médecin-dentiste remet une version papier de

cette formule standardisée au patient et l’informe qu’un envoi postal à la caisse compétente est nécessaire

s’il souhaite faire valoir ses droits de prise en charge. À défaut d’indication du numéro d’identification, les

formules standardisées de mémoires d’honoraires ne peuvent être émises que dans le cadre du système

de prise en charge de remboursement. ».

Titre IV : Mise en œuvre de la transmission numérique des formules standardisées Pour réaliser la transmission par voie numérique de données structurées et normalisées de formules standardisées au système d’information de la sécurité sociale, le prestataire doit remplir les conditions cumulatives su
Art. 9 — Titre IV : Mise en œuvre de la transmission numérique des formules standardisées Pour réaliser la transmission par voie numérique de données structurées et normalisées de formules standardisées au système d’information de la sécurité sociale, le prestataire doit remplir les conditions cumulatives su Ouvrir la source officielle

Sur base de l'article 18, alinéas 11 à 14 de la convention, la CNS élabore des documents

de référence requis pour la transmission numérique de formules standardisées sous forme de données

structurée et normalisées ou en format PDF, et les met à disposition des prestataires.

Ces documents de référence définissent les standards techniques applicables, ainsi que les modèles

des échanges à respecter dans le cadre de la transmission de formules standardisées sous forme de

données

structurées

et

normalisées

au

système

d’information

de

la

sécurité

sociale.

En cas de mise à jour des documents de référence, la CNS s’engage à en informer les prestataires,

ceux-ci disposent alors d’un délai de trois mois pour s’y conformer après réception de l’information

transmise par la CNS.

Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir
Art. 10 — Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a été modifiée dans la suite, les parties soussignées, à savoir Ouvrir la source officielle

À la suite de l’article 9, il est inséré un nouvel article 9bis qui prend la teneur suivante

« Pour la mise en compte de prestations par le médecin-dentiste à l’égard du patient, la Caisse nationale de

santé met à disposition et maintient une liaison informatique pour permettre au médecin-dentiste de pouvoir

accéder à l’interface d’échange du système d’information de la sécurité sociale, mise à disposition par la

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder

à la vérification

de l’état de l’affiliation, à la date de la prestation, de la personne protégée ayant bénéficié de la prestation,

sur base de son numéro d’identification ;

de la validité du numéro de l’accident, à la date de la prestation, constitué par le numéro de référence du

dossier de l’accident du travail ou de trajet ou de la maladie professionnelle déclarés.

Pour ce faire, le médecin-dentiste qui souhaite utiliser l’accès à cette interface d’échange signe un contrat y

relatif avec comme cosignataires le Centre commun de la sécurité sociale d’une part et la Caisse nationale

de santé d’autre part. ».

Titre IV : Mise en œuvre de la transmission numérique des formules standardisées Pour réaliser la transmission par voie numérique de données structurées et normalisées de formules standardisées au système d’information de la sécurité sociale, le prestataire doit remplir les conditions cumulatives su
Art. 10 — Titre IV : Mise en œuvre de la transmission numérique des formules standardisées Pour réaliser la transmission par voie numérique de données structurées et normalisées de formules standardisées au système d’information de la sécurité sociale, le prestataire doit remplir les conditions cumulatives su Ouvrir la source officielle

Par dérogation à l’article précédent et en l'absence des documents de référence définissant

la transmission d’une formule standardisée sous forme de données structurées et normalisées au

système d’information de la sécurité sociale, la transmission d’une formule standardisée sous forme de

données structurées et normalisées au système d’information de la sécurité sociale est remplacée par

la transmission d'une version de cette formule standardisée au système d’information de la sécurité

sociale en format PDF/A 1b, conformément à la norme ISO 19005-1 et avec un taux de compression

des images dans le PDF de 50% à 60%.

En l'absence des documents de référence définissant la transmission d’une formule standardisée sous

forme de données structurées et normalisées au système d’information de la sécurité sociale et en

l'absence des documents de référence définissant la transmission d’une version de cette formule

standardisée en format PDF au système d’information de la sécurité sociale, la transmission d’une

formule standardisée sous forme de données structurées et normalisées au système d’information de

la sécurité sociale est remplacée par l'émission par le prestataire de cette formule standardisée en

format papier.

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Titre V : Spécifications du code-barres

Généralités concernant le code-barres

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 11 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

L’article 10 est modifié comme suit

1° À l’alinéa 1er, la référence à « l’article 51 du code des assurances sociales » est remplacée par la

référence à « l’article 44 du Code de la sécurité sociale ».

2° À l’alinéa 2, les termes « numéro de sécurité sociale » sont remplacés par les termes « numéro

d’identification ».

Titre V : Spécifications du code-barres Généralités concernant le code-barres
Art. 11 — Titre V : Spécifications du code-barres Généralités concernant le code-barres Ouvrir la source officielle

Le codes-barres visé à l’article 18, alinéa 10 de la convention prend la forme d’un

code datamatrix dont le niveau de redondance est d’au moins 7 pour cent (niveau L) et pour lequel le

séparateur à utiliser entre chaque champ est un « # ».

Le code-barres sur les mémoires d’honoraires

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 12 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

À l’article 14, les termes « code des assurances sociales » sont remplacés par les termes « Code de la

sécurité sociale ».

code datamatrix dont le niveau de redondance est d’au moins 7 pour cent (niveau L) et pour lequel le séparateur à utiliser entre chaque champ est un « # ».
Art. 12 — code datamatrix dont le niveau de redondance est d’au moins 7 pour cent (niveau L) et pour lequel le séparateur à utiliser entre chaque champ est un « # ». Ouvrir la source officielle

Pour les mémoires d’honoraires, hors tiers payant social, le code datamatrix commence par

le préfixe du champ « Type CNS de la formule standardisée » et doit contenir les données suivantes

Champ Description

Préfixe (#) Contenu

Type CNS de la formule

standardisée

Voir liste*

Identifiant Agence de la formule

standardisée

AGI

UUID de la formule standardisée utilisé par

l'Agence

Identifiant CNS de la formule

standardisée

U

UUID de la formule standardisée utilisé par

la CNS

Matricule du patient

M

Matricule sur 13 positions

Code prestataire

P

Code sur 8 positions

Date

D

Date de la formule standardisée

YYYYMMDD

Acquitté (booléen)

Q

1 si mémoire d’honoraires acquitté, 0 si non

Nombre de pages

NP

Nombre total de pages de la formule

standardisée

Nombre d'annexes

AN

Nombre de documents distincts annexés au

document principal

Nombre de pages annexées

pour l'ensemble des annexes

AP

Nombre total de pages composant les

annexes du document principal

Identifiant de l’environnement

technique

V

Identifiant de l’environnement technique

dans lequel a été déposée la formule

standardisée

*Types

Libellé type mémoires d’honoraires

DMMHRB01

Remboursement

DMMHT6001

Tiers payant (Convention, art. 60, à l'exception du point i),

sous 1) à l'alinéa 1er)

DMMHT6701 Tiers payant action directe (Convention, art. 67)

DMMHTFA01 Tiers payant forfaits pour frais d’utilisation d’appareil

(Convention, art. 60, alinéa 1er, sous 1), point i))

DMMHPID01 Paiement immédiat direct

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Le code-barres sur les relevés tiers payant

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 13 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

À l’article 15, le terme « médecins » est remplacé par le terme « médecins-dentistes ».

code datamatrix dont le niveau de redondance est d’au moins 7 pour cent (niveau L) et pour lequel le séparateur à utiliser entre chaque champ est un « # ».
Art. 13 — code datamatrix dont le niveau de redondance est d’au moins 7 pour cent (niveau L) et pour lequel le séparateur à utiliser entre chaque champ est un « # ». Ouvrir la source officielle

Pour les relevés tiers payant, le code datamatrix commence par le préfixe du champ « Type

CNS de la formule standardisée » et doit contenir les données suivantes

Champ Description

Préfixe (#) Contenu

Type CNS de la formule

standardisée

Voir liste*

Identifiant Agence de la formule

standardisée

AGI

UUID de la formule standardisée utilisé par

l'Agence

Identifiant CNS de la formule

standardisée

U

UUID de la formule standardisée utilisé par

la CNS

Code prestataire

P

Matricule sur 13 positions

Date

D

Code sur 8 positions

Nombre de pages

NP

Nombre de pages du document principal

Nombre d'annexes

AN

Nombre de documents distincts annexés au

document principal

Nombre de pages annexées

pour l'ensemble des annexes

AP

Nombre total de pages composant les

annexes du document principal

Identifiant de l’environnement

technique

V

Identifiant de l’environnement technique

dans lequel a été déposée la formule

standardisée

*Types

Libellé type Relevé tiers payant

DMRTP01 Relevé tiers payant (Convention, art. 60, à l’exception du point i))

DMRAD01 Relevé tiers payant action directe (Convention, art. 67)

DMRFA01 Relevé tiers payant forfaits pour frais d’utilisation d’appareil (Convention, art. 60, point i))

Le code-barres sur les ordonnances médicales

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 14 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

L’article 16 est modifié comme suit

1° Le terme « prévue » est remplacé par le terme « prévues ».

2° Les termes « code des assurances sociales » sont remplacés par les termes « Code de la sécurité

sociale ».

code datamatrix dont le niveau de redondance est d’au moins 7 pour cent (niveau L) et pour lequel le séparateur à utiliser entre chaque champ est un « # ».
Art. 14 — code datamatrix dont le niveau de redondance est d’au moins 7 pour cent (niveau L) et pour lequel le séparateur à utiliser entre chaque champ est un « # ». Ouvrir la source officielle

Pour les ordonnances médicales, le code datamatrix commence par le préfixe du champ «

Type CNS de la formule standardisée » et doit contenir les données suivantes

Champ Description

Préfixe (#) Contenu

Type CNS de la formule

standardisée

Voir liste*

Identifiant Agence de la formule

standardisée

AGI

UUID de la formule standardisée utilisé par

l'Agence

Identifiant CNS de la formule

standardisée

U

UUID de la formule standardisée utilisé par

la CNS

Matricule du patient

M

Matricule sur 13 positions

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Code prestataire

P

Code sur 8 positions

Date

D

Date de la formule standardisée

YYYYMMDD

Nombre de pages

NP

Nombre total de la formule standardisée

Nombre d'annexes

AN

Nombre de documents distincts annexés au

document principal

Nombre de pages annexées

pour l'ensemble des annexes

AP

Nombre total de pages composant les

annexes du document principal

Identifiant de l’environnement

technique

V

Identifiant de l’environnement technique

dans lequel a été déposée la formule

standardisée

*Types

Libellé type ordonnance

DMOLAB01

Ordonnance médicale : Analyses médicales et de biologie clinique

DMOKIN01

Ordonnance médicale : Kinésithérapie

DMOINF01

Ordonnance médicale : Actes et services des infirmiers

DMOPTH01

Ordonnance médicale : Psychothérapie

DMODIE01

Ordonnance médicale : Diététique

DMOORT01

Ordonnance médicale : Orthophonie

DMOSAF01

Ordonnance médicale : Actes et services des sages-femmes

DMOREE01

Ordonnance médicale : Psychomotricité

DMOPDSL01 Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux -

texte libre

DMOPDS01

Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux

DMOTES01

Ordonnance médicale : Transport en série

DMOTSA01

Ordonnance médicale : Transport simple en ambulance

DMODS01

Ordonnance médicale : Désinfection spéciale pour transport en ambulance

DMOLUN01

Ordonnance médicale : Aides visuelles

DMOVC01

Ordonnance médicale : Vêtements de compression et de contention

DMODIA01

Ordonnance médicale : Pied diabétique

DMOPR101

Ordonnance médicale : Prescription d’un rapport détaillé au médecin traitant (R1)

DMOTPR01

Ordonnance médicale : Demande d’un traitement parallèle

DMOTPA01

Ordonnance médicale : Transfert d'un patient

DMOTAE01

Ordonnance médicale : Demande d’autorisation préalable d’un transfert à l'étranger

DMOMED01

Ordonnance médicale

Le code-barres sur les devis dentaires

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 15 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

À l’article 17, alinéa 5, la référence à la « loi du 26 mars 1992 sur l’exercice et la revalorisation de certaines

professions de santé » est remplacée par la référence à « la loi modifiée du 26 mars 1992 sur l’exercice et

la revalorisation de certaines professions de santé ».

Ordonnance médicale : Demande d’autorisation préalable d’un transfert à l'étranger DMOMED01 Ordonnance médicale Le code-barres sur les devis dentaires
Art. 15 — Ordonnance médicale : Demande d’autorisation préalable d’un transfert à l'étranger DMOMED01 Ordonnance médicale Le code-barres sur les devis dentaires Ouvrir la source officielle

Pour les devis dentaires, le code datamatrix commence par le préfixe du champ « Type

CNS de la formule standardisée » et doit contenir les données suivantes

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Champ Description

Préfixe (#) Contenu

Type CNS de la formule

standardisée

Voir liste*

Identifiant Agence de la

formule standardisée

AGI

UUID de la formule standardisée utilisé par

l'Agence

Identifiant CNS de la formule

standardisée

U

UUID de la formule standardisée utilisé par la

CNS

Matricule du patient

M

Matricule sur 13 positions

Code prestataire

P

Code sur 8 positions

Date

D

Date de la formule standardisée YYYYMMDD

Nombre de pages

NP

Nombre total de pages de la formule

standardisée

Identifiant de

l’environnement technique

V

Identifiant de l’environnement technique dans

lequel a été déposée la formule standardisée

*Types

Libellé type devis

DMDORT01 Devis pour traitement orthodontique

DMDPRO01 Devis dentaire (hors orthodontie)

Le code-barres sur les feuilles de présence de la réunion de concertation pluridisciplinaire en

cancérologie

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 16 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

L’article 18 est modifié comme suit

1° L’alinéa 2 est modifié comme suit

a) À la première phrase, les termes « le transfert » sont remplacés par les termes « la transmission ».

b) À la deuxième phrase, les termes « traités sur » sont remplacés par les termes « échangés à l’aide

de ».

2° L’alinéa 3 est modifié comme suit

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a) À la première phrase, les termes « qui doit être conforme aux critères de connexion inclus dans les

référentiels d’interopérabilité définis pour la plateforme électronique nationale d’échange et de

partage de données de santé et pour lequel il a obtenu l’attestation de conformité y relative pour

pouvoir procéder à la numérisation et à la transmission numérique des documents » sont remplacés

par les termes « , dit logiciel métier, décrit à l’article 18bis ».

b) À la deuxième phrase, les termes « au transfert » sont remplacés par les termes « à la transmission »,

les termes « structurées et normalisées » sont supprimés, les termes « Caisse nationale de santé »

sont remplacés par les termes « sécurité sociale » et les termes « à l’article 18bis et » sont insérés

entre les termes « décrit » et « dans ».

c) À la suite de la deuxième phase, il est ajouté une troisième phrase qui prend la teneur suivante : « En

cas de transmission exclusivement numérique de données structurées et normalisées vers le système

d’information de la sécurité sociale, le médecin-dentiste garantit la mise en place de procédures de

rematérialisation des documents numériques. ».

3° À l’alinéa 4, la première phrase est remplacée par la phrase suivante : « Les parties garantissent que les

échanges entre médecins-dentistes, personnes protégées et assurance maladie de formules

standardisées numériques, munies d’une signature électronique lorsqu’elles sont susceptibles d’entraîner

une prise en charge par l’assurance maladie, sont faits à l’aide de la plateforme électronique nationale

d’échange et de partage de données de santé. ».

4° À la suite de l’alinéa 4, sont ajoutés deux nouveaux alinéas 5 et 6 qui prennent la teneur suivante

« La signature électronique a pour finalité de pouvoir identifier de manière univoque le médecin-dentiste

ayant presté l’acte ou le service ou ayant émis une formule standardisée prévue par le cahier des

charges faisant partie intégrante de la présente convention, ou le cas échéant son délégué autorisé

selon l’article 24. La signature électronique doit être apposée en utilisant un dispositif sous le contrôle

exclusif du signataire. Toute signature électronique doit être conforme au Règlement (CE) n°910/2014

du 23 juillet 2014 sur l’identification électronique et les services de confiance pour les transactions

électroniques au sein du marché intérieur et doit être soit une signature électronique qualifiée, soit une

signature électronique avancée utilisant la technologie de cryptographie asymétrique et pour lesquelles

les certificats avancés ont été émis par une Autorité de Certification conformément aux standards

reconnus ETSI ou Webtrust. En complément à ce qui précède, toute signature électronique doit être

accompagnée d’un horodatage qualifié réalisé par un Prestataire de Services de Confiance Qualifié

(QTSP) et,

lorsqu’elle est apposée sur une formule standardisée en format PDF isolé, être conforme aux

exigences du standard PAdES défini dans la norme ETSI EN 319 142, parties 1 et 2, et respecter au

minimum le niveau de signature défini dans le profil PAdES-B-LT ;

lorsqu’elle est apposée sur une formule standardisée en format PDF embarquée dans un XML signé

XAdES-B-LT conformément au tiret suivant, être conforme aux exigences du standard PAdES défini

dans la norme ETSI EN 319 142, parties 1 et 2, et respecter au minimum le niveau de signature

défini dans le profil PAdES-B ;

lorsqu’elle est apposée sur une formule standardisée en format XML, être conforme aux exigences

du standard XAdES défini dans la norme ETSI EN 319 132, parties 1 et 2, et être créée en respectant

au minimum le niveau de signature défini dans le profil XAdES-B-LT.

Un contrôle de la validité de la signature électronique, conforme aux exigences des standards ETSI EN

319 102-1 et ETSI TS 119 102-2, est effectué lors de l’entrée des documents signés électroniquement

dans le système informatique de la Caisse nationale de santé. ».

5° Les actuels alinéas 5 à 8 deviennent les nouveaux alinéas 7 à 10.

6° L’actuel alinéa 5, devenu le nouvel alinéa 7, est modifié comme suit

a) Les termes « sont des originaux ou qu’ils » sont insérés entre les termes « convention » et « n’ont

subi ».

b) Les termes « et dont ils sont présumés être une copie fidèle, leur reconnaissant la même valeur

juridique et force probante. » sont remplacés par les termes « . Toute copie d’un original est présumée

être une copie fidèle ayant la même valeur juridique et force probante que l’original. ».

7° L’actuel alinéa 7, devenu le nouvel alinéa 9, est modifié comme suit

a) Les termes « soit de formules numériques, soit de formules standardisées de mémoire d’honoraires,

de prescriptions médicales, de devis et de déclarations d’incapacité de travail » sont remplacés par

les termes « de formules standardisées ».

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b) Les termes « un cahier des charges » sont remplacés par les termes « le cahier des charges ».

8° L’actuel alinéa 8, devenu le nouvel alinéa 10, est modifié comme suit

a) À la première phrase, les termes « Ces formules » sont remplacés par les termes « Si ces formules

standardisées sont susceptibles d’être opposables à l’assurance maladie, elles ».

b) À la suite de la deuxième phrase, sont ajoutées les phrases suivantes : « Sur tous les documents en

relation avec des prestations concernant un accident professionnel présumé ou reconnu ou une

maladie professionnelle reconnue, le médecin-dentiste inscrit dans les rubriques prévues à cet effet

le numéro de l’accident ou de la maladie, ou, à défaut, la date de l’accident. À l’exception des

formules standardisées papier dont aucune version numérique n’est transmise au système

d’information de la sécurité sociale, toute formule standardisée susceptible d’être opposable à

l’assurance maladie doit comporter un code-barres dont les spécifications sont inscrites au cahier

des charges. »

9° À la suite de l’actuel alinéa 8, devenu le nouvel alinéa 10, sont ajoutés quatre nouveaux alinéas 11 à 14,

de sorte que les actuels alinéas 9 et 10 deviennent les nouveaux alinéas 15 et 16. Les alinéas ajoutés

prennent la teneur suivante

« Sauf en cas de force majeure ou lors d’un déplacement du médecin-dentiste au domicile ou au lieu de

séjour de la personne protégée à l’exclusion de son propre cabinet médical, le médecin-dentiste transmet

des formules standardisées sous forme de données structurées et normalisées au système d’information

de la sécurité sociale, à l’aide de la plateforme électronique nationale d’échange et de partage de

données de santé. En cas de transmission numérique d’une formule standardisée conformément à ce

qui précède, le médecin-dentiste peut également émettre une version papier de cette formule standardisée

sur demande de la personne protégée. De manière générale et sans préjudice des dispositions de

l’article 24, toute version papier est signée et cachetée par le médecin-dentiste.

En cas d’absence d’indication du numéro d’identification du patient telle que prévue à l’article 9, dernier

alinéa, le médecin-dentiste doit également remettre une version papier de cette formule standardisée au

patient.

En cas de force majeure ou lors d’un déplacement du médecin-dentiste au domicile ou au lieu de séjour

de la personne protégée à l’exclusion de son propre cabinet médical, il suffit que le médecin-dentiste

établisse une formule standardisée papier sans transmission d’une formule standardisée sous forme de

données structurées et normalisées au système d’information de la sécurité sociale. Toujours en cas de

force majeure ou lors d’un déplacement tel que précité, le médecin-dentiste peut recourir au serveur de

formulaire du système d’information de la sécurité sociale mis à disposition par la Caisse nationale de

santé pour transmettre une formule standardisée d’un certificat d’incapacité de travail sous forme de

données structurées et normalisées au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la

plateforme électronique nationale d’échange et de partage de données de santé.

À l’exception des médecins-dentistes exerçant au sein d’une association telle que prévue à l’article 3 ou

réalisant un chiffre d’affaires annuel dépassant cent mille euros (100.000,00 €), les médecins-dentistes

nés avant le 1er janvier 1965 peuvent, sur demande écrite unique, être dispensés de la transmission

numérique prévue à l’alinéa 11. Cette demande est à adresser avant le 1er août 2025 par courrier

recommandé à la Caisse nationale de santé qui dispose d’un délai de deux semaines pour y donner

suite. Pendant cette durée de traitement, le médecin-dentiste bénéficie de la dispense. Si une telle

dispense lui a été accordée avant qu’il ne remplisse l’un de ces critères d’exclusion, elle prendra fin de

plein droit quarante (40) jours après sa notification par lettre recommandée au médecin-dentiste. Le

médecin-dentiste qui bénéficie de cette dispense a le droit d’établir des formules standardisées papier

sans transmission numérique au système d’information de la sécurité sociale. Il peut transmettre des

formules standardisées sous forme de données structurées et normalisées au système d’information de

la sécurité sociale, à l’aide de la plateforme électronique nationale d’échange et de partage de données

de santé, conformément à l’alinéa 11, sans que cela ne mette fin à sa dispense. Il peut recourir au

serveur de formulaire du système d’information de la sécurité sociale mis à disposition par la Caisse

nationale de santé pour transmettre une formule standardisée d’un certificat d’incapacité de travail sous

forme de données structurées et normalisées au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de

la plateforme électronique nationale d’échange et de partage de données de santé. »

10° L’actuel alinéa 11 est supprimé.

Ordonnance médicale : Demande d’autorisation préalable d’un transfert à l'étranger DMOMED01 Ordonnance médicale Le code-barres sur les devis dentaires
Art. 16 — Ordonnance médicale : Demande d’autorisation préalable d’un transfert à l'étranger DMOMED01 Ordonnance médicale Le code-barres sur les devis dentaires Ouvrir la source officielle

Pour les feuilles de présence de la réunion de concertation pluridisciplinaire en

cancérologie, le code datamatrix commence par le préfixe du champ « Type CNS de la formule

standardisée » et doit contenir les données suivantes

Champ Description

Préfixe (#) Contenu

Type CNS de la formule

standardisée

Voir liste*

Identifiant Agence de la

formule standardisée

AGI

UUID de la formule standardisée utilisé par

l'Agence

Identifiant CNS de la formule

standardisée

U

UUID de la formule standardisée utilisé par la

CNS

Matricule du patient

M

Matricule sur 13 positions

Code prestataire

P

Code sur 8 positions

Date

D

Date de la formule standardisée YYYYMMDD

Nombre de pages

NP

Nombre total de pages de la formule

standardisée

Identifiant de

l’environnement technique

V

Identifiant de l’environnement technique dans

lequel a été déposée la formule standardisée

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

11/344

*Types

Libellé type RCP

DMRCPND01 Feuille de présence de la RCP : Nouveau diagnostic

DMRCPFU01 Feuille de présence de la RCP : Follow-up

Le code-barres sur le décompte des indemnités horokilométriques

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 17 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

L’article 18bis est modifié comme suit

1° À l’alinéa 6, le terme « transferts » est remplacé par le terme « transmissions ».

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

2° L’alinéa 7 est supprimé.

Ordonnance médicale : Demande d’autorisation préalable d’un transfert à l'étranger DMOMED01 Ordonnance médicale Le code-barres sur les devis dentaires
Art. 17 — Ordonnance médicale : Demande d’autorisation préalable d’un transfert à l'étranger DMOMED01 Ordonnance médicale Le code-barres sur les devis dentaires Ouvrir la source officielle

Pour le décompte des indemnités horokilométriques, le code datamatrix commence par le

préfixe du champ « Type CNS de la formule standardisée » et doit contenir les données suivantes

Champ Description

Préfixe (#) Contenu

Type CNS de la formule

standardisée

Voir liste*

Identifiant Agence de la

formule standardisée

AGI

UUID de la formule standardisée utilisé par

l'Agence

Identifiant CNS de la formule

standardisée

U

UUID de la formule standardisée utilisé par la

CNS

Matricule du patient

M

Matricule sur 13 positions

Code prestataire

P

Code sur 8 positions

Date

D

Date de la formule standardisée YYYYMMDD

Nombre de pages

NP

Nombre total de pages de la formule

standardisée

Identifiant de

l’environnement technique

V

Identifiant de l’environnement technique dans

lequel a été déposée la formule standardisée

*Types

Libellé type RCP

DMDIHK01 Décompte des indemnités horokilométriques

Le code-barres sur les certificats d’incapacité de travail

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 18 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

À la suite de l’article 18bis, il est inséré un nouvel article 18ter, précédé de l’intitulé « Consentement de la

personne protégée à la gestion numérique de ses données personnelles », qui prend la teneur suivante

« Pour toute transmission numérique par le médecin-dentiste de données vers le système d’information de

la sécurité sociale nécessitant le consentement à la gestion numérique des données personnelles de la

personne protégée, la Caisse nationale de santé garantit à la personne protégée un contrôle sur la gestion

numérique de ses données personnelles, dès réception de ces données sur le système d’information de la

sécurité sociale, en lui permettant notamment

de consentir ou non à la gestion numérique de ses données personnelles figurant sur le système

d’information de la sécurité sociale ;

de choisir le traitement granulaire de ses données personnelles ;

de retirer son consentement à la gestion numérique de ses données personnelles à tout moment. Le retrait

ne compromet pas pour autant la licéité du traitement fondé sur le consentement avant son retrait. ».

Ordonnance médicale : Demande d’autorisation préalable d’un transfert à l'étranger DMOMED01 Ordonnance médicale Le code-barres sur les devis dentaires
Art. 18 — Ordonnance médicale : Demande d’autorisation préalable d’un transfert à l'étranger DMOMED01 Ordonnance médicale Le code-barres sur les devis dentaires Ouvrir la source officielle

Pour les certificats d’incapacité de travail, le code datamatrix est repris uniquement sur le

volet destiné à la caisse de maladie, commence par le préfixe du champ « Type CNS de la formule

standardisée » et doit contenir les données suivantes

Champ Description

Préfixe (#) Contenu

Type CNS de la formule

standardisée

Voir liste*

Identifiant Agence de la

formule standardisée

AGI

UUID de la formule standardisée utilisé par

l'Agence

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

12/344

Identifiant CNS de la formule

standardisée

U

UUID de la formule standardisée utilisé par la

CNS

Matricule du patient

M

Matricule sur 13 positions

Code prestataire

P

Code sur 8 positions

Date

D

Date de la formule standardisée YYYYMMDD

Nombre de pages

NP

Nombre total de pages de la formule

standardisée

Identifiant de

l’environnement technique

V

Identifiant de l’environnement technique dans

lequel a été déposée la formule standardisée

*Types

Libellé type de certificat

DMCMAL01 Certificat de maladie ou d'accident

DMCMAT01 Certificat de congé maternité

DMCRF01

Certificat de congé pour raisons familiales

Le code-barres sur les déclarations d’appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits

pour frais d’utilisation d’appareil

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 19 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

L’article 19 est modifié comme suit

1° À l’alinéa 1er

a) À la deuxième phrase, les termes « sur proposition d’ » sont supprimés.

b) À la troisième phase, les termes « paritaire permanente » sont insérés entre les termes « commission »

et « est » et le terme « également » est supprimé.

2° À l’ alinéa 3, les termes « paritaire permanente » sont insérés entre les termes « commission » et « sont ».

Ordonnance médicale : Demande d’autorisation préalable d’un transfert à l'étranger DMOMED01 Ordonnance médicale Le code-barres sur les devis dentaires
Art. 19 — Ordonnance médicale : Demande d’autorisation préalable d’un transfert à l'étranger DMOMED01 Ordonnance médicale Le code-barres sur les devis dentaires Ouvrir la source officielle

Pour les déclarations d’appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais

d’utilisation d’appareil, le code datamatrix commence par le préfixe du champ « Type CNS de la formule

standardisée » et doit contenir les données suivantes

Champ Description

Préfixe (#) Contenu

Type

CNS

de

la

formule

standardisée

Voir liste*

Identifiant Agence de la formule

standardisée

AGI

UUID de la formule standardisée utilisé par

l'Agence

Identifiant CNS de la formule

standardisée

U

UUID de la formule standardisée utilisé par la

CNS

Code prestataire déclarant

P

Code sur 8 positions

Date

D

Date de la formule standardisée YYYYMMDD

Nombre d'annexes

AN

Nombre de documents distincts annexés au

document principal

Nombre de pages annexées

pour l'ensemble des annexes

AP

Nombre total de pages composant les

annexes du document principal

Identifiant de l’environnement

technique

V

Identifiant de l’environnement technique dans

lequel a été déposée la formule standardisée

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

13/344

*Types

Libellé type déclaration d’appareil donnant droit à la mise en compte de

forfaits pour frais d’utilisation d’appareil

DMACN01 Formulaire de déclaration : Nouvel appareil donnant droit à la mise en compte

de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil

DMACO01 Formulaire de déclaration : Appareil d’occasion donnant droit à la mise en

compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil

DMCEA01 Formulaire de déclaration : Mise hors service d’un appareil donnant droit à la

mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

14/344

Titre VI : Description des formules standardisées

Chapitre I : Facturation

Section 1 : Mémoires d’honoraires

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 20 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

L’article 20 est supprimé.

Section 1 : Mémoires d’honoraires
Art. 20 — Section 1 : Mémoires d’honoraires Ouvrir la source officielle

La mise en page du mémoire d’honoraires doit correspondre aux modalités suivantes

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

15/344

25 mm

101 mm

B

F

E

<réservé CNS>

D

C

G

S

Exécutant

Montant

Nbr

Libellé / Objet

Date(du-au)-Dent-

Heure

Code Acte

L

I

N

52,5 mm

90 mm

mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

101 mm

35 mm

90 mm

20 mm

191 mm

mm

8.5

mm

6 mm

7.5

mm

6 mm

60 mm

H

160 mm

26,5 mm

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

4,5 mm

M

12 mm

€

€

€

€

K

€

J

L

135 mm

36 mm

70 mm

191 mm

51,5 mm

€

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Zone Taille (mm) Font

Données

Commentaire

90,0*52,5

Arial 14 Bold

pour nom /

prénom

du

prestataire

Arial

justifié

gauche pour

le reste

Nom

prestataire

ou

dénomination

de

l’association*

Prénom prestataire

Obligatoire sauf association.

Titre prestataire

« Docteur » ou tout titre dont le

prestataire peut se prévaloir.

Adresse prestataire 1ère ligne

Adresse prestataire 2e ligne

Adresse prestataire 3e ligne* Numéro et rue du prestataire.

Adresse prestataire 4e ligne* Code pays - code postal - localité.

Téléphone prestataire

Fax prestataire

E-mail prestataire

B

101,0*14,5 Arial 11

Code prestataire facturier*

8 positions, code attribué par la

CNS.

C

25,0*6,0

Arial

justifié

droite

N° de page

Obligatoire

si

la

formule

standardisée fait plusieurs pages.

D

101,0*23,0

Zone réservée CNS

Contient

le

code

datamatrix

conforme à Art. 12 (20mm*20mm)

aligné à droite permettant un

accès aux données structurées et

normalisées

des

formules

standardisées

de

mémoires

d’honoraires

transmises

au

système

d’information

de

la

sécurité sociale.

E

90,0*20,0

Arial

justifié

gauche

Matricule patient*

13 positions ;

Sauf dans les cas prévus à l’article

9, alinéa 8 de la convention, où le

matricule est à remplacer par la

date de naissance du patient.

Date : JJ/MM/AAAA

Nom patient*

Prénom patient*

Numéro de l’accident

Uniquement d’application dans le

cadre de la procédure de tiers

payant, telle que prévue par

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l’article 60, alinéa 1er, point 1),

sous a) de la convention.

Lorsque la prestation est en

rapport

avec

un

accident

professionnel ou une maladie

professionnelle

reconnue,

le

numéro

d’accident

doit

être

reproduit.

La donnée "numéro de l’accident"

est

sur

positions

alphanumériques.

Date accident patient

Uniquement d’application dans le

cadre de la procédure de tiers

payant, telle que prévue par

l’article 60, alinéa 1er, point 1),

sous a) de la convention.

Obligatoire

si

« numéro

de

l’accident » n’est pas connu par le

prestataire, mais que celui-ci

présume le rapport avec un

accident professionnel ou une

maladie professionnelle, il inscrit

la date de l'accident.

Date : JJ/MM/AAAA

F

101,0*35,0

Arial

(fenêtre

adresse

de

l'enveloppe)

Nom destinataire

Prénom destinataire

Adresse

destinataire

1ère

ligne

Adresse destinataire 2eligne

Adresse destinataire 3e ligne Numéro et rue du destinataire.

Adresse destinataire 4e ligne Code pays - code postal - localité.

G

191,0*13,0 Arial 14 Bold N° Mémoire d'honoraires*

positions

alphanumériques

contenant un nombre courant.

Date d’établissement*

Date : JJ/MM/AAAA

H

191,0*8,5

Arial 8 Bold

Centré

En-tête colonne zone H/I

6,0*6,0

Arial 8

N° ligne*

Numéro de ligne.

4,5*6,0

Numéro de séance - Colonne

S

Numéro de séance du même jour.

Obligatoire à partir de la deuxième

séance.

11,5*6,0

Lieu d’exécution* - Colonne

L

Cf. Art. 211

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18,0*6,0

Code prestataire exécutant

Code à 8 positions attribué par la

CNS.

Obligatoire en cas de facturation

via code prestataire commun.

Ne peut pas correspondre au

code prestataire commun.

16,0*6,0

Date (du) DENT - Col 1*

Date : JJ/MM/AA

Les

mémoires

d'honoraires

relatifs aux actes médicaux de la

nomenclature prestés dans le

cadre

du

service

de

remplacement , tel que prévu à la

convention portant organisation

du service de remplacement de

nuit, des fins de semaine et des

jours

fériés

des

médecins-

généralistes conclue entre l’État

du Grand-Duché de Luxembourg

et l’Association des médecins et

médecins-dentistes

du

Grand-

Duché de Luxembourg en date du

14 décembre 2010, portent la date

correspondant à l'heure d'appel

du médecin par le patient. Les

actes dont l'heure d'appel se situe

avant minuit portent la date du jour

où le service de remplacement a

commencé, ceux dont l'heure

d'appel se situe après minuit

portent la date où finit le service de

remplacement.

16,0*6,0

Date (au) DENT - Col 2

Date : JJ/MM/AA

Heure : hh:mm

Les médecins-dentistes inscrivent

les dents et les faces traités

suivant

la

numérotation

et

codification détaillées en dessous

de ce tableau.

Les

médecins-dentistes

remplissent la case « DENT »

conformément à Art. 222.

Les médecins-dentistes indiquent

les précisions prévues au tableau

repris à l’annexe A.

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19/344

22,0*6,0

Code Acte*

10 positions, incluant les préfixes

et suffixes.

Aucun blank (ou comparable) ne

doit séparer le code de l'acte des

préfixes ou des suffixes signalant

une majoration ou une réduction

du tarif dans les cas prévus par la

nomenclature.

Chaque ligne ne peut recevoir

qu'un seul tarif. Il ne peut être

cumulé

aucun

code

de

la

nomenclature avec des codes

exprimant des honoraires perçus

pour convenance personnelle ou -

concernant les médecins - pour

des actes de pratique courante en

matière d'analyses médicales.

72,0*6,0

Libellé/Objet

Libellé de l’acte.

I

8,0*6,0

Nombre Acte*

18,5*6,0

Montant Brut Acte*

4,5*6,0

Largeur zone Devise*

En « EUR ».

J

135,0*36,0 Arial 10

Acquitté

Tout mémoire d'honoraires payé

immédiatement par le patient doit

être revêtu d'une formule d'acquit

« Pour acquit » – sans ajouter

toute autre preuve supplémentaire

dans ce sens.

Date acquittement

Obligatoire

si

mémoire

d’honoraires acquitté.

Date : JJ/MM/AAAA

Signature* et cachet du

prestataire

Signature du prestataire ou de son

délégué autorisé.

Pour les formules standardisées

de

mémoires

d’honoraires

transmises numériquement au

système

d’information

de

la

sécurité sociale

Signature

électronique

obligatoire.

Aucun cachet n’est à apposer

sur les formules standardisées

numériques.

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Pour les versions papier des

formules

standardisées

de

mémoires d’honoraires

Signature uniquement en cas

d’acquittement du mémoire

d’honoraires.

Cette

signature

doit

être

accompagnée du cachet du

prestataire.

K

33,0

Arial 8 justifié

gauche

Largeur Intitulés zone K

Libellé de chaque ligne.

18,5*6,0

Arial 8 justifié

droite

Sous-total

Obligatoire en cas de mémoire

d’honoraires à plusieurs pages.

Report autres pages

Somme des sous-totaux des

pages 2,3, …

Obligatoire en cas de mémoire

d’honoraires à plusieurs pages.

Arial 8 Bold

justifié droite

Total*

Arial 8 justifié

droite

Acompte à déduire

Dans le cadre du paiement

immédiat direct, à remplacer par

« Part caisse de maladie* ».

Arial 8 justifié

droite

Dans le cadre du paiement

immédiat direct, à remplacer par

« Part patient payée* ».

À

défaut

d’application

du

paiement immédiat direct, cette

case reste vide.

Arial 8 Bold

justifié droite

A PAYER*

En capitales.

Dans le cadre du paiement

immédiat

direct,

correspond

d’office à 0,00 €.

4,5*6,0

Arial

Centré

Largeur zone Devise

L

191,0*70,0

Texte libre virement

Coordonnées bancaires / réf.

virement / …

Dans le cadre du paiement

immédiat

direct,

la

mention

suivante doit figurer en Arial 14

Bold centré dans cette zone

« !!! Merci de ne pas envoyer ce

document à votre caisse de

maladie. !!! »

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M

42,5*6,0

Arial

justifié

gauche

Méd. prescripteur

Code prestataire prescripteur

8 positions, code attribué par la

CNS.

Ne peut pas correspondre au

code prestataire commun.

46,0*6,0

Date de l’ordonnance

Date : JJ/MM/AAAA

46,0*6,0

Numéro d’ordonnance

10 positions.

56,5*6,0

Numéro du titre

15 positions, code attribué par la

CNS.

191,0*6,0

Texte

libre

justification

médicale

Texte libre à destination de la

personne protégée.

N

191,0*7,5

Arial

Centré

Mention légale*

« La CNS traite vos données pour

la gestion de vos prestations de

sécurité

sociale.

Pour

plus

d'informations sur la gestion de

vos données personnelles et pour

exercer

vos

droits

(accès,

rectification, suppression, etc.),

veuillez consulter notre politique

de protection des données à

l'adresse

suivante

https://cns.public.lu/. »

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 21 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

L’article 22, alinéa 2 est modifié comme suit

1° La référence à « l’article 25 » est remplacée par la référence à « l’article 25bis ».

2° Les termes « personnel et être signé par lui » sont supprimés.

code prestataire commun.
Art. 21 — code prestataire commun. Ouvrir la source officielle

Conformément à l’article 64, alinéa 1er, point 6 du Code de la sécurité sociale, le prestataire

indique le lieu d’exécution de la prestation de soins de santé sur le mémoire d’honoraires. Pour ce faire,

il indique le code du lieu d’exécution de la prestation de soins de santé dans la zone H, colonne L du

mémoire d’honoraires, en se basant sur la liste suivante

Code Liste des lieux d’exécution des prestations de soins de

santé

Milieu extrahospitalier

Cabinet médical

Visite à domicile ou au lieu de séjour de la personne protégée

Milieu hospitalier ambulatoire

Traitement hospitalier ambulatoire

Service national « Cardiologie interventionnelle et chirurgie

cardiaque »

Service national « Chirurgie pédiatrique »

Service national « Chirurgie plastique »

Service national « Hémato-oncologie »

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Service national « Immuno-allergologie »

Service national « Maladies infectieuses »

Service national « Médecine de l’environnement »

Service national « Néonatologie intensive »

Service national « Néphrologie »

Service national « Neurochirurgie »

Service national « Neuro-vasculaire de niveau 2 (stroke unit

niveau 2) »

Service national « Ophtalmologie »

Service national « Pédiatrie spécialisée »

Service national « Psychiatrie infantile »

Service national « Psychiatrie juvénile »

Service national « Soins intensifs pédiatriques »

Service national « Radiothérapie »

Service national « Rééducation fonctionnelle »

Service national « Réhabilitation physique »

Service national « Réhabilitation post-oncologique »

Service national « Réhabilitation psychiatrique »

Service national « Hospitalisation de longue durée médicale »

Service

national

« Hospitalisation

de

longue

durée

psychiatrique »

Service national « Procréation médicalement assistée »

Service national « Urgence pédiatrique »

Milieu hospitalier stationnaire

Traitement hospitalier stationnaire

Service national « Cardiologie interventionnelle et chirurgie

cardiaque »

Service national « Chirurgie pédiatrique »

Service national « Chirurgie plastique »

Service national « Hémato-oncologie »

Service national « Immuno-allergologie »

Service national « Maladies infectieuses »

Service national « Médecine de l’environnement »

Service national « Néonatologie intensive »

Service national « Néphrologie »

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Service national « Neurochirurgie »

Service national « Neuro-vasculaire de niveau 2 (stroke unit

niveau 2) »

Service national « Ophtalmologie »

Service national « Pédiatrie spécialisée »

Service national « Psychiatrie infantile »

Service national « Psychiatrie juvénile »

Service national « Soins intensifs pédiatriques »

Service national « Radiothérapie »

Service national « Rééducation fonctionnelle »

Service national « Réhabilitation physique »

Service national « Réhabilitation post-oncologique »

Service national « Réhabilitation psychiatrique »

Service national « Hospitalisation de longue durée médicale »

Service

national

« Hospitalisation

de

longue

durée

psychiatrique »

Service national « Procréation médicalement assistée »

Service national « Urgence pédiatrique »

Service hôpital de jour

Rééducation

Psychiatrie

Transfert

Les codes repris par le tableau ci-dessus sont complétés comme suit en fonction de l’établissement

hospitalier, respectivement du site hospitalier auquel la ou les prestations ont eu lieu

Etablissement hospitalier

Site hospitalier

Code

Centre Hospitalier Emile Mayrisch

Esch-sur-Alzette

A1

Dudelange

A2

Niederkorn

A3

Centre Hospitalier de Luxembourg

Centre

B1

Maternité

B3

Kannerklinik

B4

Eich

B2

Hôpitaux Robert Schuman

Hôpital Kirchberg

C1

Clinique privée Dr E. Bohler

C2

Zithaklinik

C3

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24/344

Clinique Ste Marie

C4

Centre Hospitalier du Nord

Ettelbruck

D1

Wiltz

D2

Institut National de Chirurgie Cardiaque et de Cardiologie Interventionnelle

E1

Centre François Baclesse

F1

Centre National de Rééducation Fonctionnelle et de Réadaptation

G1

Centre Hospitalier Neuro-Psychiatrique au Luxembourg

H1

Hôpital Intercommunal de Steinfort

I1

Centre de Réhabilitation du Château de Colpach

J1

Mondorf Domaine Thermal

K1

Maison Omega

L1

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 22 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

À l’article 23, première phrase, les termes « ou par la nomenclature des psychothérapeutes » sont insérés

entre les termes « santé » et « dans ».

Institut National de Chirurgie Cardiaque et de Cardiologie Interventionnelle E1 Centre François Baclesse F1
Art. 22 — Institut National de Chirurgie Cardiaque et de Cardiologie Interventionnelle E1 Centre François Baclesse F1 Ouvrir la source officielle

Les médecins-dentistes remplissent la case « DENT », au niveau de la zone H,

conformément à la numérotation et à la codification suivantes

Dents définitives

Dents côté droit

Dents côté gauche

MS

CS

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

CI

MI

(Vue sur le patient)

Dents de lait

Dents côté droit

Dents côté gauche

MS

CS

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

CI

MI

(Vue sur le patient)

Les dents éventuellement surnuméraires sont appelées par le code de la dent qui précède

immédiatement cette dent surnuméraire en y rajoutant le préfixe 9. Ces dents ont donc un code

composé de trois chiffres.

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

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En cas de présence de mésiodens le préfixe 0 est ajouté. Suivant qu'une mésiodens apparaît en denture

de lait ou en denture définitive il y a lieu de prévoir les codes possibles suivants

011/021/031/041/051/061/071/081.

Dans le cas où il existe plusieurs dents surnuméraires dans le même site, le médecin-dentiste utilise

pour chaque dent surnuméraire supplémentaire le même code et indique le nombre de dents en

question.

L’indication de l’hémi-maxillaire se fait par l’indication des nombres 10/20/30/40/50/60/70/80.

Les faces qui décrivent l’emplacement d’obturation sont identifiées comme suit

M

Face mésiale

D

Face distale

O

Face occlusale

P

Face palatinale

L

Face linguale

V

Face vestibulaire

C

Collet

Le code face est inscrit sans discontinuité après le numéro de la dent traitée.

Pour les prestations (p.ex. rebasage), qui concernent tout un maxillaire (et non une dent), le médecin-

dentiste indique dans la case « DENT » « MS » pour le maxillaire supérieur et « MI » pour le maxillaire

inférieur (en lieu et place du code « dent »). Pour les prestations qui concernent les positions de canine

à canine, le médecin-dentiste indique dans la case « DENT » « CS » pour les canines supérieures et

« CI » pour les canines inférieures (en lieu et place du code « DENT »).

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 23 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

L’article 24 est modifié comme suit

1° Le paragraphe 1er est modifié comme suit

a) À l’alinéa 1er, les termes « soit par les formules standardisées, soit par les formules numériques, »

sont remplacés par les termes « sur les formules standardisées ».

b) À l’alinéa 2, première phrase, le terme « standardisée » est inséré entre les termes « formule » et

« d’après ».

c) À l’alinéa 3, première phrase, le terme « standardisée » est inséré entre les termes « formule » et

« le montant ».

d) À l’alinéa 3, dernière phrase, les termes « exigés de la personne protégée en règlement de frais

résultant d’engagements » sont remplacés par les termes « exigés à moins qu’ils ne concernent des

frais perçus sur la personne protégée en règlement d’engagements ».

e) L’alinéa 6 est complété par la phrase suivante : « Le délégué autorisé ne peut être qu’une personne

physique. ».

2° Au paragraphe 3, la référence à « l’article 3, alinéa 3 » est remplacée par la référence à « l’article 3,

alinéa 2 ».

Institut National de Chirurgie Cardiaque et de Cardiologie Interventionnelle E1 Centre François Baclesse F1
Art. 23 — Institut National de Chirurgie Cardiaque et de Cardiologie Interventionnelle E1 Centre François Baclesse F1 Ouvrir la source officielle

Un exemple de mémoire d’honoraires sur une page est repris ci-après

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

26/344

S

Exécutant

Montant

Nbr

Libellé / Objet

Date(du-au)-Dent-

Heure

Code Acte

L

Sous Total

€

XXXXX,XX

Report

€

XXXXX,XX

Total

€

XXXXX,XX

Acompte à déduire

€

XXXXX,XX

A PAYER

€

XXXXX,XX

Pour acquit, le

Signature du prestataire

<Coordonnées bancaires-m> <Texte libre-médical>

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

Méd. prescripteur : 90XXXXXX

Date ordonnance :XX/XX/XXXX

N° du titre : XXXXXXXXXX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Justification médicale

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire facturier : <Code prestataire fact.-m>

Assuré

<NOM-D> <Prénom-d>

<Adresse-d 1>

<Adresse-d 2>

<Adresse-d 3>

<Pays-d>-<Code-d> <Ville-d>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

MÉMOIRE D’HONORAIRES N° : <Num-mem-> du : <Date-m>

XX

XXXXX,XX

XX

XXXXX,XX

XX

XXXXX,XX

XX

XXXXX,XX

XX

XXXXX,XX

XX

XXXXX,XX

XX

XXXXX,XX

XX

XXXXX,XX

XX

XXXXX,XX

XX

XXXXX,XX

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

XXXXXXXXXX

XXXX

XX/XX/XX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XXXX

XX/XX/XX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XXXX

XX/XX/XX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XXXX

XX/XX/XX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XXXX

XX/XX/XX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XXXX

XX/XX/XX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XXXX

XX/XX/XX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XXXX

XX/XX/XX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XXXX

XX/XX/XX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XXXX

XX/XX/XX

XX/XX/XX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

€

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

27/344

S

Exécutant

Montant

Nbr

Libellé / Objet

Date(du-au)-Dent-

Heure

Code Acte

L

Sous Total

€

Report

€

Total

€

67,10

Acompte à déduire

€

A PAYER

€

67,10

Pour acquit, le

Signature du prestataire

BCEE LU31 2222 7777 8888 5000 BIC: BCEELULL

CCPL LU30 1111 2222 3333 0000 BIC: CCPLLULL

Lors du virement, veuillez noter la référence suivante : 2024073005 du 30/07/2024

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

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€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

Justification médicale

30/07/24

30/07/24

90XXXXXX

90XXXXXX

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Maison médicale

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire facturier : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

MÉMOIRE D’HONORAIRES N° : 2024073005 du : 30/07/2024

62,10

C1

Consultation

CP1

5,00

Convenance personnelle 1

€

Méd. prescripteur

Date ordonnance

N° du titre

N° d’ordonnance

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

28/344

S

Exécutant

Montant

Nbr

Libellé / Objet

Date(du-au)-Dent-

Heure

Code Acte

L

€

€

€

83,30

€

€

83,30

Pour acquit, le

Signature du prestataire

BCEE LU31 2222 7777 8888 5000 BIC: BCEELULL

CCPL LU30 1111 2222 3333 0000 BIC: CCPLLULL

Lors du virement, veuillez noter la référence suivante : 2024073005 du 30/07/2024

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vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

€

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Justification médicale

30/07/24

30/07/24

90XXXXXX

90XXXXXX

Dr NOM Prénom

Médecin dentiste

Centre Hospitalier

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecindentiste.com

Code prestataire facturier : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

MÉMOIRE D’HONORAIRES N° : 2024073005 du : 30/07/2024

42,40

DC1

Consultation

DS1

40,90

Détartrage

Sous Total

Report

Total

Acompte à déduire

A PAYER

€

Méd. prescripteur

Date ordonnance

N° du titre

N° d’ordonnance

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

29/344

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 24 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

L’article 24bis est modifié comme suit

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

1° Au paragraphe 1er, alinéa 1er, les termes « , réservé au système de prise en charge directe du paiement

immédiat direct, » sont insérés entre les termes « santé » et « qui vérifie » et les termes « l’état

d’affiliation » sont remplacés par les termes « l’état de l’affiliation ».

2° Au paragraphe 2, les termes « censés être transmis sous formule numérique » sont supprimés et le

terme « forte » est remplacé par les termes « d’au moins deux facteurs ».

3° Au paragraphe 3, la référence à « l’article 18, alinéas 7 et 8 » est remplacée par la référence à « l’article

18, alinéas 9 et 10 ».

Code prestataire facturier : 90XXXXXX NOM Prénom N° et rue L-XXXX Localité
Art. 24 — Code prestataire facturier : 90XXXXXX NOM Prénom N° et rue L-XXXX Localité Ouvrir la source officielle

Un exemple de mémoire d’honoraires sur une page dans le cadre du paiement immédiat

direct est repris ci-après

S

Exécutant

Montant

Nbr

Libellé / Objet

Date(du-au)-Dent-

Heure

Code Acte

L

Pour acquit, le : 30/07/2024

Signature du prestataire

!!! Merci de ne pas envoyer ce document à votre caisse de maladie. !!!

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Justification médicale

30/07/24

30/07/24

90XXXXXX

90XXXXXX

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Maison médicale

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire facturier : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

MÉMOIRE D’HONORAIRES N° : 2024073005 du : 30/07/2024

62,10

C1

Consultation

CP1

5,00

Convenance personnelle 1

€

67,10

€

€

54,65

€

12,45

€

0,00

Sous Total

Report

Total

Part caisse de maladie

Part patient payée

A PAYER

€

67,10

Méd. prescripteur

Date ordonnance

N° du titre

N° d’ordonnance

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

30/344

S

Exécutant

Montant

Nbr

Libellé / Objet

Date(du-au)-Dent-

Heure

Code Acte

L

€

€

€

83,30

Pour acquit, le : 30/07/2024

Signature du prestataire

!!! Merci de ne pas envoyer ce document à votre caisse de maladie. !!!

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€

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€

€

€

€

Justification médicale

30/07/24

30/07/24

90XXXXXX

90XXXXXX

Dr NOM Prénom

Médecin dentiste

Centre Hospitalier

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecindentiste.com

Code prestataire facturier : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

MÉMOIRE D’HONORAIRES N° : 2024073005 du : 30/07/2024

42,40

DC1

Consultation

DS1

40,90

Détartrage

€

74,01

€

0,00

€

9,29

Sous Total

Report

Total

Part caisse de maladie

Part patient payée

A PAYER

Méd. prescripteur

Date ordonnance

N° du titre

N° d’ordonnance

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

31/344

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 25 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

L’article 26 est modifié comme suit

1° À l’alinéa 1er, la référence aux « articles 24 à 43 » est remplacée par la référence aux « articles 26 à 43 ».

2° À l’alinéa 2, troisième phrase, le terme « peuvent » est remplacé par le terme « peut », le terme « médecin »

est remplacé par le terme « médecin-dentiste » et les termes « code des assurances sociales » sont

remplacés par les termes « Code de la sécurité sociale ».

Code prestataire facturier : 90XXXXXX NOM Prénom N° et rue L-XXXX Localité
Art. 25 — Code prestataire facturier : 90XXXXXX NOM Prénom N° et rue L-XXXX Localité Ouvrir la source officielle

Dans les cas où le prestataire établit un mémoire d’honoraires sur plusieurs pages,

comportant chacune 10 lignes, les spécifications suivantes s’appliquent

1) Les pages suivant la première page ont la même structure que la première page, définie à l’Art.

200 ;

2) Ajout du numéro de page et du nombre total de pages sur toutes les pages (zone C : exemple

« Page 1/3 ») ;

3) Le code datamatrix se trouve uniquement sur la première page ;

4) La zone K sur toutes les pages à l’exception de la dernière page ne contient que le sous-total ;

5) Le champ « Report » se trouve sur toutes les pages à l’exception de la première page (zone K)

et reprend la somme des sous-totaux des pages précédentes ;

6) Les zones J, L et M figurent uniquement sur la dernière page, sauf dans le cadre du paiement

immédiat direct.

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 26 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

L’article 27 est modifié comme suit

1° À l’alinéa 1er, les termes « code des assurances sociales » sont remplacés par les termes « Code de la

sécurité sociale ».

2° À l’alinéa 3, première phrase, les termes « du médecin-dentiste » sont remplacés par les termes « par le

médecin-dentiste » et les termes « le code du médecin-prescripteur » sont remplacés par les termes «

son code prestataire ».

Code prestataire facturier : 90XXXXXX NOM Prénom N° et rue L-XXXX Localité
Art. 26 — Code prestataire facturier : 90XXXXXX NOM Prénom N° et rue L-XXXX Localité Ouvrir la source officielle

Un exemple de mémoire d’honoraires sur plusieurs pages est repris ci-après

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

32/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire facturier : <Code prestataire fact.-m>

Assuré

<NOM-D> <Prénom-d>

<Adresse-d 1>

<Adresse-d 2>

<Adresse-d 3>

<Pays-d>-<Code-d> <Ville-d>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

MÉMOIRE D’HONORAIRES N° : <Num-mem-> du : <Date-m>

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S

Exécutant

Montant

Nbr

Libellé / Objet

Date(du-au)-Dent-

Heure

Code Acte

L

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XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XXXX

XX/XX/XX

XX/XX/XX

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XX/XX/XX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XXXX

XX/XX/XX

XX/XX/XX

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XXXX

XX/XX/XX

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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Page 1/2

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

33/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire facturier : <Code prestataire fact.-m>

Assuré

<NOM-D> <Prénom-d>

<Adresse-d 1>

<Adresse-d 2>

<Adresse-d 3>

<Pays-d>-<Code-d> <Ville-d>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Page 2/2

S

Exécutant

Montant

Nbr

Libellé / Objet

Date(du-au)-Dent-

Heure

Code Acte

L

Sous Total

€

XXXXX,XX

Report

€

XXXXX,XX

Total

€

XXXXX,XX

Acompte à déduire

€

XXXXX,XX

A PAYER

€

XXXXX,XX

Pour acquit, le

Signature du prestataire

<Coordonnées bancaires-m> <Texte libre-médical>

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

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Justification médicale

MÉMOIRE D’HONORAIRES N° : <Num-mem-> du : <Date-m>

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XX/XX/XX

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XX/XX/XX

XX/XX/XX

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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

€

Méd. prescripteur : 90XXXXXX

Date ordonnance :XX/XX/XXXX

N° du titre : XXXXXXXXXXXXXXX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

34/344

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S

Exécutant

Montant

Nbr

Libellé / Objet

Date(du-au)-Dent-

Heure

Code Acte

L

Sous Total

€

2190,50

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

31XX

31XX

31XX

31XX

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31XX

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31XX

31XX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

Dr NOM Prénom

Médecin spécialiste en psychiatrie

Centre Hospitalier

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire facturier : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Page 1/2

MÉMOIRE D’HONORAIRES N° : 2024072605 du : 26/07/2024

359,80

F51

17/07/24

1er et 2e jour de soins intensifs, par jour

246,90

F51

18/07/24

1er et 2e jour de soins intensifs, par jour

246,90

WLQ03

19/07/24

Traitement individuel de 41 à 60 minutes

239,90

F52

20/07/24

3e au 6e jour de soins intensifs, par jour

125,20

F521

21/07/24

3e au 6e jour de soins intensifs, le dimanche

187,80

F52

22/07/24

3e au 6e jour de soins intensifs, par jour

125,20

WLQ01

23/07/24

Traitement individuel de moins de 20 minutes

359,80

WLQ03

24/07/24

Traitement individuel de 41 à 60 minutes

239,90

F221

25/07/24

2e au 14e jour d’hospitalisation, jour férié

59,10

WNQ01

17/07/24

Exploration du milieu familial, 60 à 90 minutes

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

35/344

S

Exécutant

Montant

Nbr

Libellé / Objet

Date(du-au)-Dent-

Heure

Code Acte

L

Sous Total

€

Report

€

Total

€

Acompte à déduire

€

A PAYER

€

Pour acquit, le

Signature du prestataire

BCEE LU31 2222 7777 8888 5000 BIC: BCEELULL

CCPL LU30 1111 2222 3333 0000 BIC: CCPLLULL

Lors du virement, veuillez noter la référence suivante : 2024072605 du 26/07/2024

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

Justification médicale

31XX

Dr NOM Prénom

Médecin spécialiste en psychiatrie

Centre Hospitalier

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire facturier : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Page 2/2

MÉMOIRE D’HONORAIRES N° : 2024072605 du : 26/07/2024

90XXXXXX

239,90

WLQ03

26/07/24

Traitement individuel de 41 à 60 minutes

239,90

2190,50

2430,40

2430,40

€

Méd. prescripteur

Date ordonnance

N° du titre

N° d’ordonnance

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

36/344

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

S

Exécutant

Montant

Nbr

Libellé / Objet

Date(du-au)-Dent-

Heure

Code Acte

L

Sous Total

€

338,60

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

Dr NOM Prénom

Médecin dentiste

Centre Hospitalier

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecindentiste.com

Code prestataire facturier : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Page 1/2

MÉMOIRE D’HONORAIRES N° : 2024073005 du : 30/07/2024

38,80

DN14X

16/07/24

Location d'appareil

51,20

DN25M

16/07/24

Film 12/30 à 15/34

8,00

DC1

23/07/24

Consultation

42,40

DS13

23/07/24

Traitement de la gangrène pulpaire

30,00

CP8

23/07/24

28,00

DS20

30/07/24

Anesthésie locale

14,60

DS9

30/07/24

Coiffage pulpaire direct, par dent et par séance

40,90

DS19

30/07/24

Reconstitution d’un angle en résine

70,10

DN14

16/07/24

Orthopantomographie

14,60

DS20

30/07/24

Anesthésie locale

Convenance personnelle 8

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

37/344

S

Exécutant

Montant

Nbr

Libellé / Objet

Date(du-au)-Dent-

Heure

Code Acte

L

Sous Total

€

Report

€

Total

€

Acompte à déduire

€

A PAYER

€

Pour acquit, le

Signature du prestataire

BCEE LU31 2222 7777 8888 5000 BIC: BCEELULL

CCPL LU30 1111 2222 3333 0000 BIC: CCPLLULL

Lors du virement, veuillez noter la référence suivante : 2024073005 du 30/07/2024

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

Justification médicale

Dr NOM Prénom

Médecin dentiste

Centre Hospitalier

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecindentiste.com

Code prestataire facturier : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Page 2/2

MÉMOIRE D’HONORAIRES N° : 2024073005 du : 30/07/2024

90XXXXXX

DS9

30/07/24

Coiffage pulpaire direct, par dent et par séance

40,90

DS15

30/07/24

Obturation portant sur deux faces d’une dent

62,30

DS14

30/07/24

Obturation, une face

49,50

CP8

30/07/24

49,00

DS20

30/07/24

Anesthésie locale

14,60

DS13

30/07/24

Traitement de la gangrène pulpaire

30,00

DN11

30/07/24

Radiographie dentaire, première radiographie

36,50

24DO

25O

Convenance personnelle 8

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

282,80

338,60

621,40

621,40

€

Méd. prescripteur

Date ordonnance

N° du titre

N° d’ordonnance

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

38/344

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 27 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

À l’article 31, alinéa 1er, le terme « médecin » est remplacé par le terme « médecin-dentiste ».

Code prestataire facturier : 90XXXXXX NOM Prénom N° et rue L-XXXX Localité
Art. 27 — Code prestataire facturier : 90XXXXXX NOM Prénom N° et rue L-XXXX Localité Ouvrir la source officielle

Un exemple de mémoire d’honoraires sur plusieurs pages dans le cadre du paiement

immédiat direct est repris ci-après

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

S

Exécutant

Montant

Nbr

Libellé / Objet

Date(du-au)-Dent-

Heure

Code Acte

L

Sous Total

€

960,40

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

Dr NOM Prénom

Service ORL

Centre Hospitalier

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire facturier : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Page 1/2

MÉMOIRE D’HONORAIRES N° : 2024062905 du : 29/06/2024

337,70

3N55BR

26/06/24

Résection partielle ou totale d'un cornet

58,40

3N54R

26/06/24

Résection endonasale d'une oblitération choanale oss.

168,90

3L11

27/06/24

Pharyngo-laryngoscopie indirecte avec optique

51,40

3R14R

27/06/24

Otoscopie au microscope - CAC

10,20

3N13R

27/06/24

Rhinoscopie antérieure avec optique, exploration com.

13,00

3N13R

28/06/24

Rhinoscopie antérieure avec optique, exploration com.

13,00

3N30R

28/06/24

Extraction de corps étrangers enclavés du nez, anest.

13,00

3L11

28/06/24

Pharyngo-laryngoscopie indirecte avec optique

51,40

3L43

29/06/24

Amygdalectomie, uni- ou bilatérale, chez personne de..

243,40

3N47

26/06/24

Septoplastie correctrice, un ou plusieurs temps

!!! Merci de ne pas envoyer ce document à votre caisse de maladie. !!!

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du Grand-Duché de Luxembourg

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39/344

S

Exécutant

Montant

Nbr

Libellé / Objet

Date(du-au)-Dent-

Heure

Code Acte

L

Sous Total

€

Report

€

Total

€

A PAYER

€

Pour acquit, le : 29/06/2024

Signature du prestataire

!!! Merci de ne pas envoyer ce document à votre caisse de maladie. !!!

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€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

Justification médicale

Dr NOM Prénom

Service ORL

Centre Hospitalier

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire facturier : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Page 2/2

MÉMOIRE D’HONORAIRES N° : 2024062905 du : 29/06/2024

90XXXXXX

3L51R

29/06/24

Incision d'un abcès rétro- ou latéropharyngien

91,30

78,00

3L54R

29/06/24

Traitement individuel de 41 à 60 minutes

169,30

960,40

1129,70

0,00

€

1129,70

Part caisse de maladie

Part patient payée

€

0,00

90XXXXXX

Méd. prescripteur

Date ordonnance

N° du titre

N° d’ordonnance

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S

Exécutant

Montant

Nbr

Libellé / Objet

Date(du-au)-Dent-

Heure

Code Acte

L

Sous Total

€

338,60

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

Dr NOM Prénom

Médecin dentiste

Centre Hospitalier

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecindentiste.com

Code prestataire facturier : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Page 1/2

MÉMOIRE D’HONORAIRES N° : 2024073005 du : 30/07/2024

38,80

DN14X

16/07/24

Location d'appareil

51,20

DN25M

16/07/24

Film 12/30 à 15/34

8,00

DC1

23/07/24

Consultation

42,40

DS13

23/07/24

Traitement de la gangrène pulpaire

30,00

CP8

23/07/24

28,00

DS20

30/07/24

Anesthésie locale

14,60

DS9

30/07/24

Coiffage pulpaire direct, par dent et par séance

40,90

DS19

30/07/24

Reconstitution d’un angle en résine

70,10

DN14

16/07/24

Orthopantomographie

14,60

DS20

30/07/24

Anesthésie locale

Convenance personnelle 8

!!! Merci de ne pas envoyer ce document à votre caisse de maladie. !!!

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

41/344

S

Exécutant

Montant

Nbr

Libellé / Objet

Date(du-au)-Dent-

Heure

Code Acte

L

Sous Total

€

Report

€

Total

€

A PAYER

€

Pour acquit, le : 30/07/2024

Signature du prestataire

!!! Merci de ne pas envoyer ce document à votre caisse de maladie. !!!

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€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

Justification médicale

Dr NOM Prénom

Médecin dentiste

Centre Hospitalier

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecindentiste.com

Code prestataire facturier : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Page 2/2

MÉMOIRE D’HONORAIRES N° : 2024073005 du : 30/07/2024

90XXXXXX

DS9

30/07/24

Coiffage pulpaire direct, par dent et par séance

40,90

DS15

30/07/24

Obturation portant sur deux faces d’une dent

62,30

DS14

30/07/24

Obturation, une face

49,50

CP8

30/07/24

49,00

DS20

30/07/24

Anesthésie locale

14,60

DS13

30/07/24

Traitement de la gangrène pulpaire

30,00

DN11

30/07/24

Radiographie dentaire, première radiographie

36,50

24DO

25O

Convenance personnelle 8

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

90XXXXXX

282,80

338,60

621,40

0,00

€

479,07

Part caisse de maladie

Part patient payée

€

142,33

Méd. prescripteur

Date ordonnance

N° du titre

N° d’ordonnance

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42/344

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 28 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

À l’article 33, alinéa 1er, les termes « code des assurances sociales » sont remplacés par les termes « Code

de la sécurité sociale ».

Code prestataire facturier : 90XXXXXX NOM Prénom N° et rue L-XXXX Localité
Art. 28 — Code prestataire facturier : 90XXXXXX NOM Prénom N° et rue L-XXXX Localité Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil, les zones

C et M, sont supprimées et les zones H, J, K et L sont modifiées comme suit

B

F

E

<réservé CNS>

D

G

Exécutant

Montant

Nbr

Numéro de l’appareil

Code Acte

I

N

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

101 mm

35 mm

101 mm

90 mm

20 mm

191 mm

8.5

mm

6 mm

7.5

6 mm

60 mm

H

160 mm

26,5 mm

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

4,5 mm

Date du

12 mm

€

€

€

€

K

€

J

L

135 mm

36 mm

70 mm

191 mm

51,5 mm

€

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

43/344

Zone Taille (mm) Font

Données

Commentaire

H

191,0*8,5

Arial 8 Bold

Centré

En-tête colonne zone H/I

18,0*6,0

Arial 8

Code prestataire exécutant*

Code à 8 positions attribué par la

CNS.

Obligatoire en cas de facturation

via code prestataire commun.

Ne peut pas correspondre au

code prestataire commun.

16,0*6,0

Date*

Date de la prestation : JJ/MM/AA

22,0*6,0

Code Acte*

10 positions

104,0*6,0

Numéro de l’appareil*

15 positions, code attribué par la

CNS.

J

135,0*36,0 Arial 10

Signature* et cachet du

prestataire

Signature du prestataire ou de son

délégué autorisé.

Pour les formules standardisées

de

mémoires

d’honoraires

transmises numériquement au

système

d’information

de

la

sécurité sociale

Signature

électronique

obligatoire.

Aucun cachet n’est à apposer

sur les formules standardisées

numériques.

Pour les versions papier des

formules

standardisées

de

mémoires d’honoraires

Signature uniquement en cas

d’acquittement du mémoire

d’honoraires.

Cette

signature

doit

être

accompagnée

du

cachet

du

prestataire.

K

33,0

Arial 8 justifié

gauche

Largeur Intitulés zone K

Libellé de chaque ligne.

18,5*6,0

Cette case reste vide.

18,5*6,0

Cette case reste vide.

18,5*6,0

Arial 8 Bold

justifié droite Total*

18,5*6,0

Arial 8 justifié

droite

Cette case reste vide.

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

44/344

18,5*6,0

Arial 8 justifié

droite

Cette case reste vide.

18,5*6,0

Arial 8 Bold

justifié droite

A PAYER*

En capitales.

4,5*6,0

Arial

Centré

Largeur zone Devise

L

191,0*70,0 Arial

Disclaimer*

« !!! Merci de ne pas envoyer ce

document à votre caisse de

maladie. Le médecin adresse

directement la demande de prise

en charge à la caisse compétente.

!!! »

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 29 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

L’article 34 est modifié comme suit

1° À l’intitulé de l’article 34, les termes « certains médicaments psychotropes injectables administrés en cas

d’urgence. » sont remplacés par les termes « médicaments composant la trousse d’urgence ».

2° L’alinéa 1er prend la teneur suivante

« Les médicaments susceptibles de composer la trousse d’urgence, déterminés par règlement grand-

ducal selon la loi modifiée du 25 novembre 1975 concernant la délivrance de médicaments, sont pris en

charge intégralement par l’assurance maladie. »

3° À l’alinéa 2, les termes « pharmacie publique » sont remplacés par les termes « pharmacie ouverte au

public ».

code prestataire commun.
Art. 29 — code prestataire commun. Ouvrir la source officielle

Un exemple de mémoire d’honoraires dans le cadre de la mise en compte de forfaits pour

frais d’utilisation d’appareil est repris ci-après

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45/344

MÉMOIRE D’HONORAIRES N° : <Num-mem-> du : <Date-m>

Exécutant

Montant

Nbr

Numéro de l’appareil

Date du

Code Acte

!!! Merci de ne pas envoyer ce document à votre caisse de maladie. Le médecin

adresse directement la demande de prise en charge à la caisse compétente. !!!

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€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

XX

XXXXX,XX

XX

XXXXX,XX

XX

XXXXX,XX

XX

XXXXX,XX

XX

XXXXX,XX

XX

XXXXX,XX

XX

XXXXX,XX

XX

XXXXX,XX

XX

XXXXX,XX

XX

XXXXX,XX

XXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXX

XX/XX/XX

XXXXXXXXXXXXXXX

Signature du prestataire

Code prestataire facturier : <Code prestataire fact.-m>

Assuré

<NOM-D> <Prénom-d>

<Adresse-d 1>

<Adresse-d 2>

<Adresse-d 3>

<Pays-d>-<Code-d> <Ville-d>

<réservé CNS>

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

€

€

Total

€

XXXXX,XX

€

A PAYER

€

XXXXX,XX

€

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

46/344

123456789012345

MÉMOIRE D’HONORAIRES N° : 2026090305 du : 09/03/2026

Exécutant

Montant

Nbr

Numéro de l’appareil

Date du

Code Acte

!!! Merci de ne pas envoyer ce document à votre caisse de maladie. Le médecin

adresse directement la demande de prise en charge à la caisse compétente. !!!

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

€

€

45,00

90XXXXXX

NCJ11

09/06/26

Signature du prestataire

Code médecin facturier : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

<réservé CNS>

Dr NOM Prénom

Gynécologue

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@gyneco.com

N° d’identifcation : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

€

€

Total

€

45,00

€

A PAYER

€

45,00

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

47/344

Section 2 : Relevé tiers payant / Relevé action directe / Relevé forfaits pour frais d’utilisation

d’appareil

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 30 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

L’article 35 est modifié comme suit

1° À l’alinéa 1er, les termes « code des assurances sociales » sont remplacés par les termes « Code de la

sécurité sociale ».

2° Â l’alinéa 3, le terme « standardisées » est inséré entre les termes « formules » et « distinctes ».

Section 2 : Relevé tiers payant / Relevé action directe / Relevé forfaits pour frais d’utilisation d’appareil
Art. 30 — Section 2 : Relevé tiers payant / Relevé action directe / Relevé forfaits pour frais d’utilisation d’appareil Ouvrir la source officielle

La mise en page du relevé accompagnant les mémoires d’honoraires dans le cadre du tiers

payant, des forfaits pour frais d’utilisation d’appareil ou de l’action directe, conformément à l’article 61,

paragraphe 1er et à l’article 67, dernier alinéa de la convention, doit correspondre aux modalités

suivantes

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

48/344

70 mm

151 mm

98,5 mm

81 mm

B

25 mm

191 mm

6 mm

C

D

mm

E

J

G

H

I

15 mm

mm

Signature du prestataire

K

N° d’ordre

Réservé à la CNS

Montant

N° Mémoire d’honoraires

Matricule patient

mm

mm

16 mm

mm

mm

mm

35 mm

70 mm

81 mm

40 mm

40 mm

mm

mm

N

M

15,5 mm

84,5 mm

mm

31 mm

20 mm

40 mm

<réservé CNS>

L

40 mm

35 mm

F

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

49/344

Zone

Taille (mm) Font

Données

Commentaire

191,0*15,0 Arial

Bold Centré

Relevé

des

mémoires

d’honoraires*

Titre

B

25,0*6,0

Arial

aligné

droite

N° de page

Obligatoire si le relevé fait plusieurs

pages.

C

191,0*10,0 Arial

Centré

Type du relevé*

1 - « Tiers payant » (Convention, art.

60 à l’exception du point i), sous 1) à

l’alinéa 1er)

2 - « Action directe » (Convention,

art. 67)

3 - « Forfaits pour frais d’utilisation

d’appareil » (Convention, art. 60,

alinéa 1er, sous 1) point i))

D

40,0*8,0

Arial

aligné

gauche

Médecin

ou

Médecin-

dentiste*

NOM et prénom du prestataire.

111,0*8,0

E

40,0*8,0

Arial

aligné

gauche

Code prestataire facturier* 8 positions, code attribué par la CNS.

41,0*8,0

F

70,0*8,0

Arial

aligné

gauche

N° du relevé*

10 positions alphanumériques et

correspondant à un nombre courant.

G

40,0*40,0

Zone réservée à la CNS*

Contient le n° du relevé attribué par

la CNS et la date d’entrée à la CNS.

H

81,0*8,0

Arial

aligné

gauche

Nombre

de

mémoires

d’honoraires présentés*

Indication

du

nombre

total

de

mémoires d’honoraires présentés.

70,0*8,0

I

81,0*8,0

Montant

total

des

mémoires d’honoraires*

Indication du montant total des

mémoires d’honoraires.

70,0*8,0

J

81,0*8,0

Date*

Date de signature du relevé.

Date : JJ/MM/AAAA

70,0*8,0

K

70,0*35,0

Arial

Centré

aligné haut

Signature* et cachet du

prestataire

Signature du prestataire ou de son

délégué autorisé.

La signature doit être accompagnée

du cachet du prestataire sur les

versions papier du relevé. Aucun

cachet n’est à apposer sur les

formules standardisées numériques.

L

40,0*40,0

Arial 9 Bold

aligné

gauche

Zone réservée à la CNS

Contient

le

code

datamatrix

conforme à Art. 13 (20mm*20mm)

aligné à droite permettant un accès

aux

données

structurées

et

normalisées

de

la

formule

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

50/344

standardisée du relevé transmise au

système d’information de la sécurité

sociale.

M

186,5*8,0

Arial 8 Bold

Centré

En-tête colonne zone M

15,5*6,0

Arial

Centré

Numéro d’ordre*

Un numéro d’ordre par mémoire

d’honoraires présenté. Le numéro

d’ordre figure uniquement sur le

relevé et n’est pas reporté sur les

mémoires d’honoraires respectifs.

84,5*6,0

Arial

aligné

gauche

N° Mémoire d'honoraires*

10 positions alphanumériques et

correspondant

au

numéro

du

mémoire d’honoraires.

31,0*6,0

Matricule patient*

13 positions ;

Sauf dans les cas prévus à l’article 9,

alinéa 8 de la convention, où le

matricule est à remplacer par la date

de naissance du patient.

Date : JJ/MM/AAAA

24,5*6,0

Arial

aligné

droite

Montant*

Montant brut total d’un mémoire

d’honoraires. En « EUR ».

31,1*6,0

Zone réservée à la CNS*

N

78,5*10,0

Arial 8 Bold

aligné

droite

MONTANT TOTAL DES

MEMOIRES

D’HONORAIRES*

Indication du montant total des

mémoires d’honoraires.

20,0*10,0

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 31 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

L’article 37 ainsi que l’intitulé le précédant sont supprimés.

Code prestataire facturier* 8 positions, code attribué par la CNS.
Art. 31 — Code prestataire facturier* 8 positions, code attribué par la CNS. Ouvrir la source officielle

Un exemple du relevé sur une page est repris ci-après

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

51/344

Relevé des mémoires d’honoraires

Type du relevé

Médecin

Code prestataire facturier

Certifie sincère, véritable mais non encore acquitté, le

NOM Prénom

Réservé à la CNS

N° du relevé

Date d’entrée à la CNS

Nombre de mémoires d’honoraires présentés

XXXXX

Montant total des mémoires d’honoraires

XXX.XXX,XX €

XX/XX/20XX

Signature du prestataire

N° d’ordre

Réservé à la CNS

Montant

N° Mémoire d’honoraires

Matricule

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

MONTANT TOTAL DES MÉMOIRES D’HONORAIRES

<réservé CNS>

90XXXXXX

N° du relevé : XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

52/344

Relevé des mémoires d’honoraires

Tiers payant

Médecin

Code prestataire facturier

Certifie sincère, véritable mais non encore acquitté, le

NOM Prénom

Réservé à la CNS

N° du relevé

Date d’entrée à la CNS

Nombre de mémoires d’honoraires présentés

Montant total des mémoires d’honoraires

1.624,20 €

15/01/2024

Signature du prestataire

N° d’ordre

Réservé à la CNS

Montant

N° Mémoire d’honoraires

Matricule

2024142273

2024141363

2024129771

2024129957

2024138358

2024131465

2024135205

2024131184

2024134983

2024134044

2024139151

369,60

19,40

151,10

263,40

117,80

58,20

78,30

475,80

19,40

19,40

51,80

1.624.20

MONTANT TOTAL DES MÉMOIRES D’HONORAIRES

197105XXXXXXX

201010XXXXXXX

196402XXXXXXX

196201XXXXXXX

198211XXXXXXX

201509XXXXXXX

201509XXXXXXX

194812XXXXXXX

197601XXXXXXX

200707XXXXXXX

197202XXXXXXX

<réservé CNS>

90XXXXXX

N° du relevé : 2024010001

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

53/344

Relevé des mémoires d’honoraires

Tiers payant

Médecin-dentiste

Code prestataire facturier

Certifie sincère, véritable mais non encore acquitté, le

NOM Prénom

Réservé à la CNS

N° du relevé

Date d’entrée à la CNS

Nombre de mémoires d’honoraires présentés

Montant total des mémoires d’honoraires

1.624,20 €

15/01/2024

Signature du prestataire

N° d’ordre

Réservé à la CNS

Montant

N° Mémoire d’honoraires

Matricule

2024142273

2024141363

2024129771

2024129957

2024138358

2024131465

2024135205

2024131184

2024134983

2024134044

2024139151

369,60

19,40

151,10

263,40

117,80

58,20

78,30

475,80

19,40

19,40

51,80

1.624.20

MONTANT TOTAL DES MÉMOIRES D’HONORAIRES

197105XXXXXXX

201010XXXXXXX

196402XXXXXXX

196201XXXXXXX

198211XXXXXXX

201509XXXXXXX

201509XXXXXXX

194812XXXXXXX

197601XXXXXXX

200707XXXXXXX

197202XXXXXXX

<réservé CNS>

90XXXXXX

N° du relevé : 2024010001

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

54/344

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 32 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

L’article 42 est modifié comme suit

1° À l’alinéa 1er, les termes « terrestres ou aériens » sont remplacés par les termes « non-urgents » et le

terme « médecin » est remplacé par le terme « médecin-dentiste ».

2° L’alinéa 2 prend la teneur suivante

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

« La prise en charge des frais de transport en série en ambulance terrestre ou en taxi est subordonnée

à une autorisation préalable de la Caisse nationale de santé accordée sur base d’une ordonnance

spéciale préalable établie par le médecin-dentiste en charge du traitement lorsque le déplacement de la

personne protégée est nécessaire pour l’obtention de traitements médicaux programmés. ».

3° L’alinéa 3 est modifié comme suit

a) À la première phrase, les termes « et non-urgent » sont insérés entre les termes « transport simple »

et « en ambulance ».

b) À la deuxième phrase, le terme « médecin » est remplacé par le terme « médecin-dentiste ».

c) À la deuxième phrase, le terme « immobilisée » est remplacé par le terme « demi-assise ».

Code prestataire facturier Certifie sincère, véritable mais non encore acquitté, le NOM Prénom Réservé à la CNS
Art. 32 — Code prestataire facturier Certifie sincère, véritable mais non encore acquitté, le NOM Prénom Réservé à la CNS Ouvrir la source officielle

Dans les cas où le prestataire établit un relevé sur plusieurs pages, les spécifications

suivantes s’appliquent

1) La première page est définie à Art. 300, à l’exception de la zone N ;

2) La zone N sur toutes les pages ne contient que le sous-total ;

3) Ajout du numéro de page et du nombre total de pages sur toutes les pages (zone B : exemple

« Page 1/3 ») ;

4) Ajout du numéro du relevé sur toutes les pages à l’exception de la première page, zone O.

5) Le code datamatrix ne se trouve que sur la première page.

Pour la version à plusieurs pages, les zones A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L et M ne changent pas.

La zone N est modifiée comme suit

N

78,5*10,0

Arial 8 Bold

aligné droite

Sous-total*

Obligatoire si le relevé fait plusieurs

pages.

20,0*10,0

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 33 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

L’article 43 est supprimé.

Code prestataire facturier Certifie sincère, véritable mais non encore acquitté, le NOM Prénom Réservé à la CNS
Art. 33 — Code prestataire facturier Certifie sincère, véritable mais non encore acquitté, le NOM Prénom Réservé à la CNS Ouvrir la source officielle

Un exemple du relevé sur plusieurs pages est repris ci-après

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

55/344

Relevé des mémoires d’honoraires

Page 1/3

Type du relevé

Sous-total

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

Médecin

Code prestataire facturier

Certifie sincère, véritable mais non encore acquitté, le

NOM Prénom

Réservé à la CNS

N° du relevé

Date d’entrée à la CNS

Nombre de mémoires d’honoraires présentés

XXXXX

Montant total des mémoires d’honoraires

XXX.XXX,XX €

XX/XX/20XX

Signature du prestataire

N° d’ordre

Réservé à la CNS

Montant

N° Mémoire d’honoraires

Matricule

<réservé CNS>

90XXXXXX

N° du relevé : XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

56/344

N° d’ordre

Réservé à la CNS

Montant

N° Mémoire d’honoraires

Matricule

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

Sous-total

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

XXX.XXX,XX

Page 2/3

N° du relevé : XXXXXXXXXX

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

57/344

N° d’ordre

Réservé à la CNS

Montant

N° Mémoire d’honoraires

Matricule

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

XXXXXXXXXXXXX

XXX.XXX,XX

Sous-total

Page 3/3

N° du relevé : XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

58/344

Relevé des mémoires d’honoraires

Page 1/2

Tiers payant

Sous-total

3.331,00

Médecin

Code prestataire facturier

Certifie sincère, véritable mais non encore acquitté, le

NOM Prénom

Réservé à la CNS

N° du relevé

Date d’entrée à la CNS

Nombre de mémoires d’honoraires présentés

Montant total des mémoires d’honoraires

3.764,90 €

15/01/2024

Signature du prestataire

N° d’ordre

Réservé à la CNS

Montant

N° Mémoire d’honoraires

Matricule

<réservé CNS>

90XXXXXX

N° du relevé : 2024010001

197202XXXXXXX

196302XXXXXXX

196302XXXXXXX

196604XXXXXXX

197412XXXXXXX

198101XXXXXXX

198101XXXXXXX

205510XXXXXXX

199909XXXXXXX

19,40

131,70

295,80

131,70

19,40

175,50

48,50

237,90

106,20

2024142273

2024141363

2024129771

2024129957

2024138358

2024131465

2024135205

2024131184

2024134983

2024134044

2024139151

2024135646

2024127831

2024136964

2024131664

2024127948

2024137829

2024125396

2024112543

2024140496

197105XXXXXXX

201010XXXXXXX

196402XXXXXXX

196201XXXXXXX

198211XXXXXXX

201509XXXXXXX

201509XXXXXXX

194812XXXXXXX

197601XXXXXXX

200707XXXXXXX

197202XXXXXXX

369,60

19,40

151,10

263,40

117,80

58,20

78,30

475,80

19,40

19,40

51,80

2024140943

2024127531

2024097852

2024094562

2024134563

117,80

58,20

78,30

48,50

237,90

197202XXXXXXX

196302XXXXXXX

196302XXXXXXX

198211XXXXXXX

201509XXXXXXX

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

59/344

N° d’ordre

Réservé à la CNS

Montant

N° Mémoire d’honoraires

Matricule

Sous-total

433,90

Page 2/2

N° du relevé : 2024010001

2024129671

198709XXXXXXX

2024128543

199801XXXXXXX

2024129088

197701XXXXXXX

2024129287

197202XXXXXXX

131,70

263,40

19,40

19,40

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

60/344

Relevé des mémoires d’honoraires

Page 1/2

Tiers payant

Sous-total

3.331,00

Médecin-dentiste

Code prestataire facturier

Certifie sincère, véritable mais non encore acquitté, le

NOM Prénom

Réservé à la CNS

N° du relevé

Date d’entrée à la CNS

Nombre de mémoires d’honoraires présentés

Montant total des mémoires d’honoraires

3.764,90 €

15/01/2024

Signature du prestataire

N° d’ordre

Réservé à la CNS

Montant

N° Mémoire d’honoraires

Matricule

<réservé CNS>

90XXXXXX

N° du relevé : 2024010001

197202XXXXXXX

196302XXXXXXX

196302XXXXXXX

196604XXXXXXX

197412XXXXXXX

198101XXXXXXX

198101XXXXXXX

205510XXXXXXX

199909XXXXXXX

19,40

131,70

295,80

131,70

19,40

175,50

48,50

237,90

106,20

2024142273

2024141363

2024129771

2024129957

2024138358

2024131465

2024135205

2024131184

2024134983

2024134044

2024139151

2024135646

2024127831

2024136964

2024131664

2024127948

2024137829

2024125396

2024112543

2024140496

197105XXXXXXX

201010XXXXXXX

196402XXXXXXX

196201XXXXXXX

198211XXXXXXX

201509XXXXXXX

201509XXXXXXX

194812XXXXXXX

197601XXXXXXX

200707XXXXXXX

197202XXXXXXX

369,60

19,40

151,10

263,40

117,80

58,20

78,30

475,80

19,40

19,40

51,80

117,80

58,20

78,30

48,50

237,90

2024140943

2024127531

2024097852

2024094562

2024134563

197202XXXXXXX

196302XXXXXXX

196302XXXXXXX

198211XXXXXXX

201509XXXXXXX

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

61/344

N° d’ordre

Réservé à la CNS

Montant

N° Mémoire d’honoraires

Matricule

Sous-total

433,90

Page 2/2

N° du relevé : 2024010001

2024129671

198709XXXXXXX

2024128543

199801XXXXXXX

2024129088

197701XXXXXXX

2024129287

197202XXXXXXX

131,70

263,40

19,40

19,40

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

62/344

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 34 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

À l’article 44, la référence aux « articles 24 à 43 » est remplacée par la référence aux « articles 26 à 43 ».

Code prestataire facturier Certifie sincère, véritable mais non encore acquitté, le NOM Prénom Réservé à la CNS
Art. 34 — Code prestataire facturier Certifie sincère, véritable mais non encore acquitté, le NOM Prénom Réservé à la CNS Ouvrir la source officielle

Conformément à l’article 61, paragraphe 1er de la convention, et en cas de transmission

numérique de données structurées et normalisées au système d’information de la sécurité sociale, la

CNS transmet par voie numérique une confirmation d’exploitabilité du relevé au prestataire lorsque les

données reçues sont exploitables par la CNS. Dans le cas contraire, une information indiquant les motifs

de non-exploitabilité des données est retournée au prestataire. La confirmation d’exploitabilité confirme

l’exploitabilité des données au jour de la réception de celles-ci par la CNS, jour qui sert de point de

départ au calcul du délai de paiement prévu à l’article 63 de la convention.

Section 3: Tiers payant social

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 35 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

L’article 45 est modifié comme suit

1° À l’alinéa 1er, première phrase, les termes « soit par formule standardisée prévue à ces fins, soit par

formule numérique » sont remplacés par les termes « par formule standardisée prévue à ces fins » et les

termes « ou au système d’information de la sécurité sociale conformément à l’article 18, alinéas 11 à 14 »

sont insérés à la suite des termes « personne protégée ».

2° À l’alinéa 2, le terme « médecin » est remplacé par le terme « médecin-dentiste ».

3° À l’alinéa 5, le terme « standardisée » est inséré entre les termes « formule » et « du constat ».

4° À l’alinéa 7, troisième phrase, les termes « Le code à deux chiffres portant le numéro 99, intitulé « autre

pathologie », prévu à l’article 5 de l’annexe « K » dudit cahier des charges, sera supprimé et remplacé

par une entrée dans le catalogue ICD10 pour permettre au médecin-dentiste, qui ne trouve pas le code

le plus approprié dans le tableau susmentionné, de sélectionner » sont remplacés par les termes « En

l’absence d’un code à deux chiffres approprié au diagnostic constaté ou présumé, le médecin-dentiste

indique ».

5° À l’alinéa 8, le terme « médecin » est remplacé par le terme « médecin-dentiste ».

6° À l’alinéa 9, le terme « médecin » est remplacé par le terme « médecin-dentiste ».

7° À l’alinéa 10, le terme « standardisée » est inséré entre les termes « formule » et « attestant ».

Section 3: Tiers payant social
Art. 35 — Section 3: Tiers payant social Ouvrir la source officielle

Les mémoires d’honoraires émis par le prestataire dans le cadre du tiers payant social sont

munis de l’étiquette attestant le bénéfice de la prise en charge directe des actes et services médicaux

et médico-dentaires selon l’article 24, alinéa 2 du Code de la sécurité sociale, dont le spécimen figure

ci-après

Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification
Art. 36 — Caisse nationale de santé en collaboration avec le Centre commun de la sécurité sociale, afin de procéder à la vérification Ouvrir la source officielle

L’article 46 prend la teneur suivante

« La prise en charge par l’assurance maladie des prestations de soins de santé à l’étranger est faite sur base

d’une demande écrite émanant d’un médecin-dentiste et subordonnée à une autorisation préalable de la

Caisse nationale de santé, sur avis motivé du Contrôle médical de la sécurité sociale dans les cas prévus

par le Code de la sécurité sociale.

La demande d’autorisation est présentée sur une formule standardisée reprise au cahier des charges, qui

contient

les noms, adresse et numéro d’identification de la personne protégée ;

les données d’identification du médecin-dentiste prescripteur et sa signature ;

la désignation précise du prestataire appelé à donner les soins à l’étranger ;

le diagnostic précis moyennant codification ICD-10 à 4 caractères ou une version plus récente ;

la date de début de traitement, si connue, avec l’indication de la durée prévisionnelle de traitement ;

l’indication des équipements médicaux et appareils hautement spécialisés et coûteux auxquels il est

prévu de faire recours lors du traitement de la personne protégée ;

la nature du traitement ;

la motivation exposant les faits et critères justifiant le traitement ; et

l’attestation que les prestations ne peuvent être dispensées à la personne protégée au Luxembourg

dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution

probable de la maladie. La motivation détaillera les antécédents médicaux du patient, l’évolution

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

probable de sa maladie, le degré de sa douleur et la nature de son handicap au moment de la

demande.

Lorsque cette formule standardisée rend nécessaire le dévoilement d’un secret professionnel, le médecin-

dentiste la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de

la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système

d’information de la sécurité sociale conformément à l’article 18, alinéas 11 à 14, le médecin-dentiste établit

cette formule standardisée en format papier et la remet sous pli fermé soit au malade, soit directement au

Contrôle médical de la sécurité sociale.

Lorsque le transfert à l’étranger ne souffre aucun retard, le médecin-dentiste justifie l’urgence sur une

ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité

sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de

cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale conformément à

l’article 18, alinéas 11 à 14, le médecin-dentiste établit cette formule standardisée en format papier et la

remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale. »

Section 3: Tiers payant social Les mémoires d’honoraires émis par le prestataire dans le cadre du tiers payant social sont munis de l’étiquette attestant le bénéfice de la prise en charge directe des actes et services médicaux et médico-dentaires selon l’article 24, alinéa 2 du Code de la sécurité s
Art. 36 — Section 3: Tiers payant social Les mémoires d’honoraires émis par le prestataire dans le cadre du tiers payant social sont munis de l’étiquette attestant le bénéfice de la prise en charge directe des actes et services médicaux et médico-dentaires selon l’article 24, alinéa 2 du Code de la sécurité s Ouvrir la source officielle

Lorsque le médecin-dentiste émet un devis pour un traitement médico-dentaire à un

bénéficiaire du tiers payant social, il appose sur le devis une étiquette attestant le bénéfice du tiers

payant social.

L’institution compétente, après avoir avisé un devis muni d’une étiquette attestant le bénéfice du tiers

payant social, le transmet à la personne protégée et transmet une copie à l’office social et au médecin-

dentiste.

Le traitement en question ne peut être effectué par le médecin-dentiste dans le cadre de la procédure

du tiers payant social que sur présentation par la personne protégée de l’original du devis muni, le cas

échéant, de l’accord de l’institution compétente et de la validation de l’office social.

ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo
Art. 37 — ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo Ouvrir la source officielle

À l’article 47, le terme « peut » est remplacé par le terme « peuvent ».

Section 3: Tiers payant social Les mémoires d’honoraires émis par le prestataire dans le cadre du tiers payant social sont munis de l’étiquette attestant le bénéfice de la prise en charge directe des actes et services médicaux et médico-dentaires selon l’article 24, alinéa 2 du Code de la sécurité s
Art. 37 — Section 3: Tiers payant social Les mémoires d’honoraires émis par le prestataire dans le cadre du tiers payant social sont munis de l’étiquette attestant le bénéfice de la prise en charge directe des actes et services médicaux et médico-dentaires selon l’article 24, alinéa 2 du Code de la sécurité s Ouvrir la source officielle

L’attestation de prise en charge dans le cadre du tiers payant social correspond au modèle

ci-après

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ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo
Art. 38 — ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo Ouvrir la source officielle

L’article 51 est modifié comme suit

1° À l’alinéa 1, les termes « prévu à l’article 18 » sont supprimés.

2° À l’alinéa 6, première phrase, les termes « code des assurances sociales » sont remplacés par les

termes « Code de la sécurité sociale ».

3° À l’alinéa 6, deuxième phrase, le terme « médecin » est remplacé par le terme « médecin-dentiste ».

4° À l’alinéa 7, deuxième phrase, le terme « médecin » est remplacé par le terme « médecin-dentiste ».

Section 3: Tiers payant social Les mémoires d’honoraires émis par le prestataire dans le cadre du tiers payant social sont munis de l’étiquette attestant le bénéfice de la prise en charge directe des actes et services médicaux et médico-dentaires selon l’article 24, alinéa 2 du Code de la sécurité s
Art. 38 — Section 3: Tiers payant social Les mémoires d’honoraires émis par le prestataire dans le cadre du tiers payant social sont munis de l’étiquette attestant le bénéfice de la prise en charge directe des actes et services médicaux et médico-dentaires selon l’article 24, alinéa 2 du Code de la sécurité s Ouvrir la source officielle

Conformément aux articles 61, paragraphe 2 et 67bis de la convention, les mémoires

d’honoraires émis par le prestataire dans le cadre du tiers payant social conformément à Art. 35 sont

transmis, sans relevé, au service « Prestations des médecins », respectivement au service

« Prestations des médecins-dentistes » de la CNS.

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Chapitre II: Ordonnances médicales

Section 1 : Généralités relatives aux ordonnances médicales

ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo
Art. 39 — ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo Ouvrir la source officielle

À l’article 53, alinéa 1er, les termes « code des assurances sociales » sont remplacés par les termes « Code

de la sécurité sociale ».

Section 1 : Généralités relatives aux ordonnances médicales
Art. 39 — Section 1 : Généralités relatives aux ordonnances médicales Ouvrir la source officielle

La mise en page de l’ordonnance médicale doit correspondre aux modalités suivantes

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65/344

58 mm

B

F

E

<réservé CNS>

D

G

6 mm

52,5 mm

90 mm

C

25 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

101 mm

191 mm

mm

154 mm

191 mm

13 mm

20 mm

90 mm

K

75 mm

I

J

58 mm

H

L

N

30 mm

7.5

mm

126 mm

M

65 mm

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66/344

Les zones A, C, E, F et N sont identiques à celles prévues au niveau du mémoire d’honoraires.

Zone Taille (mm) Font

Données

Commentaire

B

101,0*14,5

Arial 11

Code

prestataire

prescripteur*

Le code prestataire du prestataire prescripteur (8

positions, code attribué par la CNS).

Il ne peut pas s’agir d’un code prestataire

commun.

D

101,0*23,0

Zone

réservée

CNS

Contient le code datamatrix conforme à Art. 14

(20mm*20mm) aligné à droite permettant un

accès aux données structurées et normalisées

des formules standardisées d’ordonnances

médicales transmises au système d’information

de la sécurité sociale.

G

191,0*13,0

Arial

Bold

Intitulé

de

l’ordonnance

médicale*

Le contenu de cette zone varie en fonction des

types d’ordonnances tels que décrits aux articles

ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo
Art. 40 — ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo Ouvrir la source officielle

L’article 54 est modifié comme suit

1° À l’alinéa 1er, la référence à « l’article 21 du code des assurances sociales » est remplacée par la

référence à « l’article 60bis du Code de la sécurité sociale ».

2° À l’’alinéa 2, le terme « médecin » est remplacé à deux reprises par le terme « médecin-dentiste ».

Section 1 : Généralités relatives aux ordonnances médicales La mise en page de l’ordonnance médicale doit correspondre aux modalités suivantes
Art. 40 — Section 1 : Généralités relatives aux ordonnances médicales La mise en page de l’ordonnance médicale doit correspondre aux modalités suivantes Ouvrir la source officielle

La mise en page de l’ordonnance médicale sur plusieurs pages, telles que prévues aux

articles Art. 44, Art. 62, Art. 77 et Art. 81, doit correspondre aux modalités suivantes

La première page correspond aux modalités décrites à l’article précédent. Les pages suivantes

correspondent aux modalités suivantes

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68/344

83 mm

83 mm

O

C

K

P

N

L

30 mm

7.5

126 mm

M

65 mm

240,5 mm

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

69/344

Les zones L, M et N sont identiques à celles prévues sur la première page de l'ordonnance.

K

191,0*240,5 Arial 9

Zone

de

prescription*

Cette zone est réservée au prestataire pour

l'inscription des prescriptions.

Le contenu de cette zone varie en fonction des

types d’ordonnances tels que décrits aux articles

ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo
Art. 41 — ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo Ouvrir la source officielle

L’article 55, alinéa 1er, est modifié comme suit

1° À la première phrase, les termes « , le cas échéant à l’aide du système d’information de la sécurité

sociale, » sont insérés entre les termes « saisi » et « sans ».

2° À la deuxième phrase, les termes « , sans préjudice de l’article 111 » sont insérés à la suite des termes

« aucune indemnité ».

Section 1 : Généralités relatives aux ordonnances médicales La mise en page de l’ordonnance médicale doit correspondre aux modalités suivantes
Art. 41 — Section 1 : Généralités relatives aux ordonnances médicales La mise en page de l’ordonnance médicale doit correspondre aux modalités suivantes Ouvrir la source officielle

Un exemple de la mise en page d’une ordonnance médicale sur une page sans précision

quant aux zones G et K est repris ci-après

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70/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

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71/344

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Centre Hospitalier

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 29/07/2024

Date d’expiration : 30/10/2024

N° d’ordonnance : 2024070001

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72/344

Section 2: Types d’ordonnances médicales

Ordonnance médicale : Analyses médicales et de biologie clinique

ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo
Art. 42 — ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo Ouvrir la source officielle

À l’article 56, alinéa 2, les termes « et par simple lettre » sont supprimés.

Section 1 : Généralités relatives aux ordonnances médicales La mise en page de l’ordonnance médicale doit correspondre aux modalités suivantes
Art. 42 — Section 1 : Généralités relatives aux ordonnances médicales La mise en page de l’ordonnance médicale doit correspondre aux modalités suivantes Ouvrir la source officielle

Art. 922.

Chaque prescription distincte est précédée d’un

numéro d’ordre chronologique.

Cette zone comporte les précisions nécessaires

à une prescription valable d’actes, services ou

fournitures.

O

83,0*6,0

Arial 9

N° d’ordonnance*

Champ applicable si ordonnance sur plusieurs

pages.

10 positions alphanumériques et correspondant

à un nombre courant.

P

83,0*6,0

Arial 9

Matricule patient*

Champ applicable si ordonnance sur plusieurs

pages.

13 positions ;

Sauf dans les cas prévus à l’article 9, alinéa 8

de la convention, où le matricule est à remplacer

par la date de naissance du patient.

Date : JJ/MM/AAAA

Ordonnance médicale : Analyses médicales et de biologie clinique
Art. 42 — Ordonnance médicale : Analyses médicales et de biologie clinique Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la prescription d'actes et de services de la nomenclature des actes et

services des laboratoires d’analyses médicales et de biologie clinique, le prestataire prescripteur fait

exclusivement usage de l'ordonnance médicale décrite à l'Art. 39, dont la zone G est remplie comme

suit : « Ordonnance médicale : Analyses médicales et de biologie clinique ». La zone K de cette

ordonnance médicale est complétée conformément aux modalités suivantes

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

73/344

mm

mm

mm

160 mm

25 mm

75 mm

I

J

F

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

101 mm

191 mm

mm

58 mm

58 mm

154 mm

191 mm

13 mm

20 mm

90 mm

K

H

B

<réservé CNS>

D

E

G

38,2 mm

38,2 mm

38,2 mm

38,2 mm

38,2 mm

191 mm

C

25 mm

L

N

30 mm

7.5

mm

126 mm

M

65 mm

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

74/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

25,0*7,0

Arial 9

Code de l’acte prescrit

Indication du code officiel qui est

attribué à l’acte prescrit dans la

nomenclature des actes et services des

laboratoires d’analyses médicales et de

biologie clinique.

Obligatoire si zone 2 « Libellé de l’acte

prescrit » non remplie.

160,0*7,0

Arial 9

Libellé de l’acte prescrit

Indication du libellé officiel qui est

attribué à l’acte prescrit dans la

nomenclature des actes et services des

laboratoires d’analyses médicales et de

biologie clinique.

Obligatoire si zone 1 « Code de l’acte

prescrit » non remplie.

38,2*7,0

Arial 9

Nombre*

Nombre d’actes prescrits.

38,2*7,0

Arial 9

Fréquence

Nombre (jour / semaine / mois)

38,2*7,0

Arial 9

Intervalle

Intervalle de la fréquence

1 - jour

2 - semaine

3 - mois

38,2*7,0

Arial 9

Durée

Nombre (jours(s) / semaine(s) / mois)

38,2*7,0

Arial 9

Intervalle

Intervalle de la durée

1 - jour(s)

2 - semaine(s)

3 - mois

191,0*7,0

Arial 9

Justification médicale

Obligatoire

dans

les

cas

où

la

nomenclature l’exige.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Les indications prévues au tableau ci-dessus s’ajoutent par code ou libellé prescrit.

ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo
Art. 43 — ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo Ouvrir la source officielle

L’article 60 est modifié comme suit

1° L’alinéa 1er est modifié comme suit

a) À l’énumération sous 1), a), le point-virgule est remplacé par un point final.

b) À l’énumération sous 1), a) et b), le terme « les » au début des phrases prend une majuscule.

c) À l’énumération sous 2), a), les termes « place de surveillance » sont remplacés par les termes « lit

d’hospitalisation de jour ».

d) À l’énumération sous 2), b), le terme « pour » au début de la phrase prend une majuscule.

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

2° À l’alinéa 2, les termes « de l’hôpital neuropsychiatrique de l’État » sont remplacés par les termes « du

Centre Hospitalier Neuro-Psychiatrique (CHNP) » et les termes « de l’hôpital neuropsychiatrique » sont

remplacés par les termes « du centre hospitalier ».

Code de l’acte prescrit Indication du code officiel qui est attribué à l’acte prescrit dans la nomenclature des actes et services des
Art. 43 — Code de l’acte prescrit Indication du code officiel qui est attribué à l’acte prescrit dans la nomenclature des actes et services des Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Analyses médicales et de biologie clinique »

sur une page est repris ci-après

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

75/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

76/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Centre Hospitalier

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Analyses médicales et de biologie clinique

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 23/04/2024

Date d’expiration

N° d’ordonnance : 2024040001

Libellé : Hémogramme complet

Acte : BG003

Nombre

Fréquence : 1

Durée : 2

semaine

semaine(s)

Libellé : CRP - Protéine C réactive, dosage

Acte : BC042

Nombre

Fréquence : 1

Durée : 2

semaine

semaine(s)

Justification médicale

Justification médicale

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

77/344

ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo
Art. 44 — ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo Ouvrir la source officielle

L’article 61, paragraphe 1er est modifié comme suit

1° À l’alinéa 1er, le double point est remplacé par un point.

2° À l’alinéa 2, la référence à « l’article 25 » est remplacée par la référence aux « articles 18, 24 et 25bis ».

3° L’alinéa 6 est supprimé.

4° Les actuels alinéas 7 à 9 deviennent les nouveaux alinéas 6 à 8.

5° À l’actuel alinéa 7, devenu le nouvel alinéa 6, première phrase, le terme « caisse » prend une majuscule.

6° L’actuel alinéa 9, devenu le nouvel alinéa 8, prend la teneur suivante : « Pour la détermination des délais

prévus par la procédure du tiers payant, le cachet de la poste fait foi en cas d’envoi postal. La réception

par la Caisse nationale de santé de l’envoi numérique du relevé fait foi en cas de transmission numérique

au système d’information de la sécurité sociale. ».

Ordonnance médicale : Analyses médicales et de biologie clinique La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consul
Art. 44 — Ordonnance médicale : Analyses médicales et de biologie clinique La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consul Ouvrir la source officielle

Dans les cas où le prestataire établit une « Ordonnance médicale : Analyses médicales et

de biologie clinique » sur plusieurs pages, les spécifications suivantes s’appliquent

1) La mise en page de l’ordonnance médicale sur plusieurs pages est définie à Art. 40 ;

2) Ajout du numéro de page et du nombre total de pages sur toutes les pages (zone C : exemple

« Page 1/3 ») ;

3) Le code datamatrix se trouve uniquement sur la première page.

ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo
Art. 45 — ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo Ouvrir la source officielle

L’article 62, alinéa 1er est modifié comme suit

1° À la première phrase, les termes « par envoi à la poste » sont supprimés.

2° La deuxième phrase est supprimée.

Ordonnance médicale : Analyses médicales et de biologie clinique La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consul
Art. 45 — Ordonnance médicale : Analyses médicales et de biologie clinique La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consul Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Analyses médicales et de biologie clinique »

sur plusieurs pages est repris ci-après

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

78/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Page 1/2

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Remarque(s)

Signature du prestataire

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

79/344

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

N° d’ordonnance

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Page 2/2

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Matricule : <Matricule-p>

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80/344

Acte : BC101

Libellé : Créatinine

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Centre Hospitalier

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Analyses médicales et de biologie clinique

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Date d’établissement : 23/04/2024

Date d’expiration

N° d’ordonnance : 2024040001

Libellé : Hémogramme complet

Acte : BG003

Nombre : 1

Fréquence

Durée

Libellé : CRP - Protéine C réactive, dosage

Acte : BC042

Nombre : 1

Fréquence

Durée

Nombre : 1

Fréquence

Durée

Libellé : Urée

Acte : BC102

Nombre : 1

Fréquence

Durée

Libellé : Bloc Na - Sodium / K- -Potassium / Cl - Chlore

Acte : BC125

Nombre : 1

Fréquence

Durée

Libellé : HbA1c, hémoglobine glyquée

Acte : BC006

Nombre : 1

Fréquence

Durée

Libellé : TSH, Thyréostimuline

Acte : BD001

Nombre : 1

Fréquence

Durée

Page 1/2

Justification médicale

Justification médicale

Justification médicale

Justification médicale

Justification médicale

Justification médicale

Justification médicale

Remarque(s)

Signature du prestataire

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

81/344

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Page 2/2

Libellé : Ferritine

Acte : BC133

Nombre : 1

Fréquence

Durée

Libellé : Hépatite A virus, amplification d'ARN y compris détection de l'amplificat, ql

Acte : BH810

Nombre : 1

Fréquence

Durée

Libellé : Hépatite B virus, amplification d'ADN y compris détection de l'amplificat, ql ou qn

Acte : BH811

Nombre : 1

Fréquence

Durée

Libellé : Hépatite C virus, amplification d'ARN y compris détection de l'amplificat, qn

Acte : BH812

Nombre : 1

Fréquence

Durée

Libellé : Lipase

Acte : BC174

Nombre : 1

Fréquence

Durée

Libellé : Cholestérol total

Acte : BC013

Nombre : 1

Fréquence

Durée

Libellé : Triglycérides

Acte : BC012

Nombre : 1

Fréquence

Durée

Libellé : Phosphatase alcaline leucocytaire (PAL)

Acte : BG022

Nombre : 1

Fréquence

Durée

Justification médicale

Justification médicale

Justification médicale

Justification médicale

Justification médicale

Justification médicale

Justification médicale

Justification médicale

N° d’ordonnance : 2024040001

Matricule : 1966053061567

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

82/344

Ordonnance médicale : Kinésithérapie

ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo
Art. 46 — ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo Ouvrir la source officielle

À l’article 63, alinéa 2, la référence à la « loi du 22 février 1984 relative au taux d’intérêt légal » est remplacée

par la référence à la « loi modifiée du 18 avril 2004 relative aux délais de paiement et aux intérêts de retard ».

Ordonnance médicale : Kinésithérapie
Art. 46 — Ordonnance médicale : Kinésithérapie Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la prescription d'actes et de services de la nomenclature des actes et

services des masseurs-kinésithérapeutes, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de

l'ordonnance médicale décrite à l'Art. 39, dont la zone G est remplie comme suit : « Ordonnance

médicale : Kinésithérapie ». La zone K de cette ordonnance médicale est complétée conformément aux

modalités suivantes

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

83/344

58 mm

166 mm

25 mm

51 mm

72 mm

18 mm

25 mm

25 mm

51 mm

54 mm

40 mm

40 mm

B

F

E

<réservé CNS>

D

G

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

101 mm

191 mm

mm

154 mm

191 mm

13 mm

20 mm

90 mm

K

75 mm

I

J

58 mm

H

mm

14 mm

L

N

30 mm

7.5

mm

126 mm

M

65 mm

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

84/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

40,0*7,0

Arial 9

Type de traitement*

Indication du type de traitement

1 - Pathologie courante

2 - Pathologie lourde

3 - Rééducation post-chirurgicale

40,0*7,0

Arial 9

Code pathologie

Obligatoire en cas d’indication d’une

pathologie lourde (cf. Annexe G des

statuts de la CNS).

54,0*7,0

Arial 9

Date intervention

Indication de la date de l’intervention

chirurgicale

obligatoire

en

cas

de

rééducation post-chirurgicale.

Date : JJ/MM/AAAA

51,0*7,0

Arial 9

Traitement à domicile

Indication du type

1 - Oui

2 - Non

25,0*7,0

Arial 9

Nombre*

Nombre de séances prescrites.

25,0*7,0

Arial 9

Fréquence

Nombre par semaine.

Obligatoire en cas de ZK12, pathologie

lourde et rééducation post-chirurgicale.

18,0*7,0

Arial 9

Intervalle

Correspond toujours à semaine.

72,0*7,0

Arial 9

Code Partie du corps

Indication obligatoire d’une partie du corps

en cas de ZK10.

Indication obligatoire d’au moins deux

parties du corps en cas de ZK11.

(cf. Annexe G des statuts de la CNS)

51,0*7,0

Arial 9

Fiche de synthèse

Demande en vue d’une fiche de synthèse.

Indication du type

1 - Oui

2 - Non

25,0*7,0

Arial 9

Code de l’acte prescrit

Indication du code officiel qui est attribué à

l’acte prescrit dans la nomenclature des

actes

et

services

des

masseurs-

kinésithérapeutes.

Obligatoire si zone 11 « Libellé de l’acte

prescrit » non remplie, sauf en cas de

pathologie lourde.

166,0*7,0

Arial 9

Libellé de l’acte prescrit

Indication du libellé officiel qui est attribué

à l’acte prescrit dans la nomenclature des

actes

et

services

des

masseurs-

kinésithérapeutes.

Obligatoire si zone 10 « Code de l’acte

prescrit » non remplie, sauf en cas de

pathologie lourde.

191,0*7,0

Arial 8

Disclaimer*

Sous peine d’inopposabilité à l’assurance

maladie, l’ordonnance médicale doit être

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

85/344

validée auprès de la Caisse nationale de

santé dans le délai de 31 jours à partir de

la date d’établissement de l’ordonnance.

Afin d’assurer un traitement rapide, la

validation est idéalement demandée par le

masseur-kinésithérapeute.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Les indications prévues au tableau ci-dessus s’ajoutent par code ou libellé prescrit.

L’« Ordonnance médicale : Kinésithérapie » est limitée à une (1) page.

ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo
Art. 47 — ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo Ouvrir la source officielle

À l’article 64, alinéa 1er, deuxième tiret, les termes « numéro matricule » sont remplacés par les termes « numéro

d’identification ».

Code de l’acte prescrit Indication du code officiel qui est attribué à l’acte prescrit dans la nomenclature des actes
Art. 47 — Code de l’acte prescrit Indication du code officiel qui est attribué à l’acte prescrit dans la nomenclature des actes Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Kinésithérapie » est repris ci-après

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

86/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Type de traitement : X

Code pathologie : XXX

Date intervention : XX/XX/20XX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Traitement à domicile : Oui/Non

Sous peine d’inopposabilité à l’assurance maladie, l’ordonnance médicale doit être validée auprès de la Caisse nationale de santé dans le délai de 31

jours à partir de la date d’établissement de l’ordonnance. Afin d’assurer un traitement rapide, la validation est idéalement demandée par le masseur-

kinésithérapeute.

Partie(s) du corps : XXXX, XXXX, XXXX, XXXX

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

semaine

Fiche de synthèse : Oui/Non

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

87/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Kinésithérapie

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 20/06/2024

Date d’expiration

N° d’ordonnance : 2024060001

Type de traitement : 2

Code pathologie : L12

Date intervention

Traitement à domicile : Non

Sous peine d’inopposabilité à l’assurance maladie, l’ordonnance médicale doit être validée auprès de la Caisse nationale de santé dans le délai de 31

jours à partir de la date d’établissement de l’ordonnance. Afin d’assurer un traitement rapide, la validation est idéalement demandée par le masseur-

kinésithérapeute.

Libellé : Rééducation concernant une pathologie d’origine neurologique affectant un seul membre

Acte : ZK14

Fiche de synthèse : Non

Nombre : 64

Fréquence : 2

Partie(s) du corps

semaine

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

88/344

Ordonnance médicale : Actes et services des infirmiers

ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo
Art. 48 — ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo Ouvrir la source officielle

L’article 65 est modifié comme suit

1° Le terme « La » est remplacé par les termes « En absence de transmission numérique par le médecin-

dentiste au système d’information de la sécurité sociale, la ».

2° À la suite des termes « l’article 9 » sont ajoutés les termes « et que la vérification de l’état de l’affiliation

prévue à l’article 9bis n’a pas été faite. L’absence de vérification de l’état de l’affiliation par le médecin-

dentiste est présumée tant que la Caisse nationale de santé n’en rapporte pas la preuve contraire ».

Ordonnance médicale : Actes et services des infirmiers
Art. 48 — Ordonnance médicale : Actes et services des infirmiers Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la prescription d'actes et de services de la nomenclature des actes et

services des infirmiers, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance médicale

décrite à l'Art. 39, dont la zone G est remplie comme suit : « Ordonnance médicale : Actes et services

des infirmiers ». La zone K de cette ordonnance médicale est complétée conformément aux modalités

suivantes

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

89/344

58 mm

95,5 mm

95,5 mm

mm

mm

160 mm

25 mm

75 mm

I

J

F

N

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

101 mm

191 mm

mm

58 mm

K

154 mm

30 mm

7.5

mm

126 mm

191 mm

13 mm

20 mm

90 mm

L

M

65 mm

H

B

<réservé CNS>

D

E

G

38,2 mm

38,2 mm

38,2 mm

38,2 mm

38,2 mm

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

90/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

25,0*7,0

Arial 9

Code de l’acte prescrit

Indication du code officiel qui est

attribué à l’acte prescrit dans la

nomenclature des actes et services des

infirmiers.

Obligatoire si zone 2 « Libellé de l’acte

prescrit » non remplie.

160,0*7,0

Arial 9

Libellé de l’acte prescrit

Indication du libellé officiel qui est

attribué à l’acte prescrit dans la

nomenclature des actes et services des

infirmiers.

Obligatoire si zone 1 « Code de l’acte

prescrit » non remplie.

38,2*7,0

Arial 9

Nombre

Nombre d’actes prescrits

Obligatoires si zones 4 à 7 non

remplies.

38,2*7,0

Arial 9

Fréquence

Nombre (jour / semaine / mois)

Obligatoire si zone 3 « Nombre » pas

remplie.

38,2*7,0

Arial 9

Intervalle

Intervalle de la fréquence

1 - jour

2 - semaine

3 - mois

Obligatoire si zone 3 « Nombre » pas

remplie.

38,2*7,0

Arial 9

Durée

Nombre (jour(s) / semaine(s) / mois)

Obligatoire si zone 3 « Nombre » pas

remplie.

38,2*7,0

Arial 9

Intervalle

Intervalle de la durée

1 - jour(s)

2 - semaine(s)

3 - mois

Obligatoire si zone 3 « Nombre » pas

remplie.

95,5*7,0

Arial 9

Nom du médicament

Obligatoire si injection.

95,5*7,0

Arial 9

Dosage

Obligatoire si injection.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Les indications prévues au tableau ci-dessus s’ajoutent par code ou libellé prescrit.

L’« Ordonnance médicale : Actes et services des infirmiers » est limitée à une (1) page.

ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo
Art. 49 — ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo Ouvrir la source officielle

À l’article 66, alinéa 2, les termes « code des assurances sociales » sont remplacés par les termes « Code

de la sécurité sociale ».

Code de l’acte prescrit Indication du code officiel qui est attribué à l’acte prescrit dans la nomenclature des actes et services des
Art. 49 — Code de l’acte prescrit Indication du code officiel qui est attribué à l’acte prescrit dans la nomenclature des actes et services des Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Actes et services des infirmiers » est repris ci-

après

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

91/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Nom du médicament : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Dosage : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

92/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Actes et services des infirmiers

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 29/07/2024

Date d’expiration : 30/10/2024

N° d’ordonnance : 2024070002

Nombre : 20

Fréquence : 3

Durée : 6

semaine

semaines

Libellé : Pansement pour plaies multiples

Acte : N305

Nom du médicament

Dosage

Nombre : 20

Fréquence : 3

Durée : 6

semaine

semaines

Libellé : Forfait déplacement

Acte : NF01

Nom du médicament

Dosage

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

93/344

Ordonnance médicale : Psychothérapie

ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo
Art. 50 — ordonnance jointe à cette formule standardisée et la remet directement au Contrôle médical de la sécurité sociale à l’aide du système d’information de la sécurité sociale. En absence d’une version numérique de cette formule standardisée transmise au système d’information de la sécurité sociale confo Ouvrir la source officielle

L’article 67 est modifié comme suit

1° L’alinéa 1er, deuxième phrase, est modifié comme suit

a) Les termes « L’union des caisses de maladie » sont remplacés par les termes « En absence de

transmission numérique par le médecin-dentiste au système d’information de la sécurité sociale, la

Caisse nationale de santé ».

b) Le terme « médecin » est remplacé à deux reprises par le terme « médecin-dentiste ».

c) À la suite des termes « l’article 9 » sont ajoutés les termes « et que la vérification de l’état de

l’affiliation prévue à l’article 9bis n’a pas été faite. L’absence de vérification de l’état de l’affiliation par

le médecin-dentiste est présumée tant que la Caisse nationale de santé n’en rapporte pas la preuve

contraire ».

2° L’alinéa 2 est modifié comme suit

a) Le terme « médecin » est remplacé à deux reprises par le terme « médecin-dentiste ».

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

b) Entre la deuxième et la troisième phrase, il est inséré la phrase suivante : « Ce titre exécutoire doit

être coulé en force de chose jugée et accompagné par un procès-verbal de carence de l’huissier de

justice y relatif. ».

3° À l’alinéa 3, première phrase, le terme « médecin » est remplacé par le terme « médecin-dentiste ».

4° À l’alinéa 5, le terme « médecin » est remplacé par le terme « médecin-dentiste ».

5° À l’alinéa 6, le terme « médecin » est remplacé à deux reprises par le terme « médecin-dentiste ».

6° À l’alinéa 7, le terme « médecin » est remplacé par le terme « médecin-dentiste ».

Ordonnance médicale : Psychothérapie
Art. 50 — Ordonnance médicale : Psychothérapie Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la prescription d'actes et de services de la nomenclature des actes et

services des psychothérapeutes, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance

médicale décrite à l'Art. 39, dont la zone G est remplie comme suit : « Ordonnance médicale

Psychothérapie ». La zone K de cette ordonnance médicale est complétée conformément aux modalités

suivantes

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

94/344

30 mm

mm

130 mm

25 mm

154 mm

191 mm

K

14 mm

75 mm

58 mm

58 mm

101 mm

I

J

F

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

191 mm

mm

13 mm

20 mm

90 mm

H

B

<réservé CNS>

D

E

G

L

N

30 mm

7.5

mm

126 mm

M

65 mm

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

95/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

25,0*7,0

Arial 9

Code de l’acte prescrit

Indication du code officiel qui est attribué

à l’acte prescrit dans la nomenclature des

actes

et

services

des

psychothérapeutes.

Obligatoire si zone 2 « Libellé de l’acte

prescrit » non remplie.

130,0*7,0

Arial 9

Libellé de l’acte prescrit

Indication du libellé officiel qui est attribué

à l’acte prescrit dans la nomenclature des

actes

et

services

des

psychothérapeutes.

Obligatoire si zone 1 « Code de l’acte

prescrit » non remplie.

30,0*7,0

Arial 9

Nombre*

Nombre de séances prescrites.

191,0*14,0

Arial 9

Disclaimer*

À cocher

Le(a) soussigné(e) certifie que le(a)

patient(e) nécessite des séances de

psychothérapie,

qu’il(elle)

n’a

pas

constaté de contre-indication médicale et

qu’il(elle) n’a pas constaté d’origine

somatique

du

trouble

mental

ou

comportemental, respectivement que

celle-ci est en cours de traitement.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Les indications prévues au tableau ci-dessus s’ajoutent par code ou libellé prescrit.

L’« Ordonnance médicale : Psychothérapie » est limitée à une (1) page.

Caisse nationale de santé ».
Art. 51 — Caisse nationale de santé ». Ouvrir la source officielle

L’article 67bis est modifié comme suit

1° Au paragraphe 2, alinéa 1er, deuxième phrase, la référence au « règlement grand-ducal du 30 janvier

2004 fixant la liste des analyses de laboratoire que les médecins sont autorisés à effectuer personnellement

dans leur cabinet médical » est remplacée par la référence au « règlement grand-ducal du 22 juin 2018

modifiant le règlement grand-ducal du 30 janvier 2004 fixant la liste des analyses de laboratoire que les

médecins peuvent effectuer dans leur cabinet médical ».

2° Au paragraphe 2, alinéa 4, première phrase, la référence à « l’article 4 du règlement grand-ducal portant

nomenclature des actes et services des médecins-dentistes » est remplacée par la référence à « l’article

4 du règlement grand-ducal modifié du 21 décembre 1998 arrêtant la nomenclature des actes et services

des médecins-dentistes pris en charge par l’assurance maladie ».

Code de l’acte prescrit Indication du code officiel qui est attribué à l’acte prescrit dans la nomenclature des actes
Art. 51 — Code de l’acte prescrit Indication du code officiel qui est attribué à l’acte prescrit dans la nomenclature des actes Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Psychothérapie » est repris ci-après

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

96/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

 Le(a) soussigné(e) certifie que le(a) patient(e) nécessite des séances de psychothérapie, qu’il n’a pas constaté de contre-indication

médicale et qu’il n’a pas constaté d’origine somatique du trouble mental ou comportemental, respectivement que celle-ci est en cours

de traitement.

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

97/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Psychothérapie

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 29/07/2024

Date d’expiration : 30/10/2024

N° d’ordonnance : 2024070001

Nombre : 3

Libellé : Séance de psychothérapie d’initiation

Acte : SP01

Nombre : 24

Libellé : Séance de psychothérapie de soutien

Acte : SP02

 Le(a) soussigné(e) certifie que le(a) patient(e) nécessite des séances de psychothérapie, qu’il n’a pas constaté de contre-indication

médicale et qu’il n’a pas constaté d’origine somatique du trouble mental ou comportemental, respectivement que celle-ci est en cours

de traitement.

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

98/344

Ordonnance médicale : Diététique

Caisse nationale de santé ».
Art. 52 — Caisse nationale de santé ». Ouvrir la source officielle

À l’article 68, les termes « Code des assurances sociales » sont remplacés par les termes « Code de la

sécurité sociale ».

Ordonnance médicale : Diététique
Art. 52 — Ordonnance médicale : Diététique Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la prescription d'actes et de services de la nomenclature des actes et

services des diététiciens, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance médicale

décrite à l'Art. 39, dont la zone G est remplie comme suit : « Ordonnance médicale : Diététique ». La

zone K de cette ordonnance médicale est complétée conformément aux modalités suivantes

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

99/344

58 mm

N

154 mm

30 mm

7.5

mm

126 mm

191 mm

65 mm

75 mm

I

J

58 mm

H

mm

40 mm

31 mm

160 mm

25 mm

L

30 mm

M

K

101 mm

F

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

191 mm

20 mm

90 mm

B

<réservé CNS>

D

E

G

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

100/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

25,0*7,0

Arial 9

Code de l’acte prescrit

Indication du code officiel qui est attribué

à l’acte prescrit dans la nomenclature des

actes et services des diététiciens.

Obligatoire si zone 2 « Libellé de l’acte

prescrit » non remplie.

160,0*7,0

Arial 9

Libellé de l’acte prescrit

Indication du libellé officiel qui est attribué

à l’acte prescrit dans la nomenclature des

actes et services des diététiciens.

Obligatoire si zone 1 « Code de l’acte

prescrit » non remplie.

31,0*7,0

Arial 9

Nombre*

Nombre d’actes prescrits.

40,0*7,0

Arial 9

Code pathologie*

Indication du code pathologie (cf. annexe

E des statuts de la CNS).

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Les indications prévues au tableau ci-dessus s’ajoutent par code ou libellé prescrit.

L’« Ordonnance médicale : Diététique » est limitée à une (1) page.

Caisse nationale de santé ».
Art. 53 — Caisse nationale de santé ». Ouvrir la source officielle

À l’article 69, l’abréviation « CAS » est remplacée par les termes « Code de la sécurité sociale ».

Code de l’acte prescrit Indication du code officiel qui est attribué à l’acte prescrit dans la nomenclature des actes et services des diététiciens.
Art. 53 — Code de l’acte prescrit Indication du code officiel qui est attribué à l’acte prescrit dans la nomenclature des actes et services des diététiciens. Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Diététique » est repris ci-après

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

101/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Code pathologie : XXX

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

102/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Diététique

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 30/07/2024

Date d’expiration

N° d’ordonnance : 2024070001

Code pathologie : D13

Libellé : Consultation initiale avec anamnèse en vue du diagnostic diététique (durée minimale de 60 minutes)

Acte : ZD11

Nombre : 1

Code pathologie : D13

Libellé : Consultation de conseil et documentation, comprenant la remise du plan nutritionnel au patient

Acte : ZD12

Nombre : 1

Code pathologie : D13

Libellé : Consultation de suivi dans le cadre d'un traitement initial (durée minimale de 30 minutes)

Acte : ZD13

Nombre : 4

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

103/344

Ordonnance médicale : Orthophonie

Caisse nationale de santé ».
Art. 54 — Caisse nationale de santé ». Ouvrir la source officielle

L’article 70 est modifié comme suit

1° À l’alinéa 2 le terme « médecin » est remplacé par le terme « médecin-dentiste ».

2° À l’alinéa 3, la référence à « l’article 21 du code des assurances sociales » est remplacée par la référence

à « l’article 60bis du Code de la sécurité sociale ».

Ordonnance médicale : Orthophonie
Art. 54 — Ordonnance médicale : Orthophonie Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la prescription d'actes et de services de la nomenclature des actes et

services des orthophonistes, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance

médicale décrite à l'Art. 39, dont la zone G est remplie comme suit : « Ordonnance médicale

Orthophonie ». La zone K de cette ordonnance médicale est complétée conformément aux modalités

suivantes

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

104/344

mm

mm

160 mm

25 mm

154 mm

191 mm

K

38,2 mm

38,2 mm

38,2 mm

38,2 mm

38,2 mm

L

N

30 mm

7.5

mm

126 mm

M

65 mm

75 mm

58 mm

58 mm

101 mm

I

J

F

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

191 mm

mm

13 mm

20 mm

90 mm

H

B

<réservé CNS>

D

E

G

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

105/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

25,0*7,0

Arial 9

Code de l’acte prescrit

Indication du code officiel qui est attribué

à l’acte prescrit dans la nomenclature des

actes et services des orthophonistes.

Obligatoire si zone 2 « Libellé de l’acte

prescrit » non remplie.

160,0*7,0

Arial 9

Libellé de l’acte prescrit

Indication du libellé officiel qui est attribué

à l’acte prescrit dans la nomenclature des

actes et services des orthophonistes.

Obligatoire si zone 1 « Code de l’acte

prescrit » non remplie.

38,2*7,0

Arial 9

Nombre*

Nombre d’actes prescrits.

38,2*7,0

Arial 9

Fréquence

Nombre (jour / semaine / mois)

38,2*7,0

Arial 9

Intervalle

Intervalle de la fréquence

1 - jour

2 - semaine

3 - mois

38,2*7,0

Arial 9

Durée

Nombre (jours(s) / semaine(s) / mois)

38,2*7,0

Arial 9

Intervalle

Intervalle de la durée

1 - jour(s)

2 - semaine(s)

3 - mois

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Les indications prévues au tableau ci-dessus s’ajoutent par code ou libellé prescrit.

L’« Ordonnance médicale : Orthophonie » est limitée à une (1) page.

Caisse nationale de santé ».
Art. 55 — Caisse nationale de santé ». Ouvrir la source officielle

L’article 71 est modifié comme suit

1° À l’alinéa 3, les termes « institutions d’assurances sociales » sont remplacées par les termes « institutions

de sécurité sociale » et la référence à « l’article 300 du code des assurances sociales » est remplacée

par la référence à « l’article 411 du Code de la sécurité sociale ».

2° À l’alinéa 4, les termes « code des assurances sociales » sont remplacés par les termes « Code de la

sécurité sociale ».

Code de l’acte prescrit Indication du code officiel qui est attribué à l’acte prescrit dans la nomenclature des actes et services des orthophonistes.
Art. 55 — Code de l’acte prescrit Indication du code officiel qui est attribué à l’acte prescrit dans la nomenclature des actes et services des orthophonistes. Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Orthophonie » est repris ci-après

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

106/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

107/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Orthophonie

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 20/06/2024

Date d’expiration

N° d’ordonnance : 2024060001

Nombre : 20

Fréquence

Durée

Libellé : Rééducation orthophonique de la dysarthrie et/ou de troubles de la déglutition

Acte : Q25

Nombre : 20

Fréquence

Durée

Libellé : Indemnité de déplacement

Acte : QD1

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

108/344

Ordonnance médicale : Actes et services des sages-femmes

Caisse nationale de santé ».
Art. 56 — Caisse nationale de santé ». Ouvrir la source officielle

À l’article 72, le terme « médecin » est remplacé à deux reprises par le terme « médecin-dentiste ».

Ordonnance médicale : Actes et services des sages-femmes
Art. 56 — Ordonnance médicale : Actes et services des sages-femmes Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la prescription d'actes et de services de la nomenclature des actes et

services des sages-femmes, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance

médicale décrite à l'Art. 39, dont la zone G est remplie comme suit : « Ordonnance médicale : Actes et

services des sages-femmes ». La zone K de cette ordonnance médicale est complétée conformément

aux modalités suivantes

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

109/344

mm

mm

160 mm

25 mm

154 mm

191 mm

K

38,2 mm

38,2 mm

38,2 mm

38,2 mm

38,2 mm

191 mm

mm

L

N

30 mm

7.5

mm

126 mm

M

65 mm

75 mm

58 mm

58 mm

101 mm

I

J

F

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

191 mm

mm

13 mm

20 mm

90 mm

H

B

<réservé CNS>

D

E

G

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

110/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

25,0*7,0

Arial 9

Code de l’acte prescrit

Indication du code officiel qui est attribué à

l’acte prescrit dans la nomenclature des

actes et services des sages-femmes.

Obligatoire si zone 2 « Libellé de l’acte

prescrit » non remplie.

160,0*7,0

Arial 9

Libellé de l’acte prescrit

Indication du libellé officiel qui est attribué

à l’acte prescrit dans la nomenclature des

actes et services des sages-femmes.

Obligatoire si zone 2 « Code de l’acte

prescrit » non remplie.

38,2*7,0

Arial 9

Nombre*

Nombre d’actes prescrits.

38,2*7,0

Arial 9

Fréquence

Nombre (jour / semaine / mois)

38,2*7,0

Arial 9

Intervalle

Intervalle de la fréquence

1 - jour

2 - semaine

3 - mois

38,2*7,0

Arial 9

Durée

Nombre (jour(s) / semaine(s) / mois)

38,2*7,0

Arial 9

Intervalle

Intervalle de la durée

1 - jour(s)

2 - semaine(s)

3 - mois

191,0*7,0

Arial 9

Justification médicale

Texte libre.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Les indications prévues au tableau ci-dessus s’ajoutent par code ou libellé prescrit.

L’« Ordonnance médicale : Actes et services des sages-femmes » est limitée à une (1) page.

Caisse nationale de santé ».
Art. 57 — Caisse nationale de santé ». Ouvrir la source officielle

À l’article 74, alinéa 2, la référence à « l’article 65, alinéa 9 du code des assurances sociales » est remplacée

par la référence à « l’article 65, alinéa 12 du Code de la sécurité sociale ».

Code de l’acte prescrit Indication du code officiel qui est attribué à l’acte prescrit dans la nomenclature des actes et services des sages-femmes.
Art. 57 — Code de l’acte prescrit Indication du code officiel qui est attribué à l’acte prescrit dans la nomenclature des actes et services des sages-femmes. Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Actes et services des sages-femmes » est

repris ci-après

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

111/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

112/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Actes et services des sages-femmes

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 30/04/2024

Date d’expiration

N° d’ordonnance : 2024040001

Nombre : 1

Fréquence

Durée

Libellé : Forfait pour soins post-partum complexes à domicile, durée de 21 jours après la naissance

Acte : VSF62

Justification médicale : Primiparité ; Accouchement prématuré ; Sortie prématuré le jour ou le lendemain de I'accouchement

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

113/344

Ordonnance médicale : Psychomotricité

Caisse nationale de santé ».
Art. 58 — Caisse nationale de santé ». Ouvrir la source officielle

À l’article 77, les termes « ministère de la Santé » sont remplacés par les termes « ministère ayant la Santé

dans ses attributions ».

Ordonnance médicale : Psychomotricité
Art. 58 — Ordonnance médicale : Psychomotricité Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la prescription d'actes et de services de la nomenclature des actes et

services des rééducateurs en psychomotricité, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de

l'ordonnance médicale décrite à l'Art. 39, dont la zone G est remplie comme suit : « Ordonnance

médicale : Psychomotricité ». La zone K de cette ordonnance médicale est complétée conformément

aux modalités suivantes

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

114/344

38,2 mm

38,2 mm

38,2 mm

38,2 mm

38,2 mm

mm

mm

160 mm

25 mm

154 mm

191 mm

K

L

N

30 mm

7.5

mm

126 mm

M

65 mm

75 mm

58 mm

58 mm

101 mm

I

J

F

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

191 mm

mm

13 mm

20 mm

90 mm

H

B

<réservé CNS>

D

E

G

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

115/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

25,0*7,0

Arial 9

Code de l’acte prescrit

Indication du code officiel qui est attribué à

l’acte prescrit dans la nomenclature des

actes et services des rééducateurs en

psychomotricité.

Obligatoire si zone 2 « Libellé de l’acte

prescrit » non remplie.

160,0*7,0

Arial 9

Libellé de l’acte prescrit

Indication du libellé officiel qui est attribué

à l’acte prescrit dans la nomenclature des

actes et services des rééducateurs en

psychomotricité.

Obligatoire si zone 1 « Code de l’acte

prescrit » non remplie.

38,2*7,0

Arial 9

Nombre*

Nombre d’actes prescrits.

38,2*7,0

Arial 9

Fréquence

Nombre (jour / semaine / mois)

38,2*7,0

Arial 9

Intervalle

Intervalle de la fréquence

1 - jour

2 - semaine

3 - mois

38,2*7,0

Arial 9

Durée

Nombre (jour(s) / semaine(s) / mois)

38,2*7,0

Arial 9

Intervalle

Intervalle de la durée

1 - jour(s)

2 - semaine(s)

3 - mois

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Les indications prévues au tableau ci-dessus s’ajoutent par code ou libellé prescrit.

L’« Ordonnance médicale : Psychomotricité » est limitée à une (1) page.

Caisse nationale de santé ».
Art. 59 — Caisse nationale de santé ». Ouvrir la source officielle

L’article 78 est modifié comme suit

1° À l’alinéa 1er, les termes « code des assurances sociales » sont remplacés par les termes « Code de la

sécurité sociale ».

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

2° À l’alinéa 3, le terme « médecin » est remplacé par le terme « médecin-dentiste ».

Code de l’acte prescrit Indication du code officiel qui est attribué à l’acte prescrit dans la nomenclature des actes et services des rééducateurs en
Art. 59 — Code de l’acte prescrit Indication du code officiel qui est attribué à l’acte prescrit dans la nomenclature des actes et services des rééducateurs en Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Psychomotricité » est repris ci-après

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

116/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

Fréquence : XX

Durée : XX

intervalle

intervalle

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

117/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Psychomotricité

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

- Difficulté d’intégration du schéma corporel avec troubles d’orientation spatiale

- Troubles tonico-émotionnels

Signature du prestataire

Date d’établissement : 29/07/2024

Date d’expiration : 30/10/2024

N° d’ordonnance : 2024070001

Nombre : 30

Fréquence : 1

Durée : 30

semaine

semaine(s)

Libellé : Rééducation psychomotrice, traitement individuel d'une durée de 60 minutes

Acte : Y22

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

118/344

Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux

Caisse nationale de santé ».
Art. 60 — Caisse nationale de santé ». Ouvrir la source officielle

L’article 79, alinéa 4 est modifié comme suit

1° À la première phrase, les termes « Code des assurances sociales » sont remplacés par les termes «

Code de la sécurité sociale ».

2° À la deuxième phrase, le terme « médecin » est remplacé par le terme « médecin-dentiste ».

3° À la deuxième phrase, la référence à « l’article 341 du Code des assurances sociales » est remplacée

par la référence à « l’article 419 du Code de la sécurité sociale ».

Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux
Art. 60 — Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la prescription de médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux

et en l’absence de toute transmission de données structurées et normalisées au système d’information

de la sécurité sociale, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance médicale

décrite à l'Art. 39, dont la zone G est remplie comme suit : « Ordonnance médicale : Médicaments,

aliments médicaux et dispositifs médicaux ». La zone K de cette ordonnance médicale est complétée

conformément aux modalités suivantes

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

119/344

32 mm

159 mm

147 mm

75 mm

56 mm

40 mm

51 mm

75 mm

58 mm

58 mm

101 mm

I

J

F

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

191 mm

mm

13 mm

20 mm

90 mm

H

B

<réservé CNS>

D

E

G

L

N

30 mm

7.5

mm

126 mm

M

65 mm

mm

mm

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

120/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

159,0*7,0

Arial 9, en

capitales

Particularité

1 - URGENCE

2 - NUIT / NOCTU

3 - POUR TROUSSE

4 - PRÉVENTIF

32,0*7,0

Arial 9

Heure

Heure : hh:mm

147,0*116,0 Arial 9

Texte libre

56,0*75,0

Arial 8

Grille

destinée

à

l'enregistrement

des

délivrances

successives

des médicaments

Cette

zone

est

réservée

à

la

pharmacie

pour

l'inscription

des

délivrances

successives

de

médicaments délivrés.

18,0*7,0

Date

Dates de délivrance respectives dans

la colonne « Date ».

9,0*7,0

P. ord.

Dél. 1 - Dél. 7 dans la colonne « P.

ord ».

8,0*7,0

1-6

Quantités délivrées respectives dans

les colonnes 1-6.

75,0*58,0

Arial 7

Prestation délivrée / Date Cette

zone

est

réservée

aux

prestataires exécutant l’ordonnance.

75,0*40,0

Arial 7

Réservé à la Caisse de

maladie / Visa Contrôle

médical de la sécurité

sociale

Cette zone est réservée à la caisse de

maladie compétente et/ou au Contrôle

médical de la sécurité sociale.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Code de la sécurité sociale ».
Art. 61 — Code de la sécurité sociale ». Ouvrir la source officielle

À l’article 81, alinéa 1er, les termes « code des assurances sociales » sont remplacés à deux reprises par les

termes « Code de la sécurité sociale ».

Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux Dans le cadre de la prescription de médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux et en l’absence de toute transmission de données structurées et normalisées au système d’information de la sécurité sociale, le pres
Art. 61 — Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux Dans le cadre de la prescription de médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux et en l’absence de toute transmission de données structurées et normalisées au système d’information de la sécurité sociale, le pres Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs

médicaux », en l’absence de toute transmission de données structurées et normalisées au système

d’information de la sécurité sociale, est repris ci-après

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

121/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Date

P.ord.

XX/XX/20XX

Dél.1

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.2

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.3

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.4

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.5

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.6

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.7

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

Réservé à la Caisse de maladie / Visa Contrôle médical de la

sécurité sociale

Prestation délivrée / Date

XXXXXXXXXXX

 URGENCE  NUIT / NOCTU  POUR TROUSSE PREVENTIF

Heure : XX:XX

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

122/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs

médicaux

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 30/04/2024

Date d’expiration

N° d’ordonnance : 2024040001

Date

P.ord.

Dél.1

Dél.2

Dél.3

Dél.4

Dél.5

Dél.6

Dél.7

Réservé à la Caisse de maladie / Visa Contrôle médical de la

sécurité sociale

Prestation délivrée / Date

PARACETAMOL 500mg comprimés

1 comprimé 3x par jour au besoin pendant 5 jours

CLEXANE 6000 UI SRG.

1 injection par jour pendant 10 jours

OPSITE POST-OP 5cmx6,5cm

1 x par jour pendant 5 jours

 URGENCE  NUIT / NOCTU  POUR TROUSSE PREVENTIF

Heure

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

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123/344

Code de la sécurité sociale ».
Art. 62 — Code de la sécurité sociale ». Ouvrir la source officielle

L’article 82 est modifié comme suit

1° À l’alinéa 1er, la référence à « l’article 341, sous 5) du code des assurances sociales » est remplacée par

la référence à « l’article 419 du Code de la sécurité sociale ».

2° À l’alinéa 2, la référence à « l’article 341 du Code des assurances sociales » est remplacée par la

référence à « l’article 419 du Code de la sécurité sociale ».

3° À l’alinéa 3, les termes « code des assurances sociales » sont remplacés par les termes « Code de la

sécurité sociale ».

Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veu
Art. 62 — Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veu Ouvrir la source officielle

Dans les cas où le prestataire établit une « Ordonnance médicale : Médicaments, aliments

médicaux et dispositifs médicaux » sur plusieurs pages, en l’absence de toute transmission de données

structurées et normalisées au système d’information de la sécurité sociale, les spécifications suivantes

s’appliquent

1)

La mise en page de l’ordonnance médicale sur plusieurs pages est définie à Art. 40 ;

2)

Ajout du numéro de page et du nombre total de pages sur toutes les pages (zone C : exemple

« Page 1/3 »

3)

Le code datamatrix se trouve uniquement sur la première page ;

4)

Dans la zone 4, les quantités délivrées respectives dans les colonnes 1 à 6 se reportent aux

colonnes 7 à 12 sur la deuxième page, puis aux colonnes 13 à 18 sur la troisième page, et

ainsi de suite.

Code de la sécurité sociale ».
Art. 63 — Code de la sécurité sociale ». Ouvrir la source officielle

À l’article 84, alinéa 1er, les termes « ministre de la santé » sont remplacés par les termes « ministère ayant

la Santé dans ses attributions » et la référence à « l’article 19 du code des assurances sociales » est

remplacée par la référence à « l’article 17 du Code de la sécurité sociale ».

Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veu
Art. 63 — Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veu Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs

médicaux » sur plusieurs pages, en l’absence de toute transmission de données structurées et

normalisées au système d’information de la sécurité sociale, est repris ci-après

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

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124/344

Remarque(s)

Signature du prestataire

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Date

P.ord.

XX/XX/20XX

Dél.1

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.2

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.3

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.4

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.5

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.6

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.7

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Page 1/2

Réservé à la Caisse de maladie / Visa Contrôle médical de la

sécurité sociale

Prestation délivrée / Date

< Texte libre >

 URGENCE  NUIT / NOCTU  POUR TROUSSE PREVENTIF

Heure : XX:XX

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125/344

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Page 2/2

Remarque(s)

Signature du prestataire

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Date

P.ord.

XX/XX/20XX

Dél.1

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.2

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.3

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.4

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.5

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.6

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.7

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

Réservé à la Caisse de maladie / Visa Contrôle médical de la

sécurité sociale

Prestation délivrée / Date

Matricule : <Matricule-p>

< Texte libre >

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

126/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs

médicaux

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 30/04/2024

Date d’expiration

N° d’ordonnance : 2024040001

Page 1/2

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Date

P.ord.

Dél.1

Dél.2

Dél.3

Dél.4

Dél.5

Dél.6

Dél.7

Réservé à la Caisse de maladie / Visa Contrôle médical de la

sécurité sociale

Prestation délivrée / Date

PARACETAMOL 500mg comprimés

1 comprimé 3x par jour au besoin pendant 5 jours

CLEXANE 6000 UI SRG.

1 injection par jour pendant 10 jours

OPSITE POST-OP 5cmx6,5cm

1 x par jour pendant 5 jours

Capteurs DEXCOM G7

1x/10 jours Traitement pour 100 jour(s)

REF: STP-GT-001

Cathéter Trusteel 6 mm 60 cm tubing

1x/3 jours Traitement pour 100 jour(s)

ref : 36852

Réservoir T: slim Cartridge 300 UI

1x/3 jours Traitement pour 100 jour(s)

ref : 36864

HUMALOG Penfill 3 ml U100

max 90 UI/jour Traitement pour 100 jour(s)

Tegaderm pansement 6x7 cm

1/3 jours Traitement pour 100 jour(s)

Alcopads compresses

Quantité : 2 boîtes

Bandelettes CONTOUR NEXT , Ascencia

2x/ jour Traitement pour 100 jour(s)

Baqsimi spray nasal 3mg, Lilli

Quantité : 1 boîte dx: diabète , en cas d'hypoglycémie sévère avec perte de

connaissance

 URGENCE  NUIT / NOCTU  POUR TROUSSE PREVENTIF

Heure

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

127/344

N° d’ordonnance : 2024040001

Page 2/2

Remarque(s)

Signature du prestataire

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Date

P.ord.

Dél.1

Dél.2

Dél.3

Dél.4

Dél.5

Dél.6

Dél.7

Réservé à la Caisse de maladie / Visa Contrôle médical de la

sécurité sociale

Prestation délivrée / Date

Matricule :1966053061567

Bandelettes urinaires KetoDiabur

Quantité : 1 boîte

Lancettes Microlet, Ascencia

2x/ jour Traitement pour 100 jour(s)

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

128/344

Code de la sécurité sociale ».
Art. 64 — Code de la sécurité sociale ». Ouvrir la source officielle

À l’article 86, les termes « code des assurances sociales » sont remplacés à deux reprises par les termes

« Code de la sécurité sociale ».

Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux Remarque(s)
Art. 64 — Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux Remarque(s) Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la prescription de médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux

et en cas de transmission de données structurées et normalisées au système d’information de la

sécurité sociale, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance médicale décrite

à l'Art. 39, dont la zone G est remplie comme suit : « Ordonnance médicale : Médicaments, aliments

médicaux et dispositifs médicaux ». La zone K de cette ordonnance médicale est complétée

conformément aux modalités suivantes

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

129/344

116 mm

23 mm

27 mm

16 mm

16 mm

34 mm

66 mm

50 mm

116 mm

110 mm

mm

191 mm

K

I

J

H

mm

mm

75 mm

56 mm

40 mm

51 mm

L

N

30 mm

7.5

mm

126 mm

M

65 mm

101 mm

F

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

191 mm

13 mm

20 mm

90 mm

B

<réservé CNS>

D

E

G

32 mm

159 mm

75 mm

58 mm

58 mm

mm

mm

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

130/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

159,0*7,0

Arial 9, en

capitales

Particularité

1 - URGENCE

2 - NUIT / NOCTU

3 - POUR TROUSSE

4 - PRÉVENTIF

32,0*7,0

Arial 9

Heure

Heure : hh:mm

110,0*7,0

Arial 9

Code ou Numéro

Numéro national de la liste positive ou des

fichiers B ou code tarif des fichiers B de

l’annexe A des statuts de la CNS, à

l’exclusion du fichier B6.

Si cette zone n’est pas remplie, elle ne

figure pas sur l’ordonnance médicale.

116,0*7,0

Arial 9

Dénomination*

Dénomination abrégée de la liste positive ou

nom commercial des fichiers B de l’annexe

A des statuts de la CNS, à l’exclusion du

fichier B6.

A défaut, texte libre.

50,0*7,0

Arial 9

Dosage

En mg, g, UI, … si ce n'est pas spécifié au

niveau de la dénomination.

Si cette zone n’est pas remplie, elle ne

figure pas sur l’ordonnance médicale.

66,0*7,0

Arial 9

Forme

pharmaceutique

Comprimé, sirop, crème, … si ce n'est pas

spécifié au niveau de la dénomination.

Si cette zone n’est pas remplie, elle ne

figure pas sur l’ordonnance médicale.

23,0*7,0

Arial 9

Nombre

Nombre prescrit

27,0*7,0

Arial 9

Fréquence

Nombre (jour / semaine / mois)

16,0*7,0

Arial 9

Intervalle

Intervalle de la fréquence

1 - jour

2 - semaine

3 - mois

34,0*7,0

Arial 9

Durée

Nombre (jour(s) / semaine(s) / mois)

16,0*7,0

Arial 9

Intervalle

Intervalle de la durée

1 - jour(s)

2 - semaine(s)

3 - mois

116,0*7,0

Arial 9

Posologie

À remplir si fréquence et durée ne sont pas

utilisables.

Si cette zone n’est pas remplie, elle ne

figure pas sur l’ordonnance médicale.

116,0*7,0

Arial 9

Motivation médicale

À remplir si les statuts de la CNS l'exigent.

Si cette zone n’est pas remplie, elle ne

figure pas sur l’ordonnance médicale.

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

131/344

56,0*75,0

Arial 8

Grille

destinée

à

l'enregistrement des

délivrances

successives

des

médicaments

Cette zone est réservée à la pharmacie pour

l'inscription des délivrances successives de

médicaments délivrés.

18,0*7,0

Date

Dates de délivrance respectives dans la

colonne « Date ».

9,0*7,0

P. ord.

Dél. 1 - Dél. 7 dans la colonne « P. ord ».

8,0*7,0

1-6

Quantités délivrées respectives dans les

colonnes 1- 6.

75,0*58,0

Arial 7

Prestation délivrée /

Date

Cette zone est réservée aux prestataires

exécutant l’ordonnance.

75,0*40,0

Arial 7

Réservé à la Caisse

de maladie / Visa

Contrôle médical de

la sécurité sociale

Cette zone est réservée à la caisse de

maladie compétente et/ou au Contrôle

médical de la sécurité sociale.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Les indications prévues au tableau ci-dessus se répètent par médicament, aliment médical ou dispositif

médical prescrit.

Le prestataire doit faire précéder chaque médicament, aliment médical ou dispositif médical d'un

numéro d'ordre, ne pouvant dépasser six (6) numéros d’ordre par page.

Code de la sécurité sociale ».
Art. 65 — Code de la sécurité sociale ». Ouvrir la source officielle

À l’article 90, alinéa 2, les termes « ministère de la Santé » sont remplacés par les termes « ministère ayant

la Santé dans ses attributions ».

Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux Remarque(s)
Art. 65 — Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs médicaux Remarque(s) Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs

médicaux », en cas de transmission de données structurées et normalisées au système d’information

de la sécurité sociale, est repris ci-après

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

132/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Dénomination : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Code ou Numéro : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Dosage : XXXXXXXXXXXXXXX

Forme pharmaceutique : XXXXXXXXXXXXX

Posologie : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Nombre : XXX

Fréquence : XXX

Durée : XXX

intervalle

Date

P.ord.

XX/XX/20XX

Dél.1

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.2

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.3

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.4

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.5

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.6

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.7

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

intervalle

Réservé à la Caisse de maladie / Visa Contrôle médical de la

sécurité sociale

Motivation médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Prestation délivrée / Date

 URGENCE  NUIT / NOCTU  POUR TROUSSE PREVENTIF

Heure : XX:XX

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

133/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Médicaments, aliments médicaux et dispositifs

médicaux

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 30/04/2024

Date d’expiration

N° d’ordonnance : 2024040001

Dénomination : PARACETAMOL-RATIOPHARM CPR. 500 MG 1*20 CPR

Code ou Numéro : 0482526

Dosage : 500mg

Forme pharmaceutique : Comprimé

Posologie : Au besoin, si douleurs.

Nombre : 1

Fréquence : 3

Durée : 5

jour

Date

P.ord.

Dél.1

Dél.2

Dél.3

Dél.4

Dél.5

Dél.6

Dél.7

jour

Dénomination : CLEXANE 6000 UI SOL.INJ.SRG. 60 MG / 0,6 ML 1*10 SER. PR

Code ou Numéro : 0267613

Dosage

Forme pharmaceutique

Posologie

Nombre : 1

Fréquence : 1

Durée : 10

jour

jour

Motivation médicale

Motivation médicale

Dénomination : OPSITE POST-OP R 66030313 5 5cm 6,5cm

Code ou Numéro : 5906870

Dosage

Forme pharmaceutique

Posologie

Nombre : 1

Fréquence : 1

Durée : 5

jour

jour

Motivation médicale

Réservé à la Caisse de maladie / Visa Contrôle médical de la

sécurité sociale

Prestation délivrée / Date

 URGENCE  NUIT / NOCTU  POUR TROUSSE PREVENTIF

Heure

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

134/344

Ordonnance médicale : Transport en série

Code de la sécurité sociale ».
Art. 66 — Code de la sécurité sociale ». Ouvrir la source officielle

À l’article 91, le terme « Mémorial » est remplacé par les termes « Journal officiel du Grand-Duché de

Luxembourg ».

Ordonnance médicale : Transport en série
Art. 66 — Ordonnance médicale : Transport en série Ouvrir la source officielle

Dans le cadre d’une demande de prise en charge par l’assurance maladie-maternité des

frais de transport en série, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance médicale

décrite à l'Art. 39, dont la zone G est remplie comme suit : « Ordonnance médicale : Transport en

série ». La zone K de cette ordonnance médicale est complétée conformément aux modalités

suivantes

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

135/344

K

51 mm

32 mm

108 mm

95,5 mm

95,5 mm

191 mm

12 mm

12 mm

12 mm

12 mm

mm

mm

17 mm

33 mm

75 mm

58 mm

58 mm

101 mm

I

J

F

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

191 mm

mm

13 mm

20 mm

90 mm

H

B

<réservé CNS>

D

E

G

L

N

30 mm

7.5

mm

126 mm

M

65 mm

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

136/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

191,0*12,0

Arial 9

Nom de l’établissement*

Indication du nom de l’établissement

dans lequel le patient recevra le

traitement.

191,0*12,0

Arial 9

Adresse

de

l’établissement

Indication de l’adresse de l’établissement

si celui-ci se trouve en dehors du Grand-

Duché de Luxembourg.

191,0*12,0

Arial 9

Diagnostic*

Indication du diagnostic médical.

191,0*12,0

Arial 9

Traitement envisagé*

Indication de la nature du traitement

envisagé.

95,5*7,0

Arial 9

Durée

prévisible

du

traitement*

Indication du nombre de mois.

95,5*7,0

Arial 9

Type de traitement*

Indication du type de traitement

1 - Ambulatoire

2 - Stationnaire

36,0*7,0

Arial

Bold

Moyen de transport

Titre

36,0*7,0

Arial 9

Aller*

Type du moyen de transport utilisé pour

le trajet aller

1 - Taxi

2 - Ambulance

36,0*7,0

Arial 9

Retour*

Type du moyen de transport utilisé pour

le trajet retour

1 - Taxi

2 - Ambulance

Obligatoire en cas de retour.

51,0*7,0

Arial 9

Fréquence*

Fréquence de transports (par semaine

ou par mois).

32,0*7,0

Arial 9

Intervalle*

Intervalle de la fréquence

1 - semaine

2 - mois

191,0*17,0

Arial 9

Justification médicale*

Indication de la justification médicale

pour la prescription.

191,0*33,0

Arial 7

Disclaimer*

Note à l’attention du prescripteur

Le transport en ambulance est pris en

charge uniquement si une position

allongée

ou

demi-assise

est

médicalement indispensable.

Le transport en taxi est pris en charge

uniquement dans les cas où le transport

public en commun n’est pas approprié du

point de vue médical.

La présente demande doit servir à

l’émission du titre de prise en charge des

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

137/344

frais

de

transport

en

ambulance

terrestre / taxi

pour

des

personnes

bénéficiant

d’un

traitement

médical

répété

et

programmé

d’avance,

notamment pour des traitements de

radiothérapie,

chimiothérapie,

hémodialyse,

rééducation

et

réadaptation fonctionnelles, etc. Elle doit

être établie par le prestataire en charge

du traitement médical en série et doit être

adressée

préalablement

au

commencement du traitement à la

Caisse nationale de santé à l’adresse

suivante: L-2980 Luxembourg.

En cas de nécessité d'une désinfection

spéciale de l'ambulance, le médecin

émet

une

ordonnance

médicale

désinfection spéciale pour transport en

ambulance.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

L’« Ordonnance médicale : Transport en série » est limitée à une (1) page.

Code de la sécurité sociale ».
Art. 67 — Code de la sécurité sociale ». Ouvrir la source officielle

À l’article 92, les termes « code des assurances sociales » sont remplacés par les termes « Code de la

sécurité sociale ».

Caisse nationale de santé à l’adresse suivante: L-2980 Luxembourg.
Art. 67 — Caisse nationale de santé à l’adresse suivante: L-2980 Luxembourg. Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Transport en série » est repris ci-après

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

138/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Durée prévisible du traitement (en mois) : XX

Aller : XXXXXXXXXXX

Retour : XXXXXXXXX

Moyen de transport

Note à l’attention du prescripteur

Le transport en ambulance est pris en charge uniquement si une position allongée ou demi-assise est médicalement indispensable.

Le transport en taxi est pris en charge uniquement dans les cas où le transport public en commun n’est pas approprié du point de vue médical.

La présente demande doit servir à l’émission du titre de prise en charge des frais de transport en ambulance terrestre / taxi pour des personnes bénéficiant d’un traitement

médical répété et programmé d’avance, notamment pour des traitements de radiothérapie, chimiothérapie, hémodialyse, rééducation et réadaptation fonctionnelles, etc. Elle

doit être établie par le prestataire en charge du traitement médical en série et doit être adressée préalablement au commencement du traitement à la Caisse nationale de

santé à l’adresse suivante: L-2980 Luxembourg.

En cas de nécessité d'une désinfection spéciale de l'ambulance, le médecin émet une ordonnance médicale: désinfection spéciale pour transport en ambulance.

Justification médicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Fréquence des transports : XX

intervalle

Nom de l’établissement : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Adresse de l’établissement : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Nature du traitement envisagé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Diagnostic : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Traitement : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

139/344

Dr NOM Prénom

Médecin spécialiste

Centre spécialisé XY

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Transport en série

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 04/07/2024

Date d’expiration

N° d’ordonnance : 2024070001

Durée prévisible du traitement (en mois) : 3

Aller : Taxi

Retour : Taxi

Moyen de transport

Note à l’attention du prescripteur

Le transport en ambulance est pris en charge uniquement si une position allongée ou demi-assise est médicalement indispensable.

Le transport en taxi est pris en charge uniquement dans les cas où le transport public en commun n’est pas approprié du point de vue médical.

La présente demande doit servir à l’émission du titre de prise en charge des frais de transport en ambulance terrestre / taxi pour des personnes bénéficiant d’un traitement

médical répété et programmé d’avance, notamment pour des traitements de radiothérapie, chimiothérapie, hémodialyse, rééducation et réadaptation fonctionnelles, etc. Elle

doit être établie par le prestataire en charge du traitement médical en série et doit être adressée préalablement au commencement du traitement à la Caisse nationale de

santé à l’adresse suivante: L-2980 Luxembourg.

En cas de nécessité d'une désinfection spéciale de l'ambulance, le médecin émet une ordonnance médicale: désinfection spéciale pour transport en ambulance.

Justification médicale : Transport en commun médicalement inapproprié

Fréquence des transports : 5

semaine

Nom de l’établissement : Centre spécialisé XY

Adresse de l’établissement

Nature du traitement envisagé : Radiothérapie

Diagnostic : Sarcome

Traitement : Ambulatoire

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

140/344

Ordonnance médicale : Transport simple en ambulance

Code de la sécurité sociale ».
Art. 68 — Code de la sécurité sociale ». Ouvrir la source officielle

L’article 94 est modifié comme suit

1° Les termes « dans le cadre de l’article 73 du code des assurances sociales, » sont supprimés.

2° La référence à « l’article 15 de la loi du 29 avril 1983 concernant l’exercice des professions de médecin,

de médecin-dentiste et de médecin-vétérinaire » est remplacée par la référence à « l’article 15 de la loi

modifiée du 29 avril 1983 concernant l’exercice des professions de médecin, de médecin-dentiste et de

médecin-vétérinaire ».

Ordonnance médicale : Transport simple en ambulance
Art. 68 — Ordonnance médicale : Transport simple en ambulance Ouvrir la source officielle

Dans le cadre d’une demande de prise en charge par l’assurance maladie-maternité des

frais de transport simple en ambulance, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de

l'ordonnance médicale décrite à l'Art. 39, dont la zone G est remplie comme suit : « Ordonnance

médicale : Transport simple en ambulance ». La zone K de cette ordonnance médicale est complétée

conformément aux modalités suivantes

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

141/344

K

191 mm

62 mm

42 mm

25 mm

62 mm

67 mm

154 mm

mm

mm

14 mm

12 mm

12 mm

17 mm

22 mm

62 mm

41 mm

12 mm

24 mm

L

N

30 mm

7.5

mm

126 mm

M

65 mm

75 mm

58 mm

58 mm

101 mm

I

J

F

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

191 mm

mm

13 mm

20 mm

90 mm

H

B

<réservé CNS>

D

E

G

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

142/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

191,0*7,0

Arial 9

Date du transport (si

connue)

Indication de la date du transport si connue.

Date : JJ/MM/AAAA

67,0*7,0

Arial 9 Bold Type de transport

Titre

42,0*7,0

Arial 9

Localisation

du

transport*

Indication de la localisation du transport

1 - à l’intérieur du pays

2 - à l’étranger

42,0*7,0

25,0*7,0

Arial 9

Type de trajet*

Indication du type de trajet

1 - aller

2 - aller/retour (valable seulement si les 2

trajets ont lieu le même jour)

25,0*7,0

62,0*7,0

Arial 9 Bold Départ

Titre

62,0*7,0

Arial 9

Lieu de départ*

Indication du lieu de départ du transport

1 - lieu de séjour habituel

2 - hôpital luxembourgeois

3 - atelier spécialisé pour l'adaptation d'une

première prothèse de membre inférieur

62,0*7,0

62,0*10,0

62,0*7,0

Arial 9 Bold Arrivée

Titre

62,0*7,0

Arial 9

Lieu d’arrivée*

Indication du lieu d’arrivée du transport : 1 -

lieu de séjour habituel

2 - hôpital luxembourgeois

3 - atelier spécialisé pour l'adaptation d'une

première prothèse de membre inférieur

4 - établissement d’accueil pour personnes

en fin de vie

5 - clinique étrangère

62,0*7,0

62,0*10,0

62,0*10,0

62,0*7,0

191,0*12,0

Arial 9

Adresse du lieu de

séjour habituel*

Indication de l’adresse du lieu de séjour

habituel de la personne protégée.

191,0*12,0

Arial 9

Nom

de

l’établissement*

Indication du nom de l’établissement dans

lequel le patient recevra le traitement.

191,0*12,0

Arial 9

Adresse

de

l’établissement

Indication de l’adresse de l’établissement si

celui-ci se trouve en dehors du Luxembourg.

191,0*17,0

Arial 9

Raisons médicales

Indication des raisons médicales pour

lesquelles un transport en position allongée

ou demi-assise est indispensable lorsque le

transport a lieu à l’étranger.

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

143/344

191,0*22,0

Arial 7

Disclaimer*

(1) En sélectionnant « à l’intérieur du pays

», le prestataire certifie que pour des raisons

médicales une position allongée ou demi-

assise est indispensable.

(2) Lorsque le prestataire sélectionne « à

l’étranger », il doit indiquer dans la rubrique

«

Raisons

médicales

»

les

raisons

médicales pour lesquelles le transport en

position

allongée

ou

demi-assise

est

indispensable.

(3) A remplir impérativement lorsque le

transport a lieu à l’étranger.

En cas de nécessité d'une désinfection

spéciale de l'ambulance, le médecin émet

une ordonnance médicale: désinfection

spéciale pour transport en ambulance.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

L’« Ordonnance médicale : Transport simple en ambulance » est limitée à une (1) page.

Code de la sécurité sociale ».
Art. 69 — Code de la sécurité sociale ». Ouvrir la source officielle

Les articles 97 à 99 sont supprimés.

Ordonnance médicale : Transport simple en ambulance Dans le cadre d’une demande de prise en charge par l’assurance maladie-maternité des frais de transport simple en ambulance, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance médicale décrite à l'Art. 39, dont la zone G est rempl
Art. 69 — Ordonnance médicale : Transport simple en ambulance Dans le cadre d’une demande de prise en charge par l’assurance maladie-maternité des frais de transport simple en ambulance, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance médicale décrite à l'Art. 39, dont la zone G est rempl Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Transport simple en ambulance » est repris ci-

après

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

144/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Date du transport (si connue) : XX/XX/20XX

Type de transport

 À l’intérieur du pays (1)

 Aller

 À l’étranger (2)

 Aller/Retour

Départ

 Lieu de séjour habituel

 Hôpital luxembourgeois

Arrivée

 Hôpital luxembourgeois

 Établissement d’accueil pour personnes

en fin de vie

 Clinique étrangère

(1) En sélectionnant « à l’intérieur du pays », le prestataire certifie que pour des raisons médicales une position allongée ou demi-assise est indispensable.

(2) Lorsque le prestataire sélectionne « à l’étranger », il doit indiquer dans la rubrique « Raisons médicales » les raisons médicales pour lesquelles le transport en position

allongée ou demi-assise est indispensable.

(3) À remplir impérativement lorsque le transport a lieu à l’étranger.

En cas de nécessité d'une désinfection spéciale de l'ambulance, le médecin émet une ordonnance médicale: désinfection spéciale pour transport en ambulance.

Nom de l’établissement : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Adresse de l’établissement (3) :XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Raisons médicales : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

 Lieu de séjour habituel

Adresse du lieu de séjour habituel : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

 Atelier spécialisé pour l'adaptation d'une

première prothèse de membre inférieur

 Atelier spécialisé pour l'adaptation d'une

première prothèse de membre inférieur

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

145/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Transport simple en ambulance

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 28/06/2024

Date d’expiration

N° d’ordonnance : 2024060001

Date du transport (si connue) :03/07/2024

Type de transport

 À l’intérieur du pays (1)

 Aller

 À l’étranger (2)

 Aller/Retour

Départ

 Lieu de séjour habituel

 Hôpital luxembourgeois

Arrivée

 Hôpital luxembourgeois

 Établissement d’accueil pour personnes

en fin de vie

 Clinique étrangère

(1) En sélectionnant « à l’intérieur du pays », le prestataire certifie que pour des raisons médicales une position allongée ou demi-assise est indispensable.

(2) Lorsque le prestataire sélectionne « à l’étranger », il doit indiquer dans la rubrique « Raisons médicales » les raisons médicales pour lesquelles le transport en position

allongée ou demi-assise est indispensable.

(3) À remplir impérativement lorsque le transport a lieu à l’étranger.

En cas de nécessité d'une désinfection spéciale de l'ambulance, le médecin émet une ordonnance médicale: désinfection spéciale pour transport en ambulance.

Nom de l’établissement : Centre Hospitalier du Nord

Adresse de l’établissement (3)

Raisons médicales

 Lieu de séjour habituel

Adresse du lieu de séjour habituel : N° et rue L-XXXX Localité

 Atelier spécialisé pour l'adaptation d'une

première prothèse de membre inférieur

 Atelier spécialisé pour l'adaptation d'une

première prothèse de membre inférieur

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

146/344

Ordonnance médicale : Désinfection spéciale pour transport en ambulance

Code de la sécurité sociale ».
Art. 70 — Code de la sécurité sociale ». Ouvrir la source officielle

Les articles 100 à 103 ainsi que leurs intitulés sont supprimés.

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

Ordonnance médicale : Désinfection spéciale pour transport en ambulance
Art. 70 — Ordonnance médicale : Désinfection spéciale pour transport en ambulance Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la prescription d’une désinfection spéciale pour transport en ambulance,

le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance médicale décrite à l'Art. 39, dont la

zone G est remplie comme suit : « Ordonnance médicale : Désinfection spéciale pour transport en

ambulance ». La zone K de cette ordonnance médicale est complétée conformément aux modalités

suivantes

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

147/344

75 mm

58 mm

58 mm

L

101 mm

I

J

F

N

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

191 mm

mm

30 mm

7.5

mm

126 mm

13 mm

20 mm

90 mm

M

65 mm

H

B

<réservé CNS>

D

E

G

12 mm

K

12 mm

mm

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

148/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

191,0*12,0

Arial 9

Raisons médicales*

191,0*8,0

Arial 9

Type de transport*

1 - simple

2 - en série

191,0*12,0

Arial 7

Disclaimer*

La désinfection spéciale de l’ambulance

est prise en charge pendant 1 mois à partir

de

la

date

d’établissement

de

l’ordonnance. Au-delà de cette période, en

cas de prolongation de la nécessité d’une

désinfection spéciale de l’ambulance, le

médecin émet une nouvelle ordonnance

médicale : désinfection spéciale pour

transport en ambulance.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

L’« Ordonnance médicale : Désinfection spéciale pour transport en ambulance » est limitée à une (1)

page.

Code de la sécurité sociale ».
Art. 71 — Code de la sécurité sociale ». Ouvrir la source officielle

À l’article 104, la référence à « l’article 61, sous 7) du code des assurances sociales » est remplacée par la

référence à « l’article 61, sous 8) du Code de la sécurité sociale ».

Ordonnance médicale : Désinfection spéciale pour transport en ambulance Dans le cadre de la prescription d’une désinfection spéciale pour transport en ambulance, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance médicale décrite à l'Art. 39, dont la zone G est remplie comme suit
Art. 71 — Ordonnance médicale : Désinfection spéciale pour transport en ambulance Dans le cadre de la prescription d’une désinfection spéciale pour transport en ambulance, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance médicale décrite à l'Art. 39, dont la zone G est remplie comme suit Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Désinfection spéciale pour transport en

ambulance » est repris ci-après

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

149/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Raisons médicales : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

1 La désinfection spéciale de l’ambulance est prise en charge pendant 1 mois à partir de la date d’établissement de l’ordonnance. Au-delà de cette période, en cas de

prolongation de la nécessité d’une désinfection spéciale de l’ambulance, le médecin émet une nouvelle ordonnance médicale : désinfection spéciale pour transport en

ambulance.

Type de transport :  simple

 en série1

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

150/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Désinfection spéciale pour transport en ambulance

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 28/06/2024

Date d’expiration

N° d’ordonnance : 2024060001

Raisons médicales : MRSA+

Type de transport :  simple

 en série1

1 La désinfection spéciale de l’ambulance est prise en charge pendant 1 mois à partir de la date d’établissement de l’ordonnance. Au-delà de cette période, en cas de

prolongation de la nécessité d’une désinfection spéciale de l’ambulance, le médecin émet une nouvelle ordonnance médicale : désinfection spéciale pour transport en

ambulance.

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

151/344

Ordonnance médicale : Aides visuelles

Code de la sécurité sociale ».
Art. 72 — Code de la sécurité sociale ». Ouvrir la source officielle

L’article 105 et son intitulé sont supprimés.

Ordonnance médicale : Aides visuelles
Art. 72 — Ordonnance médicale : Aides visuelles Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la prescription relative à des aides visuelles (lunettes et lentilles), le

prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance médicale décrite à l'Art. 39, dont la

zone G est remplie comme suit : « Ordonnance médicale : Aides visuelles ». La zone K de cette

ordonnance médicale est complétée conformément aux modalités suivantes

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

152/344

71 mm

36 mm

35 mm

36 mm

36 mm

107 mm

mm

14 mm

35 mm

21 mm

21 mm

21 mm

21 mm

23 mm

107 mm

B

F

E

<réservé CNS>

D

G

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

101 mm

191 mm

mm

K

154 mm

13 mm

20 mm

90 mm

75 mm

I

J

58 mm

58 mm

H

mm

De loin

De près

OD

OG

OD

OG

84 mm

44,5 mm

mm

21 mm

21 mm

21 mm

21 mm

OD

OG

35 mm

84 mm

14 mm

mm

L

N

30 mm

7.5

mm

126 mm

M

65 mm

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

153/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

107,0*7,0

Arial 9 Bold

Lunettes

Titre

53,5*7,0

Arial 9

Monture

/

Verres

Indication du nombre de monture(s) / verre(s).

53,5*7,0

21,0*7,0

Arial 9

VD

Indication en mm.

21,0*7,0

Arial 9

Sphère

Obligatoire en cas de déficience visuelle et

suivi par les paramètres de celle-ci.

21,0*7,0

Arial 9

Cylindre

Obligatoire en cas de déficience visuelle et

suivi par les paramètres de celle-ci.

21,0*7,0

Arial 9

Axe

Si indication au niveau axe, obligation de

renseigner les paramètres.

21,0*7,0

Arial 9

Prisme

Si indication au niveau prisme, obligation de

renseigner les paramètres.

107,0*7,0

Arial 9

Addition de près Définition de l’addition de près.

36,0*7,0

Arial 9

Foyer variable

A cocher si constaté.

36,0*7,0

Arial 9

Bifocal

A cocher si constaté.

35,0*7,0

Arial 9

Combiné

A cocher si constaté.

36,0*7,0

Arial 9

Teinte

A cocher si nécessité constatée.

71,0*7,0

Arial 9

Indication

médicale

Indication du code, obligatoire si « Teinte »

cochée

01 - conjonctivite chronique

02 - kératite et cicatrice cornéenne étendue

03 - iritis

04 - cataracte centrale congénitale y compris

l'aphakie

05 - glaucome

07 - névralgie ciliaire

08 - photophobie due à une affection de la

rétine, de la choroïde et du nerf optique ou à

une affection intracrânienne

09 - albinisme

10 - cécité

84,0*7,0

Arial 9 Bold

Lentilles

Titre

84,0*7,0

Arial 9

Réfraction

Titre

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

154/344

21,0*35,0

Arial 9

VD

Indication en mm.

21,0*35,0

Arial 9

Sphère

Précision pour chaque œil suivi par les

paramètres.

21,0*35,0

Arial 9

Cylindre

Précision pour chaque œil suivi par les

paramètres.

21,0*35,0

Arial 9

Axe

Si indication au niveau axe, obligation de

renseigner les paramètres.

84,0*14,0

Arial 9

Indication

médicale

Indication du code de la pathologie, obligatoire

si prescription de lentilles de contact

01 - amétropie supérieure ou égale à 6

dioptries

03 - astigmatisme irrégulier sous condition

que l’amélioration de l’acuité visuelle soit d’au

moins 20% par rapport aux verres ordinaires

04 - kératocône

05 - aphakie uni- et bilatérale

06 - aniséiconie

07 - anisométropie de plus de 3 dioptries

08 - nystagmus de fixation

09 - anisocorie

10 - dystrophie cornéenne

11 - myopie évolutive génétique

12 - traumatisme cornéen ou scléral

13 - traumatisme facial ou crânien rendant le

port de lunettes pénible

14 - hypersensibilité cutanée rendant le port

de lunettes impossible (allergie à la matière)

84,0*44,5

Arial 7

Réservé à la

Caisse

de

maladie / Visa

Contrôle

médical de la

sécurité sociale

Cette zone est réservée à la caisse de maladie

compétente et/ou au Contrôle médical de la

sécurité sociale.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Les indications prévues au tableau ci-dessus se répètent par code prescrit.

L’« Ordonnance médicale : Aides visuelles » est limitée à une (1) page.

Code de la sécurité sociale ».
Art. 73 — Code de la sécurité sociale ». Ouvrir la source officielle

À l’article 106, alinéa 2, le terme « Mémorial » est remplacé par les termes « Journal officiel du Grand-Duché

de Luxembourg ».

ordonnance médicale est complétée conformément aux modalités suivantes
Art. 73 — ordonnance médicale est complétée conformément aux modalités suivantes Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Aides visuelles » pour des lunettes est repris

ci-après

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155/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

De loin

VD = XX mm

De près

OD

OG

OD

OG

Sphère

Cylindre

Axe

Prisme

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

Addition de près : XXXXXX

 Foyer variable

 Bifocal

 Combiné

 Teinte

Lunettes

Montures : X

Verres : X

Indication médicale

Réservé à la Caisse de maladie / Visa Contrôle médical de la sécurité

sociale

OD

VD = XX mm

OG

Sphère

Cylindre

Axe

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

Lentilles de contact

Réfraction

Indication médicale

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156/344

Ordonnance médicale : Aides visuelles

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Article 120 (verres organiques)

Article 125 (n>167)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 07/03/2024

Date d’expiration : 06/06/2024

N° d’ordonnance : 2024030001

De loin

VD = 13 mm

De près

OD

OG

OD

OG

Sphère

Cylindre

Axe

Prisme

-6,75

-0,25

-9,00

0,00

Addition de près

 Foyer variable

 Bifocal

 Combiné

 Teinte

Lunettes

Indication médicale

Réservé à la Caisse de maladie / Visa Contrôle médical de la sécurité

sociale

Dr NOM Prénom

Médecin spécialiste en Opthalmologie

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@ophtalmologue.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

OD

VD = mm

OG

Sphère

Cylindre

Axe

Lentilles de contact

Réfraction

Indication médicale

Montures : 1

Verres : 2

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157/344

Ordonnance médicale : Aides visuelles

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Article 120 (verres organiques)

Article 125 (n>167)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 07/03/2024

Date d’expiration : 06/06/2024

N° d’ordonnance : 2024030001

De loin

VD = 13 mm

De près

OD

OG

OD

OG

Sphère

Cylindre

Axe

Prisme

-6,75

-0,25

-9,00

0,00

Addition de près

 Foyer variable

 Bifocal

 Combiné

 Teinte

Lunettes

Indication médicale

Réservé à la Caisse de maladie / Visa Contrôle médical de la sécurité

sociale

Dr NOM Prénom

Médecin spécialiste en Opthalmologie

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@ophtalmologue.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

OD

VD = mm

OG

Sphère

Cylindre

Axe

Lentilles de contact

Réfraction

Indication médicale

Montures : 1

Verres : 2

De loin

VD = 13 mm

De près

OD

OG

OD

OG

Sphère

Cylindre

Axe

Prisme

+1,00

+1,00

Addition de près

 Foyer variable

 Bifocal

 Combiné

 Teinte

Indication médicale

Montures : 1

Verres : 2

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158/344

Code de la sécurité sociale ».
Art. 74 — Code de la sécurité sociale ». Ouvrir la source officielle

Les articles 107 à 109 ainsi que leurs intitulés sont supprimés.

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX NOM Prénom N° et rue L-XXXX Localité
Art. 74 — Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX NOM Prénom N° et rue L-XXXX Localité Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Aides visuelles » pour des lentilles de contact

est repris ci-après

Ordonnance médicale : Aides visuelles

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s) : Les puissances indiquées sont à contrôler par un essai de lentilles avant

leur délivrance.

Art. 122

Signature du prestataire

Date d’établissement : 07/03/2024

Date d’expiration : 06/06/2024

N° d’ordonnance : 2024030001

Réservé à la Caisse de maladie / Visa Contrôle médical de la sécurité

sociale

Dr NOM Prénom

Médecin spécialiste en Opthalmologie

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@ophtalmologue.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

De loin

VD = mm

De près

OD

OG

OD

OG

Sphère

Cylindre

Axe

Prisme

-8,75

-0,50

-8,50

-,075

-7,75

-0,50

-7,50

-0,75

Addition de près : +1,00

OD

VD = mm

OG

Sphère

Cylindre

Axe

-8,00

-7,75

Lunettes

Lentilles de contact

Réfraction

Indication médicale : 1

Montures : 0

Verres : 0

Ordonnance médicale : Vêtements de compression et de contention

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159/344

Code de la sécurité sociale ».
Art. 75 — Code de la sécurité sociale ». Ouvrir la source officielle

L’article 111 est modifié comme suit

1° À l’alinéa 1er, les termes « par et sur » sont remplacés par les termes « à l’aide de ».

2° À l’alinéa 2, les termes « et, le cas échéant, d’une majoration pour coût réel de signatures électroniques »

sont supprimés.

3° L’alinéa 4 est supprimé, l’ancien alinéa 5 devenant le nouvel alinéa 4.

Ordonnance médicale : Vêtements de compression et de contention JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg du Grand-Duché de Luxembourg MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024
Art. 75 — Ordonnance médicale : Vêtements de compression et de contention JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg du Grand-Duché de Luxembourg MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024 Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la prescription d’actes, de services et de fournitures de la nomenclature

des actes, services et fournitures des orthopédistes-cordonniers-bandagistes pour la fourniture de

prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses, concernant les vêtements de compression et de

contention, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance médicale décrite à l'Art.

39, dont la zone G est remplie comme suit : « Ordonnance médicale : Vêtements de compression et de

contention ». La zone K de cette ordonnance médicale est complétée conformément aux modalités

suivantes

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

160/344

70 mm

70 mm

83 mm

35 mm

mm

22 mm

134 mm

La loi du 1er août 2018 relative à la protection des données à caractère personnel, respectivement le Règlement général sur la protection des données (RGPD) sont

appliqués. Pour l'exercice de vos droits (informations, modifications, suppression...) vous pouvez directement contacter votre prestataire.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date

P.ord.

75 mm

58 mm

58 mm

101 mm

I

J

F

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

191 mm

mm

13 mm

20 mm

90 mm

H

B

<réservé CNS>

D

E

G

14 mm

mm

mm

mm

10 mm

10 mm

mm

14 mm

35mm

140 mm

58 mm

C

25 mm

mm

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

161/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

140,0*14,0

Arial 9

Diagnostic médical /

Intervention

chirurgicale*

Indication du diagnostic médical ou de

l’intervention chirurgicale.

100,0*7,0

Arial 9

Date de l’intervention

chirurgicale

A renseigner si connue.

Date : JJ/MM/AAAA

40,0*7,0

100,0*7,0

Arial 9

Date de début de la

prise en charge du

drainage lymphatique

A renseigner si connue.

Date : JJ/MM/AAAA

40,0*7,0

58,0*35,0

Arial 8

Grille

destinée

à

l'enregistrement

des

délivrances

successives

des

médicaments

Cette zone est réservée à la pharmacie pour

l'inscription des délivrances successives de

médicaments délivrés.

18,0*7,0

Date

Dates de délivrance respectives dans la

colonne « Date ».

9,0*7,0

P. ord.

Dél. 1 - Dél. 7 dans la colonne « P. ord ».

8,0*7,0

1-3

Quantités délivrées respectives dans les

colonnes 1-6.

140,0*7,0

Arial

Bold

Partie

du

corps

et

modèle de la fourniture

Titre

134,0*10,0

Arial 9

Prescription, précédée

du numéro d’ordre*

Indication de la partie du corps concernée

ainsi que du modèle de la fourniture

1 - Membre(s) inférieur(s) - Bas jusqu'au

genou - Gauche

2 - Membre(s) inférieur(s) - Bas jusqu'au

genou - Droit

3 - Membre(s) inférieur(s) - Bas jusqu'au

genou - Bilatéral

4 - Membre(s) inférieur(s) - Bas cuisse(s)

incluse(s) - Gauche

5 - Membre(s) inférieur(s) - Bas cuisse(s)

incluse(s) - Droit

6 - Membre(s) inférieur(s) - Bas cuisse(s)

incluse(s) - Bilatéral

7 - Membre(s) inférieur(s) - Collant -

Bilatéral

8 - Membre(s) inférieur(s) - Legging -

Bilatéral

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

162/344

9 - Membre(s) inférieur(s) - Pièce(s)

cuisse(s) - Gauche

10 - Membre(s) inférieur(s) - Pièce(s)

cuisse(s) - Droit

11 - Membre(s) inférieur(s) - Pièce(s)

cuisse(s) - Bilatéral

12 - Membre(s) inférieur(s) - Mitaine(s)

d'orteils - Gauche

13 - Membre(s) inférieur(s) - Mitaine(s)

d'orteils - Droit

14 - Membre(s) inférieur(s) - Mitaine(s)

d'orteils - Bilatéral

15 - Membre(s) supérieur(s) - Manchon(s) -

avec mitaine - Gauche

16 - Membre(s) supérieur(s) - Manchon(s) -

avec mitaine - Droit

17 - Membre(s) supérieur(s) - Manchon(s) -

avec mitaine - Bilatéral

18 - Membre(s) supérieur(s) - Manchon(s) -

sans mitaine - Gauche

19 - Membre(s) supérieur(s) - Manchon(s) -

sans mitaine - Droit

20 - Membre(s) supérieur(s) - Manchon(s) -

sans mitaine - Bilatéral

Membre(s)

supérieur(s)

Mitaine(s)/Gant(s) - Gauche

Membre(s)

supérieur(s)

Mitaine(s)/Gant(s) - Droit

Membre(s)

supérieur(s)

Mitaine(s)/Gant(s) - Bilatéral

24 - Tête

25 - Tronc

22,0*7,0

Arial 9

Nombre*

Indication du nombre par modèle de la

fourniture prescrite.

35,0*7,0

Arial 9

Type de tricotage*

Indication du type de tricotage

1 - Circulaire

2 - Rectiligne

83,0*7,0

Arial 9

Degré

minimal

de

compression*

Exprimé en mmHg.

140,0*7,0

Arial 9

Code ou libellé prescrit

Indication du code ou du libellé officiels

attribués dans la nomenclature des actes,

services et fournitures des orthopédistes-

cordonniers-bandagistes pour la fourniture

de prothèses orthopédiques, orthèses et

épithèses.

70,0*7,0

Arial 9

Durée du traitement

(en semaines)

Indication du nombre de semaines.

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

163/344

70,0*7,0

Arial 9

Durée de mise en place

(en heures)

Indication du nombre d’heures.

140,0*14,0

Arial 9

Motivation

pour

demande

de

renouvellement

anticipée

Sur accord préalable du Contrôle médical

de la sécurité sociale.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Les dispositions prévues aux zones 5 à 12 du tableau ci-dessus se répètent par code prescrit.

L’« Ordonnance médicale : Vêtements de compression et de contention » ne peut porter que sur un

seul diagnostic médical / intervention chirurgicale.

Code de la sécurité sociale ».
Art. 76 — Code de la sécurité sociale ». Ouvrir la source officielle

À la suite de l’article 111, il est ajouté un nouvel article 112, précédé de l’intitulé « Exclusion de la transmission

numérique », qui prend la teneur suivante

« Art. 112.

Par dérogation à l’article 18, alinéas 11 à 14, ni les mémoires d’honoraires, ni les devis préalables pour les

traitements médico-dentaires ne peuvent être transmis numériquement au système d’information de la

sécurité sociale lorsqu’ils sont établis dans le cadre du tiers payant social. ».

Entrée en vigueur

Code ou libellé prescrit Indication du code ou du libellé officiels attribués dans la nomenclature des actes, services et fournitures des orthopédistes-
Art. 76 — Code ou libellé prescrit Indication du code ou du libellé officiels attribués dans la nomenclature des actes, services et fournitures des orthopédistes- Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Vêtements de compression et de contention »

sur une page est repris ci-après

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

164/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Partie du corps et modèle de la fourniture

Durée du traitement (en semaines) : XXX

Durée de mise en place (en heures) : XX

Motivation pour demande de renouvellement anticipée (sur accord préalable) : XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Prescription, procédée du numéro d’ordre : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Code/libellé prescrit : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Type de tricotage : X

Degré minimal de compression : XXX mmHg

Nombre : X

Diagnostic médical / Intervention chirurgicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Date de l’intervention chirurgicale

Date de début de la prise en charge du drainage lymphatique

XX/XX/20XX

XX/XX/20XX

Date

P.ord.

XX/XX/20XX

Dél.1

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.2

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.3

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.4

XXX

XXX

XXX

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

165/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Vêtements de compression et de contention

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 23/10/2023

Date d’expiration : 22/01/2024

ID : 90XXXXXX202310231966053061567

Diagnostic médical / Intervention chirurgicale : I.V. Œdèmes

Date de l’intervention chirurgicale

Date de début de la prise en charge du drainage lymphatique

XX/XX/20XX

XX/XX/20XX

Date

P.ord.

Dél.1

Dél.2

Dél.3

Dél.4

Partie du corps et modèle de la fourniture

Durée du traitement (en semaines) : 52

Durée de mise en place (en heures) : 12

Motivation pour demande de renouvellement anticipée (sur accord préalable)

Prescription : 3 - Membres inférieur - Bas jusqu'au genou - Bilatéral

Code/libellé prescrit : P5010134

Type de tricotage : 2

Degré minimal de compression : 25 mmHg

Nombre : 2

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

166/344

Code de la sécurité sociale ».
Art. 77 — Code de la sécurité sociale ». Ouvrir la source officielle

Le présent avenant entre en vigueur le 1er jour du sixième mois suivant sa publication au Journal officiel du

Grand-Duché de Luxembourg.

En foi de ce qui précède, les soussignés, dûment autorisés par leurs mandants, ont signé le présent avenant

à la Convention.

Fait à Luxembourg, le 21 octobre 2024 en deux exemplaires.

Pour l’Association des médecins

et médecins-dentistes

Pour le Conseil d’administration de

la Caisse nationale de santé

Le Vice-Président

Président du Cercle des

Médecins-Dentistes

Le Président

Le Président

Dr Carlo Ahlborn

Dr Alain Schmit

Christian Oberlé

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

Annexe

1/344

Cahier des charges relatif à la transmission et circulation des données et informations relatives

aux formules standardisées entre les médecins et médecins-dentistes et les personnes

protégées, la Caisse nationale de santé, les caisses de maladie, l'Association d'assurance

accident et le Contrôle médical de la sécurité sociale, pris en exécution de l'article 18 de la

convention du 13 décembre 1993 telle que modifiée, conclue entre l’Association des médecins

et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg et la Caisse nationale de santé en

exécution de l'article 61 et suivants du Code de la sécurité sociale, concernant les médecins,

respectivement de la convention du 13 décembre 1993 telle que modifiée, conclue entre

l’Association des médecins et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg et la Caisse

nationale de santé en exécution de l'article 61 et suivants du Code de la sécurité sociale,

concernant les médecins-dentistes

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

2/344

Vu les articles 61 à 64 du Code de la sécurité sociale,

Vu l’article 18 de la convention du 13 décembre 1993, conclue entre l’Association des médecins et

médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg et la Caisse nationale de santé en exécution de

l'article 61 et suivants du Code de la sécurité sociale, concernant les médecins, telle qu’elle a été

modifiée dans la suite,

Vu l’article 18 de la convention du 13 décembre 1993, conclue entre l’Association des médecins et

médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg et la Caisse nationale de santé en exécution de

l'article 61 et suivants du Code de la sécurité sociale, concernant les médecins-dentistes, telle qu’elle a

été modifiée dans la suite,

les parties soussignées, à savoir

l'Association des médecins et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg, possédant les

qualités requises au titre de l'article 62, alinéa 1er du Code de la sécurité sociale, représentée par son

président, le docteur Alain Schmit, son vice-président, le docteur Carlo Ahlborn, et son secrétaire

général, le docteur Guillaume Steichen,

d'une part,

et la Caisse nationale de santé, prévue à l’article 44 du Code de la sécurité sociale, représentée par le

président de son conseil d’administration, Monsieur Christian Oberlé,

d’autre part,

ont convenu ce qui suit

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

3/344

Titre I : Champ d’application matériel et définitions

Code/libellé prescrit : P5010134 Type de tricotage : 2 Degré minimal de compression : 25 mmHg Nombre : 2
Art. 77 — Code/libellé prescrit : P5010134 Type de tricotage : 2 Degré minimal de compression : 25 mmHg Nombre : 2 Ouvrir la source officielle

Dans les cas où le prestataire établit une « Ordonnance médicale : Vêtements de

compression et de contention » sur plusieurs pages, les spécifications suivantes s’appliquent

1) La mise en page de l’ordonnance médicale sur plusieurs pages est définie à Art. 40 ;

2) Ajout du numéro de page et du nombre total de pages sur toutes les pages (zone C : exemple

« Page 1/2 ») ;

3) Le code datamatrix se trouve uniquement sur la première page ;

4) Dans la zone 4, les quantités délivrées respectives dans les colonnes 1 à 3 se reportent aux

colonnes 4 à 6 sur la deuxième page et ainsi de suite.

Code/libellé prescrit : P5010134 Type de tricotage : 2 Degré minimal de compression : 25 mmHg Nombre : 2
Art. 78 — Code/libellé prescrit : P5010134 Type de tricotage : 2 Degré minimal de compression : 25 mmHg Nombre : 2 Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Vêtements de compression et de contention »

sur plusieurs pages est repris ci-après

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

167/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Diagnostic médical / Intervention chirurgicale : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Date de l’intervention chirurgicale

Date de début de la prise en charge du drainage lymphatique

XX/XX/20XX

XX/XX/20XX

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Page 1/2

Partie du corps et modèle de la fourniture

Durée du traitement (en semaines) : XXX

Durée de mise en place (en heures) : XX

Motivation pour demande de renouvellement anticipée (sur accord préalable) : XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Prescription, procédée du numéro d’ordre : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Code/libellé prescrit : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Date

P.ord.

XX/XX/20XX

Dél.1

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.2

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.3

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.4

XXX

XXX

XXX

Type de tricotage : X

Degré minimal de compression : XXX mmHg

Nombre : X

Durée du traitement (en semaines) : XXX

Durée de mise en place (en heures) : XX

Prescription, procédée du numéro d’ordre : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Code/libellé prescrit : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Type de tricotage : X

Degré minimal de compression : XXX mmHg

Nombre : X

Motivation pour demande de renouvellement anticipée (sur accord préalable) : XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Remarque(s)

Signature du prestataire

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

168/344

Page 2/2

Remarque(s)

Signature du prestataire

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

N° d’ordonnance

Matricule : <Matricule-p>

Durée du traitement (en semaines) : XXX

Durée de mise en place (en heures) : XX

Motivation pour demande de renouvellement anticipée (sur accord préalable) : XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Prescription, procédée du numéro d’ordre : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Code/libellé prescrit : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Date

P.ord.

XX/XX/20XX

Dél.1

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.2

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.3

XXX

XXX

XXX

XX/XX/20XX

Dél.4

XXX

XXX

XXX

Type de tricotage : X

Degré minimal de compression : XXX mmHg

Nombre : X

Durée du traitement (en semaines) : XXX

Durée de mise en place (en heures) : XX

Prescription, procédée du numéro d’ordre : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Code/libellé prescrit : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Type de tricotage : X

Degré minimal de compression : XXX mmHg

Nombre : X

Motivation pour demande de renouvellement anticipée (sur accord préalable) : XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

169/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Vêtements de compression et de contention

Date d’établissement : 29/07/2024

Date d’expiration : 30/10/2024

N° d’ordonnance : 2024070001

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Page 1/2

Diagnostic médical / Intervention chirurgicale : I.V. Œdèmes

Date de l’intervention chirurgicale

Date de début de la prise en charge du drainage lymphatique

Partie du corps et modèle de la fourniture

Durée du traitement (en semaines) : 0

Durée de mise en place (en heures) : 0

Motivation pour demande de renouvellement anticipée (sur accord préalable)

Prescription, procédée du numéro d’ordre : 24 - Tête

Code/libellé prescrit : P5030403

Date

P.ord.

Dél.1

Dél.2

Dél.3

Dél.4

Type de tricotage : 2

Degré minimal de compression : 0 mmHg

Nombre : 1

Durée du traitement (en semaines) : 0

Durée de mise en place (en heures) : 0

Prescription, procédée du numéro d’ordre : 25 - Tronc

Code/libellé prescrit : P5030403

Type de tricotage : 2

Degré minimal de compression : 0 mmHg

Nombre : 1

Motivation pour demande de renouvellement anticipée (sur accord préalable)

Remarque(s)

Signature du prestataire

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

170/344

N° d’ordonnance : 2024070001

Page 2/2

Remarque(s)

Signature du prestataire

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Matricule : 1966053061567

Date

P.ord.

Dél.1

Dél.2

Dél.3

Dél.4

Durée du traitement (en semaines) : 0

Durée de mise en place (en heures) : 0

Prescription, procédée du numéro d’ordre : 15 - Membre(s) supérieur(s) - Manchons - avec

mitaine - Gauche

Code/libellé prescrit : P5020123

Type de tricotage : 2

Degré minimal de compression : 0 mmHg

Nombre : 1

Motivation pour demande de renouvellement anticipée (sur accord préalable)

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

171/344

Ordonnance médicale : Pied diabétique

Ordonnance médicale : Pied diabétique
Art. 79 — Ordonnance médicale : Pied diabétique Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la prescription d’actes, de services et de fournitures de la nomenclature

des actes, services et fournitures des orthopédistes-cordonniers-bandagistes pour la fourniture de

prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses, concernant les fournitures orthopédiques pour pied

diabétique, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance médicale décrite à l'Art.

39, dont la zone G est remplie comme suit : « Ordonnance médicale : Pied diabétique ». La zone K de

cette ordonnance médicale est complétée conformément aux modalités suivantes

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

172/344

191 mm

185 mm

mm

154 mm

K

14 mm

mm

22 mm

191 mm

75 mm

58 mm

58 mm

101 mm

I

J

F

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

191 mm

mm

13 mm

20 mm

90 mm

H

B

<réservé CNS>

D

E

G

L

N

30 mm

7.5

mm

126 mm

M

65 mm

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

173/344

Zone Taille (mm) Font

Données

Commentaire

185,0*14,0 Arial 9

Fourniture, précédée du

numéro d’ordre*

Indication de la description de la fourniture

prescrite et du code y relatif

1 - Diabète bien équilibré avec légère

déformation des pieds et absence de

troubles

trophiques

semelles

orthopédiques

pour

pied

diabétique

(Weichpolstereinlagen) ; équivaut au code

P6070210.

2 - Diabète avec neuropathie sensitive isolée

ou

associée

à

un

artériopathie

ou

antécédent d'ulcération du pied - chaussures

thérapeutiques de série - chaussures

d'intérieur ; équivaut au code P6070110.

3 - Diabète avec neuropathie sensitive isolée

ou

associée

à

un

artériopathie

ou

antécédent d'ulcération du pied - chaussures

thérapeutiques de série - chaussures de

ville ; équivaut au code P6070120.

4 - Diabète avec neuropathie sensitive isolée

ou

associée

à

un

artériopathie

ou

antécédent d'ulcération du pied - chaussures

thérapeutiques

de

série

semelles

orthopédiques

à

mousse

souple

de

répartition d’appui ; équivaut au code

P6070220.

5 - Diabète avec déformation du pied

associée à une neuropathie sensitive isolée

et /ou un artériopathie ou un antécédent

d'amputation

mineure

chaussures

orthopédiques sur mesure - chaussures

d’intérieur ; équivaut à l’un des codes

P6070140 ou P6070141.

6 - Diabète avec déformation du pied

associée à une neuropathie sensitive isolée

et /ou un artériopathie ou un antécédent

d'amputation

mineure

chaussures

orthopédiques sur mesure - chaussures de

ville ; équivaut à l’un des codes P6070130

ou P6070131.

7.1 - Diabète avec déformation d’au moins

un pied associée à une neuropathie

sensitive isolée et /ou un artériopathie ou un

antécédent

d'amputation

mineure

chaussures orthopédiques sur mesure -

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

174/344

chaussures de sécurité type S3 ; équivaut

au code P6070150.

7.2 Diabète avec déformation d’au moins un

pied associée à une neuropathie sensitive

isolée et /ou un artériopathie ou un

antécédent

d'amputation

mineure

chaussures orthopédiques sur mesure -

chaussures de sécurité type S2 ; équivaut

au code P6070151.

7.3 Diabète avec déformation d’au moins un

pied associée à une neuropathie sensitive

isolée et /ou un artériopathie ou un

antécédent

d'amputation

mineure

chaussures orthopédiques sur mesure -

chaussures de sécurité type S1 ; équivaut

au code P6070152.

8 - Diabète avec déformation du pied

associée à une neuropathie sensitive isolée

et /ou un artériopathie ou un antécédent

d'amputation

mineure

semelles

orthopédiques

à

mousse

souple

de

répartition d’appui ; équivaut au code

P6070220.

191,0*7,0

Arial 9

Nombre de chaussures /

paires de fournitures*

Indication du nombre de paires par modèle

de la fourniture respective.

Pour les chaussures de sécurité, le

prestataire indique le nombre de chaussures

par modèle de la fourniture respective.

191,0*10,0 Arial 9

Motivation pour demande

de

renouvellement

anticipée

Sur accord préalable du Contrôle médical de

la sécurité sociale.

191,0*22,0 Arial 9

Précisions par rapport à la

confection de chaussures

orthopédiques sur mesure

Possibilité

d’indiquer

au

prestataire

exécutant toute affection des pieds pouvant

avoir un impact sur la confection des

chaussures orthopédiques sur mesure.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Les dispositions prévues au tableau ci-dessus s’ajoutent par code prescrit, à l’exception de la zone 4

qui n’est reprise qu’une seule fois par page.

Ordonnance médicale : Pied diabétique Dans le cadre de la prescription d’actes, de services et de fournitures de la nomenclature des actes, services et fournitures des orthopédistes-cordonniers-bandagistes pour la fourniture de prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses, concernant les fournitur
Art. 80 — Ordonnance médicale : Pied diabétique Dans le cadre de la prescription d’actes, de services et de fournitures de la nomenclature des actes, services et fournitures des orthopédistes-cordonniers-bandagistes pour la fourniture de prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses, concernant les fournitur Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Pied diabétique » sur une page est repris ci-

après

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

175/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Précisions par rapport à la confection de chaussures orthopédiques sur mesure : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Fourniture, précédée du numéro d’ordre : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Nombre de chaussures / paires de fournitures : XX

Motivation pour demande de renouvellement anticipé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

176/344

Dr NOM Prénom

Médecin spécialiste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Pied diabétique

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 29/07/2024

Date d’expiration : 30/10/2024

N° d’ordonnance : 2024070001

Fourniture, précédée du numéro d’ordre : 5 - Diabète avec déformation du pied associée à une neuropathie sensitive isolée et /ou

une artériopathie ou un antécédent d'amputation mineure - chaussures orthopédiques sur mesure - chaussures d’intérieur

Nombre de chaussures / paires de fournitures : 1

Précisions par rapport à la confection de chaussures orthopédiques sur mesure : Diabetisches Fußsyndrom beidseits mit peripherer

art. Verschlusskrankheit : Amputation D4 & D5 links ; Fersendecubitus links, rezidivierende kleinere Wunden D1 rechts & bact. Basis

D5 rechts

Fourniture, précédée du numéro d’ordre : 6 - Diabète avec déformation du pied associée à une neuropathie sensitive isolée et /ou

une artériopathie ou un antécédent d'amputation mineure - chaussures orthopédiques sur mesure - chaussures de ville

Nombre de chaussures / paires de fournitures : 1

Fourniture, précédée du numéro d’ordre : 8 - Diabète avec déformation du pied associée à une neuropathie sensitive isolée et /ou

une artériopathie ou un antécédent d'amputation mineure - semelles orthopédiques à mousse souple de répartition d’appui

Nombre de chaussures / paires de fournitures : 2

Motivation pour demande de renouvellement anticipé

Motivation pour demande de renouvellement anticipé

Motivation pour demande de renouvellement anticipé

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

177/344

Ordonnance médicale : Pied diabétique La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de prot
Art. 81 — Ordonnance médicale : Pied diabétique La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de prot Ouvrir la source officielle

Dans les cas où le prestataire établit une « Ordonnance médicale : Pied diabétique » sur

plusieurs pages, les spécifications suivantes s’appliquent

1) La mise en page de l’ordonnance médicale sur plusieurs pages est définie à Art. 40 ;

2) Ajout du numéro de page et du nombre total de pages sur toutes les pages (zone C : exemple

« Page 1/3 »)

3) Le code datamatrix se trouve uniquement sur la première page ;

4) La zone 4 figure uniquement sur la dernière page.

Ordonnance médicale : Pied diabétique La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de prot
Art. 82 — Ordonnance médicale : Pied diabétique La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de prot Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Pied diabétique » sur plusieurs pages est repris

ci-après

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

178/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Fourniture, précédée du numéro d’ordre : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Nombre de chaussures / paires de fournitures : XX

Motivation pour demande de renouvellement anticipé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Fourniture, précédée du numéro d’ordre : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Nombre de chaussures / paires de fournitures : XX

Motivation pour demande de renouvellement anticipé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Fourniture, précédée du numéro d’ordre : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Nombre de chaussures / paires de fournitures : XX

Motivation pour demande de renouvellement anticipé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Fourniture, précédée du numéro d’ordre : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Nombre de chaussures / paires de fournitures : XX

Motivation pour demande de renouvellement anticipé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Page 1/2

Remarque(s)

Signature du prestataire

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

179/344

N° d’ordonnance

Page 2/2

Matricule : <Matricule-p>

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Précisions par rapport à la confection de chaussures orthopédiques sur mesure : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Fourniture, précédée du numéro d’ordre : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Nombre de chaussures / paires de fournitures : XX

Motivation pour demande de renouvellement anticipé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

180/344

Ordonnance médicale : Demande d'un rapport R1 au médecin traitant

Ordonnance médicale : Demande d'un rapport R1 au médecin traitant
Art. 83 — Ordonnance médicale : Demande d'un rapport R1 au médecin traitant Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la demande d’un rapport R1 au médecin traitant conformément au code

R1 figurant à la nomenclature des actes et services des médecins, le médecin prescripteur fait

exclusivement usage de l'ordonnance médicale décrite à l'Art. 39, dont la zone G est remplie comme

suit : « Ordonnance médicale : Demande d’un rapport R1 au médecin traitant ». La zone K de cette

ordonnance médicale est complétée conformément aux modalités suivantes

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

181/344

154 mm

191 mm

K

mm

160 mm

25 mm

31 mm

mm

mm

L

N

30 mm

7.5

mm

126 mm

M

65 mm

75 mm

58 mm

58 mm

101 mm

I

J

F

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

191 mm

mm

13 mm

20 mm

90 mm

H

B

<réservé CNS>

D

E

G

23 mm

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

182/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

25,0*7,0

Arial 9

Acte prescrit, précédé du

numéro d’ordre « 01 »*

Indication d’office

« Acte : R1 ».

160,0*2,0

Arial 9

Libellé*

Indication d’office

« Rapport détaillé au médecin traitant

concernant

- l'examen clinique général

- les résultats d'examens

complémentaires

- le diagnostic positif (et différentiel)

- les propositions de traitement ».

31,0*7,0

Arial 9

Nombre*

Correspond d’office à « 1 ».

191,0*7,0

Arial 9

Disclaimer*

À cocher

Par la présente, je vous adresse ce(tte)

patient(e) pour avis.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

L’« Ordonnance médicale : Demande d’un rapport R1 au médecin traitant » est limitée à une (1) page.

Acte prescrit, précédé du numéro d’ordre « 01 »* Indication d’office
Art. 84 — Acte prescrit, précédé du numéro d’ordre « 01 »* Indication d’office Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Demande d’un rapport R1 au médecin traitant

» est repris ci-après

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

183/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Libellé : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Acte : XXXXXX

Nombre : XX

 Par la présente, je vous adresse ce(tte) patient(e) pour avis.

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

184/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Demande d’un rapport R1 au médecin traitant

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 30/04/2024

Date d’expiration

N° d’ordonnance : 2024040001

Libellé : Rapport détaillé au médecin traitant concernant

- l'examen clinique général

- les résultats d'examens complémentaires

- le diagnostic positif (et différentiel)

- les propositions de traitement

Acte : R1

 Par la présente, je vous adresse ce(tte) patient(e) pour avis.

Nombre : 1

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

185/344

Ordonnance médicale : Demande d’un traitement parallèle

Ordonnance médicale : Demande d’un traitement parallèle
Art. 85 — Ordonnance médicale : Demande d’un traitement parallèle Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la demande d’un traitement parallèle conformément à l’article 7 de la

nomenclature des actes et services des médecins, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage

de l'ordonnance médicale décrite à l'Art. 39, dont la zone G est remplie comme suit : « Ordonnance

médicale : Demande d’un traitement parallèle ». La zone K de cette ordonnance médicale est complétée

conformément aux modalités suivantes

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

186/344

46 mm

75 mm

70 mm

191 mm

185 mm

154 mm

191 mm

K

mm

mm

75 mm

58 mm

58 mm

101 mm

I

J

F

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

191 mm

mm

13 mm

20 mm

90 mm

H

B

<réservé CNS>

D

E

G

L

N

30 mm

7.5

mm

126 mm

M

65 mm

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

187/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

185,0*7,0

Arial 9

Nom du prestataire appelé

à effectuer le traitement

parallèle,

précédé

du

numéro d’ordre « 01 »*

Nom du prestataire appelé à effectuer le

traitement parallèle.

191,0*7,0

Arial 9

Code

prestataire

du

prestataire

appelé

à

effectuer

le

traitement

parallèle*

8 positions, code attribué par la CNS.

Ne peut pas correspondre au code

prestataire commun.

70,0*7,0

Arial 9

Date

de

début

du

traitement parallèle*

Date : JJ/MM/AAAA

75,0*7,0

Arial 9

Durée approximative du

traitement parallèle*

Nombre

46,0*7,0

Arial 9

Intervalle

Intervalle de la durée

1 - jour(s)

2 - semaine(s)

3 - mois

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Ordonnance médicale : Demande d’un traitement parallèle Dans le cadre de la demande d’un traitement parallèle conformément à l’article 7 de la nomenclature des actes et services des médecins, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance médicale décrite à l'Art. 39, dont la z
Art. 86 — Ordonnance médicale : Demande d’un traitement parallèle Dans le cadre de la demande d’un traitement parallèle conformément à l’article 7 de la nomenclature des actes et services des médecins, le prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance médicale décrite à l'Art. 39, dont la z Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Demande d’un traitement parallèle » est repris

ci-après

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

188/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Date de début : XX/XX/20XX

Nom du prestataire : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Durée approximative du traitement parallèle : XX

Code du prestataire appelé à effectuer le traitement parallèle : 90XXXXXX

intervalle

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

189/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Demande d’un traitement parallèle

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 30/04/2024

Date d’expiration : 31/05/2024

N° d’ordonnance : 2024040001

Date de début : 06/05/2024

Nom du prestataire : NOM Prénom

Durée approximative du traitement parallèle : 10

Code du prestataire appelé à effectuer le traitement parallèle : 90XXXXXX

semaine(s)

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

190/344

Ordonnance médicale : Transfert d’un patient

Ordonnance médicale : Transfert d’un patient
Art. 87 — Ordonnance médicale : Transfert d’un patient Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la demande d’un transfert de patient conformément à l’article 7, alinéas

11 et 17 de la nomenclature des actes et services des médecins, respectivement à l’article 7, alinéas

11 et 17 de la nomenclature des actes et services des médecins-dentistes, le prestataire prescripteur

fait exclusivement usage de l'ordonnance médicale décrite à l'Art. 39, dont la zone G est remplie comme

suit : « Ordonnance médicale : Transfert d’un patient ». La zone K de cette ordonnance médicale est

complétée conformément aux modalités suivantes

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

191/344

154 mm

191 mm

K

191 mm

22 mm

191 mm

10 mm

L

N

30 mm

7.5

mm

126 mm

M

65 mm

75 mm

58 mm

101 mm

J

F

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

191 mm

mm

13 mm

20 mm

90 mm

H

B

<réservé CNS>

D

E

G

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

192/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

191,0*10,0

Arial 9

Indication de la

spécialité médicale

vers laquelle le

transfert est

demandé

Si le prestataire souhaite indiquer la spécialité

médicale

vers

laquelle

le

transfert

est

demandé, il utilise la terminologie au règlement

grand-ducal modifié du 10 juillet 2011 fixant la

liste des spécialités en médecine et médecine

dentaire reconnues au Luxembourg.

191,0*12,0

Arial 7

Disclaimer*

Pour les médecins

« La présente demande de transfert du patient

vaut ordonnance de transfert conformément à

l’article 7, alinéas 11 et 17 du règlement grand-

ducal modifié du 21 décembre 1998 arrêtant la

nomenclature des actes et services des

médecins pris en charge par l'assurance

maladie ».

Ordonnance médicale : Transfert d’un patient Dans le cadre de la demande d’un transfert de patient conformément à l’article 7, alinéas 11 et 17 de la nomenclature des actes et services des médecins, respectivement à l’article 7, alinéas 11 et 17 de la nomenclature des actes et services des médecins-
Art. 88 — Ordonnance médicale : Transfert d’un patient Dans le cadre de la demande d’un transfert de patient conformément à l’article 7, alinéas 11 et 17 de la nomenclature des actes et services des médecins, respectivement à l’article 7, alinéas 11 et 17 de la nomenclature des actes et services des médecins- Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Transfert d’un patient » est repris ci-après

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

193/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Indication de la spécialité médicale vers laquelle le transfert est demandée : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Pour les médecins

« La présente demande de transfert du patient vaut ordonnance de transfert conformément à l’article 7, alinéas 11 et 17 du règlement grand-ducal modifié du 21 décembre

1998 arrêtant la nomenclature des actes et services des médecins pris en charge par l'assurance maladie ».

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

194/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale : Transfert d’un patient

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 30/04/2024

N° d’ordonnance : 2024040001

Indication de la spécialité vers laquelle le transfert est demandée : Chirurgie gastro-entérologique

Pour les médecins

« La présente demande de transfert du patient vaut ordonnance de transfert conformément à l’article 7, alinéas 11 et 17 du règlement grand-ducal modifié du 21 décembre

1998 arrêtant la nomenclature des actes et services des médecins pris en charge par l'assurance maladie ».

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

195/344

Ordonnance médicale : Demande d’autorisation préalable d’un transfert à l’étranger

Ordonnance médicale : Demande d’autorisation préalable d’un transfert à l’étranger
Art. 89 — Ordonnance médicale : Demande d’autorisation préalable d’un transfert à l’étranger Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la demande d’autorisation préalable d’un transfert à l’étranger, le

prestataire prescripteur fait exclusivement usage de l'ordonnance médicale décrite à l'Art. 39, dont la

zone G est remplie comme suit : « Ordonnance médicale : Demande d’autorisation préalable d’un

transfert à l’étranger ». La zone K de cette ordonnance médicale est complétée conformément aux

modalités suivantes

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

196/344

K

191 mm

N

154 mm

30 mm

126 mm

65 mm

22 mm

22 mm

mm

31 mm

45 mm

60 mm

60 mm

45 mm

26 mm

27 mm

75 mm

58 mm

101 mm

J

F

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

35 mm

101 mm

191 mm

mm

13 mm

20 mm

90 mm

H

B

<réservé CNS>

D

E

G

C

25 mm

mm

7.5

mm

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

197/344

K

42,5 mm

70 mm

14 mm

25 mm

83 mm

83 mm

C

J

O

mm

N

L

30 mm

126 mm

M

65 mm

7.5

mm

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

198/344

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

191,0*22,0

Arial 9

Nom,

adresse

et

désignation précise du

prestataire appelé à

donner les soins à

l'étranger*

Vérifier l’actualité des coordonnées.

191,0*7,0

Arial 9

Diagnostic précis*

Moyennant codification ICD10/CIM10 (ou

plus récente).

191,0*22,0

Arial 9

Equipements

médicaux et appareils

hautement spécialisés

et coûteux

Indication du type d'équipements médicaux

et appareils hautement spécialisés et

coûteux nécessitant une planification

nationale, du personnel hautement qualifié

ou des conditions d’emploi particulières

telles que définies à l’annexe 3 de la loi

modifiée du 8 mars 2018 relative aux

établissements hospitaliers et à la

planification hospitalière.

Liste non exhaustive en vigueur au 1er août

2024

01 - Equipement de coronarographie par

cathétérisme

02 - Ensemble de dispositifs de

radiothérapie

03 - Tomographe à émission de positrons

04 - Caisson d'oxygénothérapie hyperbare

05 - Equipement de lithotritie

extracorporelle

06 - Prone-table

07 - Equipements de neurochirurgie pour

stéréotaxie neurologique et endoscopie

intra ventriculaire

08 - Equipements servant à la fécondation

in-vitro

09 - Equipement propre à la réalisation

d’aphérèses de cellules souches

hématopoiétiques

10 - Equipement pour mesure de la densité

osseuse selon le procédé DXA

11 - Tomographe à résonance magnétique

nucléaire

12 - Équipement d’imagerie médicale

fonctionnant sur le principe de la

tomodensitométrie à rayons X ou sur le

principe de la tomosynthèse à rayons X, à

l’exception d’un équipement de type

tomographe volumique à faisceau conique

(CBCT) à emplacement fixe utilisé à des

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

199/344

fins de radiodiagnostic dans le domaine de

la radiologie dentaire

13 - Équipement de radiologie permettant

de pratiquer des artériographies et/ou des

angiographies digitalisées et/ou des

cathétérismes vasculaires

14 - Équipement de diagnostic utilisant

l’émission de radioéléments artificiels

caméra à scintillation, tomographe à

émissions, caméra à positrons

15 - Laser à utilisation endovasculaire et

les lasers urologiques

16 - Appareils ou équipements d’épuration

extra-rénale par hémodialyse

17 - Équipement permettant la réalisation

de circulation sanguine extracorporelle

18 - Tout équipement supplémentaire à

l’appareil d’EEG et qui est nécessaire pour

le monitoring ambulatoire EEG

respectivement pour la polysomnographie

19 - Appareil ou équipement nécessaire à

l’anesthésie générale

20 - Équipement nécessaire à la robotique

chirurgicale de chirurgie assistée par

ordinateur

21 - Équipement de mammographie

191,0*31,0

Arial 9

Motivation médicale

+

Rapport médical

Exposition des faits et critères justifiant le

traitement.

Case « Rapport médical en annexe » à

cocher si rapport médical joint.

60,0*45,0

Arial 9

Nature du traitement*

Indication de la nature du traitement

prescrit,

précédé

d'un

numéro

conformément à la liste ci-après

1 - Consultation

2 - Examen spécial (imagerie, biologie,

électrophysiologie, etc.)

3 - Traitement ambulatoire

4 - Traitement stationnaire

5 - Cure thermale

60,0*45,0

Arial 9

Date prévue du début

(si connue)

Date : JJ/MM/AAAA

45,0*45,0

Arial 9

Durée

probable

du

traitement*

Nombre

26,0*45,0

Arial 9

Intervalle*

Intervalle de la durée

1 - jour(s)

2 - semaine(s)

3 - mois

191,0*27,0

Arial 9

Disclaimer « Moyen de

transport »*

En cas de demande pour un transport en

série ou pour un transport simple et non-

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

200/344

urgent en ambulance, veuillez s.v.p. joindre

une ordonnance médicale au présent

formulaire conformément aux dispositions

prévues au chapitre 11 du Titre II de la 1ère

partie des statuts de la Caisse nationale de

santé.

La

case

« Ordonnance

médicale

demandant un mode de transport autre que

le transport public » est à cocher si

ordonnance médicale jointe.

191,0*42,5

Indication « Attestation

médicale »*

1 - a) Par sa signature, le médecin atteste

que les prestations dont la prise en charge

est demandée ne peuvent être dispensées

à la personne protégée au Luxembourg

dans un délai acceptable sur le plan

médical, compte tenu de son état actuel de

santé et de l'évolution probable de sa

maladie.

2 - b) Par sa signature, le médecin atteste

que les prestations dont la prise en charge

est demandée peuvent être dispensées à la

personne protégée au Luxembourg dans un

délai acceptable sur le plan médical, compte

tenu de son état actuel de santé et de

l'évolution probable de sa maladie. La

demande émane de la demande expresse

de la personne protégée qui souhaite se

rendre à l’étranger pour la dispensation des

prestations en question.

3 - c) Par sa signature, le médecin atteste

que les prestations dont la prise en charge

est demandée sont directement liées à un

suivi d’un traitement initié auprès du

prestataire étranger repris sous le point n°1

ci-avant

et

opposable

à

l’assurance

maladie, et sont envisagées dans le cadre

du suivi de ce traitement.

191,0*70,0

Arial 9

Avis administratif / avis

médical

Zone réservée à l'administration CNS ou

Contrôle médical de la sécurité sociale.

191,0*7,0

Arial 8

Disclaimer*

En

l’absence

de

toute

transmission

numérique de la formule standardisée de

l’ « Ordonnance

médicale : Demande

d’autorisation préalable d’un transfert à

l’étranger » au système d’information de la

sécurité sociale, la présente ordonnance est

à envoyer à : 1) CNS – Service « Transfert

à l’étranger » L-2980 Luxembourg 2)

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201/344

tae.cns@secu.lu 3) Fax : (+352) 2757

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Avis administratif / avis médical Zone réservée à l'administration CNS ou Contrôle médical de la sécurité sociale.
Art. 90 — Avis administratif / avis médical Zone réservée à l'administration CNS ou Contrôle médical de la sécurité sociale. Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale : Demande d’autorisation préalable d’un transfert

à l’étranger » est repris ci-après

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202/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire : <Code prestataire prescripteur m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

Date d’établissement : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

6) Moyen de transport si le déplacement par un moyen de transport public est contre-indiqué du point de vue médical : En cas de

demande pour un transport en série ou pour un transport simple et non-urgent en ambulance, veuillez s.v.p. joindre une ordonnance

médicale au présent formulaire conformément aux dispositions prévues au chapitre 11 du Titre II de la 1ère partie des statuts de la

Caisse nationale de santé (  Ordonnance médicale demandant un mode de transport autre que le transport public)

2) Diagnostic précis moyennant codification ICD10 / CIM10 : XXXX (ou plus récente)

4) Motivation exposant les faits et critères justifiant le traitement (  Rapport médical en annexe) : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

1) Nom, adresse et désignation précise du prestataire appelé à donner les soins à l'étranger : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

3) Équipements médicaux et appareils hautement spécialisés et coûteux auxquels il est prévu de faire recours lors du traitement de la

personne protégée : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

5) Nature du traitement

Date prévue du début (si connue)

Durée probable

Intervalle

 Consultation

 Examen spécial (imagerie, biologie,

électrophysiologie, etc.)

 Traitement ambulatoire

 Traitement stationnaire

 Cure thermale

XX/XX/20XX

XX/XX/20XX

XX/XX/20XX

XX/XX/20XX

XX/XX/20XX

XX

XX

XX

XX

XX

Page 1/2

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

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203/344

En l’absence de toute transmission numérique de la formule standardisée de l’ « Ordonnance médicale : Demande d’autorisation préalable d’un

transfert à l’étranger » au système d’information de la sécurité sociale, la présente ordonnance est à envoyer à

1) CNS – Service « Transfert à l’étranger » L-2980 Luxembourg 2) tae.cns@secu.lu 3) Fax : (+352) 2757 4309

Avis administratif de la CNS

Conditions de prise en charge administratives remplies

Prestataire conventionné

 Oui  Non

 Oui  Non

Avis médical du CMSS

 Accord  Refus

Motivation

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Date

Signature

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

Page 2/2

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Remarque(s)

Signature du prestataire

7) Par sa signature, le médecin atteste que les prestations dont la prise en charge est demandée (à cocher la case qui convient)

 a) ne peuvent être dispensées à la personne protégée au Luxembourg dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu

de son état actuel de santé et de l'évolution probable de sa maladie.

 b) peuvent être dispensées à la personne protégée au Luxembourg dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de

son état actuel de santé et de l'évolution probable de sa maladie. La demande émane de la demande expresse de la personne

protégée qui souhaite se rendre à l’étranger pour la dispensation des prestations en question.

 c) sont directement liées à un suivi d’un traitement initié auprès du prestataire étranger repris sous le point n°1 ci-avant et

opposable à l’assurance maladie, et sont envisagées dans le cadre du suivi de ce traitement.

Matricule : <Matricule-p>

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204/344

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Demande d’autorisation préalable d’un transfert à l’étranger

Date d’établissement : 25/06/2024

N° d’ordonnance : 2024060001

6) Moyen de transport si le déplacement par un moyen de transport public est contre-indiqué du point de vue médical : En cas de

demande pour un transport en série ou pour un transport simple et non-urgent en ambulance, veuillez s.v.p. joindre une ordonnance

médicale au présent formulaire conformément aux dispositions prévues au chapitre 11 du Titre II de la 1ère partie des statuts de la

Caisse nationale de santé (  Ordonnance médicale demandant un mode de transport autre que le transport public)

2) Diagnostic précis moyennant codification ICD10 / CIM10 : C419 (ou plus récente)

4) Motivation exposant les faits et critères justifiant le traitement (  Rapport médical en annexe)

Prise en charge thérapeutique non réalisable au Luxembourg

1) Nom, adresse et désignation précise du prestataire appelé à donner les soins à l'étranger

Hôpital – oncologiepédiatrique – N° et rue F-XXXXX Paris

3) Équipements médicaux et appareils hautement spécialisés et coûteux auxquels il est prévu de faire recours lors du traitement de la

personne protégée

5) Nature du traitement

Date prévue du début (si connue)

Durée probable

Intervalle

 Consultation

 Examen spécial (imagerie, biologie,

électrophysiologie, etc.)

 Traitement ambulatoire

 Traitement stationnaire

 Cure thermale

31/07/2024

31/07/2024

31/07/2024

31/07/2024

Page 1/2

mois

mois

mois

mois

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vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

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205/344

En l’absence de toute transmission numérique de la formule standardisée de l’ « Ordonnance médicale : Demande d’autorisation préalable d’un

transfert à l’étranger » au système d’information de la sécurité sociale, la présente ordonnance est à envoyer à

1) CNS – Service « Transfert à l’étranger » L-2980 Luxembourg 2) tae.cns@secu.lu 3) Fax : (+352) 2757 4309

Avis administratif de la CNS

Conditions de prise en charge administratives remplies

Prestataire conventionné

 Oui  Non

 Oui  Non

Avis médical du CMSS

 Accord  Refus

Motivation

Date

Signature

N° d’ordonnance : 2024060001

Page 2/2

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

7) Par sa signature, le médecin atteste que les prestations dont la prise en charge est demandée (à cocher la case qui convient)

 a) ne peuvent être dispensées à la personne protégée au Luxembourg dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu

de son état actuel de santé et de l'évolution probable de sa maladie.

 b) peuvent être dispensées à la personne protégée au Luxembourg dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de

son état actuel de santé et de l'évolution probable de sa maladie. La demande émane de la demande expresse de la personne

protégée qui souhaite se rendre à l’étranger pour la dispensation des prestations en question.

 c) sont directement liées à un suivi d’un traitement initié auprès du prestataire étranger repris sous le point n°1 ci-avant et

opposable à l’assurance maladie, et sont envisagées dans le cadre du suivi de ce traitement.

Matricule : 1966053061567

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206/344

Ordonnance médicale

Avis administratif de la CNS Conditions de prise en charge administratives remplies Prestataire conventionné  Oui  Non
Art. 91 — Avis administratif de la CNS Conditions de prise en charge administratives remplies Prestataire conventionné  Oui  Non Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la prescription d'actes et de services pour lesquels aucune modalité

spécifique de prescription n'est prévue aux articles Art. 42 à Art. 90, le prestataire prescripteur fait

exclusivement usage de l’ordonnance médicale décrite à l'Art. 39, dont la zone G est remplie comme

suit : « Ordonnance médicale ». La zone K de cette ordonnance médicale est remplie avec un texte

libre, permettant ainsi au prescripteur de détailler les actes ou services à réaliser selon les besoins

spécifiques du patient.

Avis administratif de la CNS Conditions de prise en charge administratives remplies Prestataire conventionné  Oui  Non
Art. 92 — Avis administratif de la CNS Conditions de prise en charge administratives remplies Prestataire conventionné  Oui  Non Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « Ordonnance médicale » est repris ci-après

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207/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire prescripteur : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

<Texte libre>

Signature du prestataire

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° d’ordonnance : XXXXXXXXXX

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208/344

Code prestataire prescripteur : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Ordonnance médicale

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Texte libre

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Centre Hospitalier

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Remarque(s)

Signature du prestataire

Date d’établissement : 29/07/2024

Date d’expiration : 30/10/2024

N° d’ordonnance : 2024070001

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

209/344

Chapitre III: Devis dentaires

Section 1 : Devis pour traitement orthodontique

Section 1 : Devis pour traitement orthodontique
Art. 93 — Section 1 : Devis pour traitement orthodontique Ouvrir la source officielle

La mise en page du devis pour traitement orthodontique doit correspondre aux modalités

suivantes

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

210/344

46 mm

41,5 mm

41,5 mm

46 mm

B

F

E

<réservé CNS>

D

G

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

101 mm

35 mm

101 mm

90 mm

20 mm

mm

6 mm

75 mm

J

191 mm

58 mm

30 mm

126 mmP

Q

65 mm

H

R

7.5

K

mm

mm

mm

46 mm

L

46 mm

M

O

N

Code acte

Nombre

Honoraires

Tarif de la nomenclature1

24 mm

126 mm

65 mm

€

€

4,5

4,5

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

211/344

Les zones A, E et F sont identiques à celles prévues au niveau du mémoire d’honoraires.

Zon

e

Taille (mm) Font

Données

Commentaire

B

101,0*14,5 Arial 11

Code prestataire*

Le

code

prestataire

du

prestataire

remplissant le devis (code à 8 positions

attribué par la CNS).

D

101,0*23,0

Zone réservée CNS

Contient le code datamatrix conforme à

Art. 15 (20mm*20mm) aligné à droite

permettant un accès aux données

structurées et normalisées des formules

standardisées d’ordonnances médicales

transmises au système d’information de

la sécurité sociale.

G

191,0*13,0 Arial 14

Bold

Intitulé du devis*

« Devis pour traitement orthodontique »

H

58,0*7,0

Arial 9

Date d’établissement*

Inscription de la date de l'établissement

du devis.

Date : JJ/MM/AAAA

J

75,0*7,0

Arial 9

N° du devis*

10 positions alphanumériques contenant

un nombre courant.

K

Arial 9 Bold

Centré

En-tête colonne zone K

7,0*7,0

Arial 9

N° ligne*

Numéro de ligne.

46,0*7,0

Arial 9

Code acte*

Indication du code acte que le prestataire

se propose de réaliser et de mettre en

compte.

Chaque indication distincte est précédée

d’un numéro d’ordre chronologique.

46,0*7,0

Arial 9

Nombre acte*

Indication du nombre de fois que la

position est prévue être mise en compte.

46,0*7,0

Arial 9

Honoraires*

Indication des honoraires du code acte

que le prestataire se propose de mettre

en compte.

46,0*7,0

Arial 9

Tarif

de

la

nomenclature*

Indication du tarif de la nomenclature à la

date d’établissement du devis.

4,5*7,0

Arial 9

Largeur

colonne

« Devise »

En « EUR ».

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

212/344

L

46,0*7,0

Arial 9 Bold Total*

Indication du total des honoraires que le

prestataire se propose de mettre en

compte.

M

46,0*7,0

Arial 9 Bold Total*

Indication du total des tarifs de la

nomenclature à la date d’établissement

du devis.

4,5*7,0

Arial 9

Largeur

colonne

« Devise »

En « EUR ».

N

126,0*24,0 Arial 9

Disclaimer*

Le montant indiqué dans la colonne

« Tarif de la nomenclature » correspond à

celui

en

vigueur

à

la

date

de

l'établissement du devis. Sur la facture, le

tarif appliqué sera celui en vigueur à la

date de la prestation.

M

65,0*24,0

Arial 9

Signature du patient

Le devis doit être signé par le patient ou

son représentant légal.

Le prestataire intègre le devis signé par le

patient dans le dossier médical de celui-

ci.

M

126,0*30,0 Arial 9

Remarque(s)

Texte libre.

N

65,0*30,0

Arial 9

Signature* et cachet du

prestataire

Le devis doit être signé par le prestataire

au moment de l'établissement.

La signature doit être accompagnée du

cachet du prestataire prescripteur sur les

versions

papier

des

ordonnances

médicales. Aucun cachet n’est à apposer

sur

les

formules

standardisées

numériques.

Une procuration ou une délégation de

signature à une tierce personne est

interdite.

O

191,0*7,5

Arial

Centré

Mention légale*

« La CNS traite vos données pour la

gestion de vos prestations de sécurité

sociale. Pour plus d'informations sur la

gestion de vos données personnelles et

pour

exercer

vos

droits

(accès,

rectification, suppression, etc.), veuillez

consulter notre politique de protection des

données

à

l'adresse

suivante

https://cns.public.lu/. »

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

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213/344

Avant toute appréciation médicale des demandes par le Contrôle médical de la sécurité sociale,

l'organisme compétent vérifie si les délais et autres conditions statutaires sont remplis du point de vue

administratif. Dans la négative, le refus motivé est retourné à qui de droit avec la décision administrative

qui s'impose.

Section 1 : Devis pour traitement orthodontique La mise en page du devis pour traitement orthodontique doit correspondre aux modalités suivantes
Art. 94 — Section 1 : Devis pour traitement orthodontique La mise en page du devis pour traitement orthodontique doit correspondre aux modalités suivantes Ouvrir la source officielle

Un exemple d’un devis pour traitement orthodontique est repris ci-après

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214/344

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

Date d’établissement : XX/XX/20XX

N° devis : XXXXXXXXXX

Remarque(s)

Signature du prestataire

XXXXX,XX

XXXX

XX

XXXXX,XX

Code acte

Nombre

Honoraires

Tarif de la nomenclature1

XXXXX,XX

XXXXX,XX

Total

Total

Signature patient

1 Le montant indiqué dans la colonne « Tarif de la nomenclature » correspond à celui en

vigueur à la date de l'établissement du devis. Sur la facture, le tarif appliqué sera celui

en vigueur à la date de la prestation.

XXXXX,XX

XXXX

XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXX

XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXX

XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXX

XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXX

XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXX

XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXX

XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXX

XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXX

XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXX

XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXX

XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXX

XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXX

XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXX

XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXX

XX

XXXXX,XX

€

€

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JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

215/344

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Date d’établissement : 30/07/2024

N° devis : 2024070001

Remarque(s)

Signature du prestataire

600,00

DT41

558,90

Code acte

Nombre

Honoraires

Tarif de la nomenclature1

1819,80

1950,00

Total

Total

Signature patient

1 Le montant indiqué dans la colonne « Tarif de la nomenclature » correspond à celui en

vigueur à la date de l'établissement du devis. Sur la facture, le tarif appliqué sera celui

en vigueur à la date de la prestation.

600,00

DT42

558,60

750,00

DT43

702,30

Dr NOM Prénom

Médecin dentiste

Cabinet médical

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecindentiste.com

Code prestataire : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Devis pour traitement orthodontique

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

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€

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€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

216/344

Section 2 : Devis dentaire (hors orthodontie)

Section 2 : Devis dentaire (hors orthodontie)
Art. 95 — Section 2 : Devis dentaire (hors orthodontie) Ouvrir la source officielle

La mise en page du devis dentaire (hors orthodontie) doit correspondre aux modalités

suivantes

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

217/344

mm

30 mm

31 mm

B

F

E

<réservé CNS>

D

G

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

101 mm

35 mm

101 mm

90 mm

20 mm

191 mm

mm

6 mm

75 mm

I

J

191 mm

58 mm

58 mm

30 mm

126 mmP

Q

65 mm

H

R

7.5

mm

mm

31 mm

O

N

24 mm

126 mm

65 mm

K

Code acte

Nombre

Position dentaire

21 mm

46 mmL

46 mmM

C

mm

25 mm

41,5 mm

41,5 mm

Honoraires

Tarif de la nomenclature1

€

€

4,5

4,5

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

218/344

Les zones A, C, E et F sont identiques à celles prévues au niveau du mémoire d’honoraires.

Zone Taille (mm)

Font

Données

Commentaire

B

101,0*14,5

Arial 11

Code prestataire*

Le code prestataire du prestataire remplissant

le devis (Code à 8 positions attribué par la

CNS).

D

101,0*23,0

Zone réservée

CNS

Contient le code datamatrix conforme à Art. 15

(20mm*20mm) aligné à droite permettant un

accès aux données structurées et normalisées

des formules standardisées d’ordonnances

médicales

transmises

au

système

d’information de la sécurité sociale.

G

191,0*13,0

Arial 14

Bold

Intitulé du devis*

« Devis dentaire »

H

58,0*7,0

Arial 9

Date

d’établissement*

Inscription de la date de l'établissement du

devis.

Date : JJ/MM/AAAA

J

75,0*7,0

Arial 9

N° du devis*

10 positions alphanumériques contenant un

nombre courant.

K

4,5*7,0

Arial 9

Largeur colonne

« Devise »

En « EUR ».

Arial

Bold

Centré

En-tête colonne

zone K

7,0*7,0

Arial 9

N° ligne*

Numéro de ligne.

31,0*7,0

Arial 9

Position dentaire* Indication de la position dentaire.

31,0*7,0

Arial 9

Code acte*

Indication du code acte que le prestataire se

propose de réaliser et de mettre en compte.

Chaque indication distincte est précédée d’un

numéro d’ordre chronologique.

30,0*7,0

Arial 9

Nombre acte*

Indication du nombre de fois que la position est

prévue être mise en compte.

46,0*7,0

Arial 9

Honoraires*

Indication des honoraires du code acte que le

prestataire se propose de mettre en compte.

46,0*7,0

Arial 9

Tarif de la

nomenclature*

Indication du tarif de la nomenclature à la date

d’établissement du devis.

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

219/344

L

4,5*7,0

Arial 9

Largeur colonne

« Devise »

En « EUR ».

46,0*7,0

Arial 9

Sous-total

Indication du sous-total des honoraires que le

prestataire se propose de mettre en compte.

Obligatoire en cas de devis dentaire (hors

orthodontie) à plusieurs pages.

46,0*7,0

Arial 9

Report

Somme de tous sous-totaux des honoraires

des pages 2, 3, …

Obligatoire en cas de devis dentaire (hors

orthodontie) à plusieurs pages.

46,0*7,0

Arial

Bold

Total*

Indication du total des honoraires que le

prestataire se propose de mettre en compte.

M

4,5*7,0

Arial 9

Largeur colonne

« Devise »

En « EUR ».

46,0*7,0

Arial 9

Sous-total

Indication du sous-total des tarifs de la

nomenclature à la date d’établissement du

devis.

Obligatoire en cas de devis dentaire (hors

orthodontie) à plusieurs pages.

46,0*7,0

Arial 9

Report

Somme de tous sous-totaux des tarifs de la

nomenclature des pages 2, 3, …

Obligatoire en cas de devis dentaire (hors

orthodontie) à plusieurs pages.

46,0*7,0

Arial

Bold

Total*

Indication du total des tarifs de la nomenclature

à la date d’établissement du devis.

N

126,0*24,0

Arial 9

Disclaimer*

Le montant indiqué dans la colonne « Tarif de

la nomenclature » correspond à celui en

vigueur à la date de l'établissement du devis.

Sur la facture, le tarif appliqué sera celui en

vigueur à la date de la prestation.

O

65,0*24,0

Arial 9

Signature du

patient

Le devis doit être signé par le patient ou son

représentant légal.

Le prestataire intègre le devis signé par le

patient dans le dossier médical de celui-ci.

P

126,0*30,0

Arial 9

Remarque(s)

Texte libre.

Q

65,0*30,0

Arial 9

Signature* et

cachet du

prestataire

Le devis doit être signé par le prestataire au

moment de l'établissement.

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

220/344

La signature doit être accompagnée du cachet

du prestataire prescripteur sur les versions

papier des ordonnances médicales. Aucun

cachet n’est à apposer sur les formules

standardisées numériques.

Une procuration ou une délégation de

signature à une tierce personne est interdite.

R

191,0*7,5

Arial

Centré

Mention légale*

« La CNS traite vos données pour la gestion de

vos prestations de sécurité sociale. Pour plus

d'informations sur la gestion de vos données

personnelles et pour exercer vos droits (accès,

rectification,

suppression,

etc.),

veuillez

consulter notre politique de protection des

données

à

l'adresse

suivante

https://cns.public.lu/. »

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Avant toute appréciation médicale des demandes par le Contrôle médical de la sécurité sociale,

l'organisme compétent vérifie si les délais et autres conditions statutaires sont remplis du point de vue

administratif. Dans la négative, le refus motivé est retourné à qui de droit avec la décision administrative

qui s'impose.

Section 2 : Devis dentaire (hors orthodontie) La mise en page du devis dentaire (hors orthodontie) doit correspondre aux modalités suivantes
Art. 96 — Section 2 : Devis dentaire (hors orthodontie) La mise en page du devis dentaire (hors orthodontie) doit correspondre aux modalités suivantes Ouvrir la source officielle

Un exemple d’un devis dentaire (hors orthodontie) sur une page est repris ci-après

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du Grand-Duché de Luxembourg

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221/344

Sous-total

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vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° devis : XXXXXXXXXX

Remarque(s)

Signature du prestataire

XXXXX,XX

XXXXX

XX

XX

Code acte

Nombre

Position dentaire

Total

Total

1 Le montant indiqué dans la colonne « Tarif de la nomenclature » correspond à celui

en vigueur à la date de l'établissement du devis. Sur la facture, le tarif appliqué sera

celui en vigueur à la date de la prestation.

Signature du patient

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

Sous-total

Report

Report

XXXXX,XX

XXXXX,XX

Honoraires

Tarif de la nomenclature1

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

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XXXXX,XX

€

€

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

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Dr NOM Prénom

Médecin dentiste

Centre Hospitalier

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecindentiste.com

Code prestataire : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Devis dentaire

Date d’établissement : 30/07/2024

Date d’expiration

N° devis : 2024070001

Remarque(s)

Signature du prestataire

250,00

DA11

MS

Code acte

Nombre

Honoraires

Tarif de la nomenclature1

Position dentaire

229,70

200,00

DA22

MS

184,50

100,00

DA31

55,60

100,00

DA44

58,90

528,70

650,00

Total

Total

1 Le montant indiqué dans la colonne « Tarif de la nomenclature » correspond à celui

en vigueur à la date de l'établissement du devis. Sur la facture, le tarif appliqué sera

celui en vigueur à la date de la prestation.

Signature du patient

Sous-total

Sous-total

Report

Report

€

€

€

€

€

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€

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€

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€

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

223/344

Code prestataire : 90XXXXXX NOM Prénom N° et rue L-XXXX Localité
Art. 97 — Code prestataire : 90XXXXXX NOM Prénom N° et rue L-XXXX Localité Ouvrir la source officielle

Dans les cas où le prestataire établit un devis dentaire (hors orthodontie) sur plusieurs

pages, comportant chacun 14 lignes, les spécifications suivantes s’appliquent

1) Les pages suivant la première page ont la même structure que la première page, définie à Art.

95 ;

2) Ajout du numéro de page et du nombre total de pages sur toutes les pages (zone C : exemple

« Page 1/3 ») ;

3) Le code datamatrix se trouve uniquement sur la première page ;

4) Les zones L et M sur toutes les pages à l’exception de la dernière page ne contiennent que le

sous-total ;

5) Le champ « Report » se trouve sur toutes les pages à l’exception de la première page (zones L

et M) et reprend la somme des sous-totaux des pages précédentes ;

6) Les zones N, O, P et Q figurent uniquement sur la dernière page.

Code prestataire : 90XXXXXX NOM Prénom N° et rue L-XXXX Localité
Art. 98 — Code prestataire : 90XXXXXX NOM Prénom N° et rue L-XXXX Localité Ouvrir la source officielle

Un exemple d’un devis dentaire (hors orthodontie) sur plusieurs pages est repris ci-après

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

224/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire : <Code prestataire m>

Assuré

<NOM-A> <Prénom-a>

<Adresse-a 1>

<Adresse-a 2>

<Adresse-a 3>

<Pays-a>-<Code-a> <Ville-a>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Titre

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° devis : XXXXXXXXXX

XXXXX

XX

XX

Code acte

Nombre

Position dentaire

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

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vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Page 1/2

Sous-total

XXXXX,XX

XXXXX,XX

Sous-total

XXXXX,XX

XXXXX,XX

Honoraires

Tarif de la nomenclature1

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

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€

€

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

225/344

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire : <Code prestataire-m>

Assuré

<NOM-D> <Prénom-d>

<Adresse-d 1>

<Adresse-d 2>

<Adresse-d 3>

<Pays-d>-<Code-d> <Ville-d>

Matricule : <Matricule-p>

Patient : <NOM-P> <Prenom-p>

N° Accident : <Num.accident-p>

Date Accident :<Date.accident-p>

<réservé CNS>

Page 2/2

Titre

Date d’établissement : XX/XX/20XX

Date d’expiration : XX/XX/20XX

N° devis : XXXXXXXXXX

Remarque(s)

Signature du prestataire

XXXXX

XX

XX

Code acte

Nombre

Position dentaire

1 Le montant indiqué dans la colonne « Tarif de la nomenclature » correspond à celui

en vigueur à la date de l'établissement du devis. Sur la facture, le tarif appliqué sera

celui en vigueur à la date de la prestation.

Signature du patient

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Sous-total

XXXXX,XX

Total

Total

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

Sous-total

Report

Report

XXXXX,XX

XXXXX,XX

Honoraires

Tarif de la nomenclature1

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

XXXXX,XX

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XXXXX,XX

€

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JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

226/344

Code prestataire : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

<réservé CNS>

Devis dentaire

788,30

55,60

DA31

Code acte

Nombre

Honoraires

Tarif de la nomenclature1

Position dentaire

55,60

1152,80

Sous-total

Sous-total

55,60

DA31

55,60

180,40

DA45

58,90

55,60

DA31

55,60

55,60

DA31

55,60

55,60

DA31

55,60

180,40

DA45

58,90

55,60

DA31

55,60

55,60

DA31

55,60

55,60

DA31

55,60

55,60

DA31

55,60

55,60

DA31

55,60

180,40

DA45

58,90

55,60

DA31

55,60

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Page 1/2

Dr NOM Prénom

Médecin dentiste

Centre Hospitalier

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecindentiste.com

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

Date d’établissement : 30/07/2024

Date d’expiration

N° devis : 2024070001

€

€

€

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€

€

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

227/344

Dr NOM Prénom

Médecin dentiste

Centre Hospitalier

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecindentiste.com

Code prestataire : 90XXXXXX

NOM Prénom

N° et rue

L-XXXX Localité

Matricule : 1966053061567

Patient : NOM Prénom

N° Accident

Date Accident

<réservé CNS>

Page 2/2

Devis dentaire

Remarque(s)

Signature du prestataire

1428,20

180,40

DA45

Code acte

Nombre

Honoraires

Tarif de la nomenclature1

Position dentaire

58,90

4000,00

Total

Total

1 Le montant indiqué dans la colonne « Tarif de la nomenclature » correspond à celui

en vigueur à la date de l'établissement du devis. Sur la facture, le tarif appliqué sera

celui en vigueur à la date de la prestation.

Signature du patient

55,60

DA31

55,60

2000,00

DA13

MS

229,70

500,00

DA23

MS

184,50

2847,20

639,90

1152,80

788,30

La CNS traite vos données pour la gestion de vos prestations de sécurité sociale. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer

vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Sous-total

Sous-total

Report

Report

Date d’établissement : 30/07/2024

Date d’expiration

N° devis : 2024070001

55,60

DA31

55,60

55,60

DA31

55,60

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

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€

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€

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€

€

€

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€

€

€

€

€

€

€

€

€

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

228/344

Chapitre IV : Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie

Chapitre IV : Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie
Art. 99 — Chapitre IV : Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie Ouvrir la source officielle

La mise en page de la feuille de présence de la réunion de concertation pluridisciplinaire en

cancérologie (RCP) doit correspondre aux modalités suivantes

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

229/344

64 mm

64 mm

64 mm

C

O

E

F

G

H

K

I

J

L

M

N

33 mm

mm

mm

mm

mm

mm

mm

58 mm

26 mm

99 mm

192 mm

12 mm

192 mm

B

mm

D

165 mm

27 mm

41 mm

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

230/344

Zone Taille (mm) Font

Données

Commentaire

192,0*12,0

Arial

Bold

Centré

Feuille de présence de

la RCP*

1 - « Nouveau diagnostic »

2 - « Follow up ».

B

165,0*8,0

Arial 9

N° de la feuille de

présence de la RCP*

positions

alphanumériques

et

correspondant à un nombre courant.

C

165,0*8,0

Arial 9

Données/étiquette

de

la personne protégée*

Titre

165,0*25,0

Arial 9

Matricule*

Prénom*

Nom*

13 positions ;

Sauf dans les cas prévus à l’article 9, alinéa

8 de la convention, où le matricule est à

remplacer par la date de naissance du

patient.

Date : JJ/MM/AAAA

L’étiquette avec les données de la personne

protégée ne peut être utilisée que pour les

versions

papier

sans

transmission

numérique de la formule standardisée de la

feuille de présence de la RCP.

D

27,0*41,0

Zone réservée CNS

Contient le code datamatrix conforme à Art.

(20mm*20mm)

aligné

à

droite

permettant

un

accès

aux

données

structurées et normalisées des formules

standardisées RCP transmises au système

d’information de la sécurité sociale.

E

192,0*8,0

Arial 9

À*

« Caisse nationale de santé - Service

prestations des médecins »

F

192,0*8,0

Arial 9

De*

« Médecin rapporteur RCP »

G

192,0*8,0

Arial 9

Objet*

« Compte-rendu de la RCP »

H

64,0*8,0

Arial 9

Date de la RCP*

Date : JJ/MM/AAAA

I

64,0*8,0

Arial 9

Heure de début*

Heure : hh:mm

J

64,0*8,0

Arial 9

Heure de fin*

Heure : hh:mm

K

192,0*8,0

Arial 9

Lieu de la RCP*

Lieu de la RCP

1 - CHDN

2 - CHEM

3 - CHL

4 - HRS

5 - Autre

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

231/344

L

192,0*8,0

Arial

9,

Bold pour

maximum

autorisé =

Les médecins* ayant

contribué à la décision

sont

(maximum

autorisé

=

et

minimum = 3 ; médecin

rapporteur figure en

position 1)

Titre

M

191,0*10,0

Arial

centré

En-tête colonne zone L

6,0*8,0

Arial 9

N° ligne*

Numéro de ligne.

28,0*8,0

Arial 9

Code médecin*

8 positions, code attribué par la CNS.

90,0*8,0

Arial 9

Nom*

Nom du médecin.

44,0*8,0

Arial 9

Spéc. Médicale*

Spécialité médicale du médecin.

24,0*8,0

Arial 9

Présence*

1 - Effective

2 - Vidéoconsultation

N

192,0*26,0

Arial 9

Disclaimer*

À cocher

Le médecin rapporteur certifie que

● les médecins susmentionnés ont participé

à

la

réunion

de

Concertation

Pluridisciplinaire en Cancérologie (RCP)

● le rapport de réunion RCP a été rédigé et

le

patient

a

été

informé

du

projet

thérapeutique

Le rapport de la réunion RCP fait désormais

partie du dossier patient et sur demande

une copie du rapport est transmise par le

médecin rapporteur au Contrôle médical de

la sécurité sociale.

O

192,0*99,0

Arial 9

Date*

Date : JJ/MM/AAAA

Arial 9

Signature* et cachet du

médecin rapporteur

Signature du médecin.

La signature doit être accompagnée du

cachet du médecin sur les versions papier

de la feuille de présence de la RCP. Aucun

cachet n’est à apposer sur les formules

standardisées numériques.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

La « feuille de présence de la RCP » est limitée à une (1) page.

partie du dossier patient et sur demande une copie du rapport est transmise par le médecin rapporteur au Contrôle médical de la sécurité sociale.
Art. 100 — partie du dossier patient et sur demande une copie du rapport est transmise par le médecin rapporteur au Contrôle médical de la sécurité sociale. Ouvrir la source officielle

Un exemple d’une « feuille de présence de la RCP » est repris ci-après

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

232/344

Feuille de présence de la RCP : XXXXXXXXX

Données/étiquette de la personne protégée

Matricule

<Matricule-p>

Prénom

<Prenom-p>

Nom

<Nom-p>

Date : XX/XX/20XX

Signature du médecin rapporteur

À : Caisse nationale de santé - Service prestations des médecins

De : Médecin rapporteur RCP

Objet : Compte-rendu de la RCP

Date de la RCP : XX/XX/20XX

Lieu de la RCP :  CHDN  CHEM  CHL  HRS  Autre : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Heure de début : XX:XX

Heure de fin : XX:XX

Les médecins ayant contribué à la décision sont (maximum autorisé = 6 et minimum = 3 ; médecin rapporteur figure en position 1)

Code prestataire

Nom

Présence

Effective Vidéoc.

Spéc. médicale

1.

90XXXXXX

 

2.

90XXXXXX

 

3.

90XXXXXX

 

4.

90XXXXXX

 

5.

90XXXXXX

 

6.

90XXXXXX

 

 Le médecin rapporteur certifie que

● les médecins susmentionnés ont participé à la réunion de Concertation Pluridisciplinaire en Cancérologie (RCP).

● le rapport de réunion RCP a été rédigé et le patient a été informé du projet thérapeutique.

Le rapport de la réunion RCP fait désormais partie du dossier patient et sur demande une copie du rapport est transmise par le

médecin rapporteur au Contrôle médical de la sécurité sociale.

N° de la feuille de présence de la RCP

<réservé CNS>

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

233/344

Feuille de présence de la RCP : Nouveau diagnostic

Matricule

1966053061567

Prénom

Prénom

Nom

Nom

Données/étiquette de la personne protégée

Date : 06/08/2024

Signature du médecin rapporteur

À : Caisse nationale de santé - Service prestations des médecins

De : Médecin rapporteur RCP

Objet : Compte-rendu de la RCP

Date de la RCP : 06/08/2024

Lieu de la RCP :  CHDN  CHEM  CHL  HRS  Autre

Heure de début : 18:15

Heure de fin : 20:00

Les médecins ayant contribué à la décision sont (maximum autorisé = 6 et minimum = 3 ; médecin rapporteur figure en position 1)

Code prestataire

Nom

Présence

Effective Vidéoc.

Spéc. médicale

1.

90XXXXXX

Dr Nom Prénom (P1)

 

Gynécologie obstétrique

2.

90XXXXXX

Dr Nom Prénom (P2)

 

Oncologie médicale

3.

90XXXXXX

Dr Nom Prénom (P2)

 

Radiothérapie

4.

90XXXXXX

Dr Nom Prénom (P2)

 

Radiodiagnostic

5.

90XXXXXX

Dr Nom Prénom (P2)

 

Gynécologie obstétrique

6.

90XXXXXX

Dr Nom Prénom (P2)

 

Anatomie pathologique

 Le médecin rapporteur certifie que

● les médecins susmentionnés ont participé à la réunion de Concertation Pluridisciplinaire en Cancérologie (RCP).

● le rapport de réunion RCP a été rédigé et le patient a été informé du projet thérapeutique.

Le rapport de la réunion RCP fait désormais partie du dossier patient et sur demande une copie du rapport est transmise par le

médecin rapporteur au Contrôle médical de la sécurité sociale.

N° de la feuille de présence de la RCP

<réservé CNS>

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

234/344

Feuille de présence de la RCP : Follow up

Matricule

1966053061567

Prénom

Prénom

Nom

Nom

Données/étiquette de la personne protégée

Date : 06/08/2024

Signature du médecin rapporteur

À : Caisse nationale de santé - Service prestations des médecins

De : Médecin rapporteur RCP

Objet : Compte-rendu de la RCP

Date de la RCP : 06/08/2024

Lieu de la RCP :  CHDN  CHEM  CHL  HRS  Autre

Heure de début : 18:15

Heure de fin : 20:00

Les médecins ayant contribué à la décision sont (maximum autorisé = 6 et minimum = 3 ; médecin rapporteur figure en position 1)

Code prestataire

Nom

Présence

Effective Vidéoc.

Spéc. médicale

1.

90XXXXXX

Dr Nom Prénom (P1)

 

Gynécologie obstétrique

2.

90XXXXXX

Dr Nom Prénom (P2)

 

Oncologie médicale

3.

90XXXXXX

Dr Nom Prénom (P2)

 

Radiothérapie

4.

90XXXXXX

Dr Nom Prénom (P2)

 

Radiodiagnostic

5.

90XXXXXX

Dr Nom Prénom (P2)

 

Gynécologie obstétrique

6.

90XXXXXX

Dr Nom Prénom (P2)

 

Anatomie pathologique

 Le médecin rapporteur certifie que

● les médecins susmentionnés ont participé à la réunion de Concertation Pluridisciplinaire en Cancérologie (RCP).

● le rapport de réunion RCP a été rédigé et le patient a été informé du projet thérapeutique.

Le rapport de la réunion RCP fait désormais partie du dossier patient et sur demande une copie du rapport est transmise par le

médecin rapporteur au Contrôle médical de la sécurité sociale.

N° de la feuille de présence de la RCP

<réservé CNS>

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

235/344

Chapitre V : Décompte des indemnités horokilométriques pour service de remplacement des

médecins généralistes dans une Maison médicale

Chapitre V : Décompte des indemnités horokilométriques pour service de remplacement des médecins généralistes dans une Maison médicale
Art. 101 — Chapitre V : Décompte des indemnités horokilométriques pour service de remplacement des médecins généralistes dans une Maison médicale Ouvrir la source officielle

En cas de mise en compte d’indemnités horo-kilométriques (K2) par le médecin qui en

bénéficie à charge de la CNS au motif qu’il assume le service de remplacement des médecins

généralistes dans un centre de permanence, dit « Maison médicale », tel que prévu à la convention

portant organisation du service de remplacement de nuit, des fins de semaine et des jours fériés des

médecins-généralistes conclue entre l’État du Grand-Duché de Luxembourg et l’Association des

médecins et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg en date du 14 décembre 2010, le

médecin utilise la formule standardisée qui correspond aux modalités suivantes

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

236/344

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

237/344

Zone Taille (mm) Font

Données

Commentaire

283,0*13,0

Arial 14

Bold

Centré

Service de remplacement

des

médecins

généralistes

dans

une

Maison médicale*

Titre

B

97,0*7,0

Arial 9

N°

du

décompte

des

indemnités

horokilométriques*

10 positions alphanumériques contenant

un nombre courant.

C

92,0*7,0

Arial 9

Plage horaire*

1 - 08 à 16

2 - 16 à 24

3 - 20 à 24

4 - 00 à 07

D

191,0*7,0

Arial 9

Nom du médecin*

191,0*7,0

Arial 9

Nom de l’accompagnateur

E

51,0*7,0

Arial 9

Plaque voiture*

Numéro de plaque de la voiture.

140,0*7,0

Arial 9

Voiture*

1 - Voiture personnelle

2 - Voiture de service

F

42,0*7,0

Arial 9

Largeur Intitulés zone D

50,0*7,0

Arial 9

Région*

1 - Nord

2 - Centre

3 - Sud

50,0*7,0

Arial 9

Code prestataire facturier* 8 positions, code attribué par la CNS.

50,0*7,0

Arial 9

Code

prestataire

exécutant

8 positions, code attribué par la CNS.

Obligatoire en cas de facturation via code

prestataire commun.

Ne peut pas correspondre au code

prestataire commun.

50,0*7,0

Arial 9

Date du service*

Date du JJ/MM/AAAA au JJ/MM/AAAA.

G

Arial

Bold

Centré

En-tête colonne zone E

7,0*7,0

Arial 9

N° ligne*

Numéro de ligne.

28,5*7,0

Arial 9

Heure de l’appel*

Heure : hh:mm

129,5*7,0

Arial 9

Nom

et

prénom

du

patient*

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

238/344

31,0*7,0

Arial 9

Matricule*

13 positions ;

Sauf dans les cas prévus à l’article 9,

alinéa 8 de la convention, où le matricule

est à remplacer par la date de naissance

du patient.

Date : JJ/MM/AAAA

31,0*7,0

Arial 9

Compteur*

56,0*7,0

Arial 9

Localité*

H

42,0*7,0

Arial 9

Largeur Intitulés zone F

21,0*7,0

Arial 9

Compteur début (km)*

21,0*7,0

Arial 9

Compteur fin (km)*

21,0*7,0

Arial 9

Sous-total*

21,0*7,0

Arial 9

Privé médecin aller

21,0*7,0

Arial 9

Privé médecin retour

21,0*7,0

Arial 9

TOTAL des km à répartir*

I

220,0*42,0 Arial 9

Signature de prestataire*

Signature du prestataire ou de son

délégué autorisé.

J

27,0*42,0

Zone réservée CNS

Contient le code datamatrix conforme à

Art. 17 (20mm*20mm) aligné à droite

permettant

un

accès

aux

données

structurées et normalisées des formules

standardisées d’ordonnances médicales

transmises au système d’information de la

sécurité sociale.

K

63,0*7,0

Arial 9

Nombre de pages du

décompte

XX/XX.

Obligatoire si le décompte fait plusieurs

pages.

L

220,0*7,0

Arial 7

Disclaimer*

Ce décompte est à transmettre à la CNS -

Service Prestations des médecins

Code prestataire facturier* 8 positions, code attribué par la CNS.
Art. 102 — Code prestataire facturier* 8 positions, code attribué par la CNS. Ouvrir la source officielle

Un exemple d’un décompte des indemnités horokilométriques pour service de

remplacement des médecins généralistes dans une Maison médicale est repris ci-après

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240/344

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241/344

Code prestataire facturier* 8 positions, code attribué par la CNS.
Art. 103 — Code prestataire facturier* 8 positions, code attribué par la CNS. Ouvrir la source officielle

L'Association des médecins et médecins-dentistes communique à la CNS une liste des

médecins participant au service de remplacement des médecins généralistes dans une Maison

médicale. Les mises à jour de cette liste montrant les ajouts et suppressions sont pareillement

communiquées à la CNS dès leur mise en vigueur.

Les médecins ne figurant pas sur la liste n'ont pas droit au bénéfice des indemnités horokilométriques

dans le cadre du présent chapitre.

Chapitre VI : Certificats d’incapacité de travail (ci-après « CIT »)

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

242/344

Section 1 : Généralités

Section 1 : Généralités
Art. 104 — Section 1 : Généralités Ouvrir la source officielle

Il existe trois types de CIT

le « Certificat médical d’incapacité de travail pour congé de maladie ou d’accident du travail »,

le « Certificat médical de congé pour raisons familiales », et

le « Certificat médical de congé de maternité ».

Chaque formule standardisée de CIT est composée de trois volets.

Section 2 : Certificat médical d’incapacité de travail pour congé de maladie ou d’accident du

travail

Section 2 : Certificat médical d’incapacité de travail pour congé de maladie ou d’accident du travail
Art. 105 — Section 2 : Certificat médical d’incapacité de travail pour congé de maladie ou d’accident du travail Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de l’émission d’un certificat médical d’incapacité de travail pour congé de

maladie ou d’accident du travail, le prestataire utilise la formule standardisée qui correspond aux

modalités suivantes

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

243/344

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

244/344

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

245/344

Volet 1

Les zones A, E et F sont identiques à celles prévues au niveau du mémoire d’honoraires.

Zone Taille (mm) Font

Données

Commentaire

B

101,0*14,5 Arial 11

Code prestataire*

Le

code

prestataire

du

prestataire

remplissant le CIT (8 positions, code

attribué par la CNS).

D

101,0*23,0

Zone réservée CNS

Contient le code datamatrix conforme à

Art. 18 (20mm*20mm) aligné à droite

permettant

un

accès

aux

données

structurées et normalisées des formules

standardisées de CIT transmises au

système d’information de la sécurité

sociale.

G

191,0*34,5

Intitulé : Arial

14 Bold

Majuscules

Nombre

volet

Arial 10

Intitulé du CIT*

Nombre du volet*

« Certificat médical d’incapacité de travail

pour congé de maladie ou d’accident du

travail »

« Volet 1 à transmettre à la caisse de

maladie compétente(1) »

H

191,0*14,0 Arial 11

Disclaimer*

« Le patient mentionné ci-dessus a été

examiné par le prestataire soussigné et a

été trouvé incapable de travailler : »

I

191,0*23,0 Arial 11

Informations

concernant

la

période d’incapacité

de travail*

à partir du : JJ/MM/AAAA

jusqu’au (inclus) : JJ/MM/AAAA

Hospitalisation : cocher (x) la case « OUI »

ou la case « NON ».

Sorties autorisées : cocher (x) la case

« OUI » ou la case « NON ».

J

191,0*22,5 Arial 11

Code diagnostic et

autres informations

y relatives*

Code diagnostic : code à deux chiffres

conformément à Art. 106, ou, à défaut,

code ICD10.

Si le patient se trouve dans l’un des cas

repris au point (2), le prestataire coche (x)

la case « OUI » et il indique le numéro du

cas concerné (1, 2 ou 3). Si plusieurs cas

s’appliquent, le prestataire indique le cas

principalement concerné.

Dans le cas contraire, le prestataire coche

(x) la case « NON ».

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

246/344

K

191,0*22,5 Arial 11

Fait d’un tiers*

« Le patient déclare que l’incapacité de

travail est la conséquence d’un acte d’une

tierce personne (ex. violence physique,

accident de la circulation, morsure de

chien etc.)(3). »

Cocher (x) la case « OUI » ou la case

« NON ».

« Date de l’acte de la tierce personne »

JJ/MM/AAAA

L

191,0*27,0 Arial 11

Date

d’établissement du

CIT et signature du

prestataire*

« Date

d’établissement

du

présent

certificat : »

JJ/MM/AAAA

« Signature du prestataire : »

M

191,0*54,5 Arial 8

Informations légales

« (1) En cas d’envoi postal par l’assuré à

la CNS, il se fait à l’adresse suivante

CNS - Département Prestations en

espèces L-2980 Luxembourg au plus tard

avant l’expiration du 3e jour ouvré

d’incapacité de travail. En cas de

prolongation de l’incapacité de travail au-

delà de la période fixée initialement, un

nouveau formulaire doit être adressé à la

CNS avant l’expiration du 2e jour ouvré

suivant celui prévu initialement pour la

reprise du travail. Si ce dernier jour est un

samedi, un dimanche ou un jour férié, le

délai est prolongé jusqu’au prochain jour

ouvrable.

Pour consulter vos prochains certificats de

manière digitale ou pour vous permettre

de les transmettre digitalement à la CNS,

veuillez vous rendre sur : www.cns.lu ou

scanner ce code QR : »

Un code datamatrix permettant un accès

au site internet sur lequel l’assuré pourra

soit consentir à la gestion numérique de

ses données personnelles, soit choisir le

traitement granulaire de ses données

personnelles,

soit

retirer

son

consentement à la gestion numérique de

ses données personnelles figurant sur le

système d’information de la sécurité

sociale.

« (2)

Cas

Radiothérapie

ou

chimiothérapie classique en cours.

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

247/344

Cas 2 : Transplantation d’organe / greffe

de moelle il y a moins de 3 mois.

Cas 3 : Patient hospitalisé depuis 3

semaines en continu à la date du certificat.

(3) Veuillez dire au patient de remplir le

formulaire y relatif disponible sur

www.cns.lu ».

« Aucun

ajout,

inscription,

rature,

modification ou complément de données

ne peut être fait par l’assuré ou par un tiers

dans les rubriques du certificat réservées

au prestataire, ce sous peine de sanctions

et de nullité du certificat. »

N

191,0*13,0 Arial 7

Mention légale

« La CNS traite vos données pour la

gestion de vos prestations de sécurité

sociale. Pour plus d'informations sur la

gestion de vos données personnelles et

pour

exercer

vos

droits

(accès,

rectification, suppression, etc.), veuillez

consulter notre politique de protection des

données

à

l'adresse

suivante

https://cns.public.lu/».

modification ou complément de données ne peut être fait par l’assuré ou par un tiers dans les rubriques du certificat réservées au prestataire, ce sous peine de sanctions
Art. 106 — modification ou complément de données ne peut être fait par l’assuré ou par un tiers dans les rubriques du certificat réservées au prestataire, ce sous peine de sanctions Ouvrir la source officielle

Le tableau ci-après prévoit les codes à deux chiffres tels que définis à l’article 45, alinéa 7

de la convention

Code à

deux

chiffres

Classification

ICD10

Libellé de la classification ICD10

Affections neurologiques

H81.1

Vertige bénin paroxystique

G43.9

Migraine, sans précision

I64

Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique

ou par infarctus

F03

Démence, sans précision

G20

Maladie de Parkinson

G35

Sclérose en plaques

G56.0

Syndrome du canal carpien

G64

Autres affections du système nerveux périphérique

Maladies transmissibles

J11.1

Grippe avec d'autres manifestations respiratoires, virus non identifié

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248/344

A09

Autres gastroentérites et colites d'origine infectieuse et non précisée

B00.9

Infection due au virus de l'herpès, sans précision

B24

Immunodéficience humaine virale [VIH], sans précision

U07.10

COVID-19, forme respiratoire, virus identifié

Maladies du tube digestif

K28

Ulcère gastrojéjunal

K58

Syndrome de l’intestin irritable

K57

Diverticulose de l’intestin

K50.9

Maladie de Crohn, sans précision

K51.9

Rectocolite hémorragique, sans précision

Hépato-pancréatologie

K74

Fibrose et cirrhose du foie

K71.2

Maladie toxique du foie avec hépatite aiguë

K81.0

Cholécystite aiguë

K85.9

Pancréatite aiguë, sans précision

Maladies de la peau

T14.1

Plaie ouverte d'une partie du corps non précisée

A46

Erysipèle

L20.9

Dermite atopique, sans précision

L50.9

Urticaire, sans précision

L40.9

Psoriasis, sans précision

Maladies ostéo-articulaires

T14.2

Fracture d'une partie du corps non précisée

M79.0

Rhumatisme, sans précision

M15

Polyarthrose

M51.9

Atteinte d'un disque intervertébral, sans précision

M77.9

Enthésopathie, sans précision

T14.0

Lésion traumatique superficielle d'une partie du corps non précisée

Appareil uro-génital

N17.9

Insuffisance rénale aiguë, sans précision

N18.9

Insuffisance rénale chronique, sans précision

N20.9

Calcul urinaire, sans précision

N39.0

Infection des voies urinaires, siège non précisé

N13.6

Pyonéphrose (comprend pyélonéphrite)

ORL

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249/344

J01.9

Sinusite aiguë, sans précision

H66.9

Otite moyenne, sans précision

H93.1

Acouphènes

J02.9

Pharyngite aiguë, sans précision

Hématologie

D64.9

Anémie, sans précision

D47.4

Ostéomyélofibrose

Ophtalmologie

H20.9

Iridocyclite, sans précision

H40.9

Glaucome, sans précision

H46

Névrite optique

H33.2

Décollement séreux de la rétine

Endocrinologie

E14

Diabète sucré, sans précision

E05.9

Thyréotoxicose, sans précision

E03.9

Hypothyroïdie, sans précision

Cardio-vasculaire

I25.1

Cardiopathie artérioscléreuse

I35.1

Insuffisance (de la valvule)aortique

I05.8

Autres maladies de la valvule mitrale

I35.0

Sténose (de la valvule) aortique

I05.0

Sténose mitrale

I49.9

Arythmie cardiaque, sans précision

I77.6

Artérite, sans précision

I83

Varices des membres inférieurs

I21.3

Infarctus transmural aigu du myocarde, de localisation non précisée

I31.9

Maladie du péricarde, sans précision

I10

Hypertension essentielle (primitive)

I27.0

Hypertension pulmonaire primitive

I50.9

Insuffisance cardiaque, sans précision

Affections gynécologiques et obstétricales

Z32.1

Grossesse confirmée

N61

Affections inflammatoires du sein

N73.9

Affection inflammatoire pelvienne de la femme, sans précision

Pneumologie

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250/344

J18.0

Bronchopneumopathie, sans précision

J20.9

Bronchite aiguë, sans précision

J42

Bronchite chronique, sans précision

J45.9

Asthme, sans précision

J96.9

Insuffisance respiratoire, sans précision

I26.9

Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu

Psychiatrie

Z72.2

Utilisation de drogues

F32.9

Épisode dépressif, sans précision

F29

Psychose non organique, sans précision

F50.9

Trouble de l'alimentation, sans précision

F10.2

Syndrome de dépendance à l’égard de l’alcool

Oncologie

C18.9

(Tumeur maligne du) Côlon, sans précision

C16.9

(Tumeur maligne de l’) Estomac, sans précision

C15.9

(Tumeur maligne de l’) Œsophage, sans précision

C26.0

(Tumeur maligne du) Tractus intestinal, partie non précisée

C25.9

(Tumeur maligne du) Pancréas, sans précision

C21.1

(Tumeur maligne du) Canal anal

C22.9

(Tumeur maligne du) Foie, sans précision

C24.9

(Tumeur maligne des) Voies biliaires, sans précision

C34.9

(Tumeur maligne de) Bronche ou poumon, sans précision

C39.9

(Tumeur maligne des) Sièges mal définis de l’appareil respiratoire

C50.9

(Tumeur maligne du) Sein, sans précision

C61

Tumeur maligne de la prostate

C64

Tumeur maligne du rein, à l'exception du bassinet

C67.9

(Tumeur maligne de la) Vessie, sans précision

C96.9

Tumeur maligne des tissus lymphoïde, hématopoïétique et apparentés,

sans précision

C49.9

(Tumeur maligne du) Tissu conjonctif et autres tissus mous, sans

précision

C71.9

(Tumeur maligne de l’) Encéphale, sans précision

C70

Tumeur maligne des méninges

C43.9

Mélanome malin de la peau, sans précision

C44.9

Tumeur maligne de la peau, sans précision

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251/344

C56

Tumeur maligne de l'ovaire

C55

Tumeur maligne de l'utérus, partie non précisée

Volet 2

Les zones B, H, L et N sont identiques à celles prévues au niveau du volet 1 du certificat médical

d’incapacité de travail pour congé de maladie ou d’accident du travail. Les zones J et K sont supprimées.

Les zones D, G, I et M sont modifiées comme suit

Zone Taille (mm) Font

Données

Commentaire

D

101,0*23,0

Zone réservée CNS Zone libre.

G

191,0*34,5

Intitulé : Arial

14 Bold

Majuscules

Nombre

volet

Arial 10

Intitulé du certificat*

Nombre du volet

« Certificat médical d’incapacité de travail

pour congé de maladie ou d’accident du

travail »

« Volet 2 à transmettre à l’employeur ».

I

191,0*23,0 Arial 11

Informations

concernant

la

période d’incapacité

de travail*

à partir du : JJ/MM/AAAA

jusqu’au (inclus) : JJ/MM/AAAA

Hospitalisation : cocher (x) la case « OUI »

ou la case « NON ».

Sorties autorisées : cocher (x) la case

« OUI (1) » ou la case « NON (2)».

M

191,0*98,5 Arial 8

Informations légales

« (1) Les sorties sont autorisées à partir du

6ème jour entre 10.00 et 12.00 heures et

entre 14.00 et 18.00 heures et pour toute

sortie indispensable pour les convocations

du Contrôle médical de la sécurité sociale,

pour se rendre chez le médecin ou chez

tout

autre

prestataire

de

soins,

à

documenter par l’assuré.

(2)

l’exception

des

sorties

indispensables pour les convocations du

Contrôle médical de la sécurité sociale,

pour se rendre chez le médecin ou chez

tout

autre

prestataire

de

soins,

à

documenter par l’assuré. »

L’assuré est tenu de fournir à la Caisse de

maladie compétente son adresse exacte

où il séjourne pendant son incapacité de

travail si celle-ci diffère de son adresse

habituelle via : www.cns.lu. En cas de

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252/344

séjour dans un pays différent de celui où

l’assuré est domicilié ou affilié, une

autorisation préalable de la Caisse de

maladie compétente est requise.

Les assurés déclarés incapables de

travailler peuvent être soumis à un

contrôle administratif par la CNS entre

8.00 et 21.00 heures à leur domicile ou au

lieu où ils séjournent pendant l’incapacité

de travail. En cas d’absence, celle-ci devra

être justifiée dans les 3 jours ouvrables. Le

contrôle peut avoir lieu sans aucune

restriction horaire dans les lieux publics.

Dans le cas où l’incapacité de travail est

consécutive à un fait d’un tiers ou d‘une

chose sous la garde d’un tiers, veuillez

remplir le formulaire en ligne sur

www.cns.lu. La présente déclaration n’a

pas d’incidence sur la prise en charge de

votre incapacité de travail.

L’inobservation des règles précédentes

peut entraîner l’application de sanctions

selon les dispositions de l’article 214 des

statuts de la CNS.

Les présentes instructions sont extraites

des statuts de la CNS dont la version

intégrale peut être consultée sur

www.cns.lu ».

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Volet 3

Les zones sont identiques à celles prévues au niveau du volet 2 du certificat médical d’incapacité de

travail pour congé de maladie ou d’accident du travail. Seules les zones G, I et M sont modifiées comme

suit

Zone

Taille (mm) Font

Données

Commentaire

G

191,0*34,5

Intitulé : Arial

14 Bold

Majuscules

Nombre

volet

Arial 10

Intitulé du certificat*

Nombre du volet

« Certificat

médical

d’incapacité

de

travail pour congé de maladie ou

d’accident du travail »

« Volet 3 à garder par le patient (1) ».

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253/344

I

191,0*23,0

Arial 11

Informations

concernant

la

période d’incapacité

de travail*

à partir du : JJ/MM/AAAA

jusqu’au (inclus) : JJ/MM/AAAA

Hospitalisation : cocher (x) la case

« OUI » ou la case « NON ».

Sorties autorisées : cocher (x) la case

« OUI (2)» ou la case « NON (3)».

M

191,0*98,5

Arial 8

Informations légales

« (1) Pour consulter vos prochains

certificats de manière digitale ou pour

vous permettre de les transmettre

digitalement à la CNS, veuillez vous

rendre sur www.cns.lu ou scanner ce

code QR : »

Un code datamatrix permettant un accès

au site internet sur lequel l’assuré pourra

soit consentir à la gestion numérique de

ses données personnelles, soit choisir le

traitement granulaire de ses données

personnelles,

soit

retirer

son

consentement à la gestion numérique de

ses données personnelles figurant sur le

système d’information de la sécurité

sociale.

« (2) Les sorties sont autorisées à partir

du 6ème jour entre 10.00 et 12.00 heures

et entre 14.00 et 18.00 heures et pour

toute sortie indispensable pour les

convocations du Contrôle médical de la

sécurité sociale, pour se rendre chez le

médecin ou chez tout autre prestataire

de soins, à documenter par l’assuré

(3)

l’exception

des

sorties

indispensables pour les convocations du

Contrôle médical de la sécurité sociale,

pour se rendre chez le médecin ou chez

tout autre prestataire de soins, à

documenter par l’assuré »

« L’assuré est tenu de fournir à la Caisse

de maladie compétente son adresse

exacte où il séjourne pendant son

incapacité de travail si celle-ci diffère de

son adresse habituelle via : www.cns.lu.

En cas de séjour dans un pays différent

de celui où l’assuré est domicilié ou

affilié, une autorisation préalable de la

Caisse de maladie compétente est

requise.

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254/344

Les assurés déclarés incapables de

travailler peuvent être soumis à un

contrôle administratif par la CNS à leur

domicile ou au lieu où ils séjournent

pendant l’incapacité de travail Les

assurés déclarés incapables de travailler

peuvent être soumis à un contrôle

administratif par la CNS entre 8.00 et

21.00 heures à leur domicile ou au lieu

où ils séjournent pendant l’incapacité de

travail. En cas d’absence, celle-ci devra

être justifiée dans les 3 jours ouvrables.

Le contrôle peut avoir lieu sans aucune

restriction horaire dans les lieux publics.

Si votre incapacité de travail est

consécutive à un acte d’une tierce

personne, nous vous prions de bien

vouloir remplir le formulaire en ligne sur

www.cns.lu. Par « acte d’une tierce

personne » il y a lieu d’entendre non

seulement le fait d’un tiers mais

également

le

fait

d’une

chose

appartenant à autrui ou sous la garde

d’un tiers. La présente déclaration n’a

pas d’incidence sur la prise en charge de

votre incapacité de travail.

L’inobservation des règles précédentes

peut entraîner l’application de sanctions

selon les dispositions de l’article 214 des

statuts de la CNS.

Les présentes instructions sont extraites

des statuts de la CNS dont la version

intégrale peut être consultée sur

www.cns.lu ».

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Caisse de maladie compétente est requise.
Art. 107 — Caisse de maladie compétente est requise. Ouvrir la source officielle

Un exemple d’un « Certificat médical d’incapacité de travail pour congé de maladie ou

d’accident du travail » est repris ci-après

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Section 3 : Certificat médical de congé pour raisons familiales

Section 3 : Certificat médical de congé pour raisons familiales
Art. 108 — Section 3 : Certificat médical de congé pour raisons familiales Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de l’émission d’un certificat médical de congé pour raisons familiales, le

prestataire utilise la formule standardisée qui correspond aux modalités suivantes

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260/344

Volet 1

Les zones A, B, D et N sont identiques à celles prévues au niveau du volet 1 du certificat médical

d’incapacité de travail pour congé de maladie ou d’accident de travail.

Zone Taille (mm) Font

Données

Commentaire

E

90,0*20,0

Arial 11

Patient mineur

Matricule du mineur

Nom et prénom du patient.

Matricule du patient mineur. Sauf dans

les cas prévus à l’article 9, alinéa 8 de

la convention, où le matricule est à

remplacer par la date de naissance du

patient.

Date : JJ/MM/AAAA

F

101,0*35,0

Arial 9

Arial 8

Assuré*

Matricule*

Disclaimer*

Nom, prénom et adresse de la

personne protégée

Matricule de la personne protégée.

Sauf dans les cas prévus à l’article 9,

alinéa 8 de la convention, où le

matricule est à remplacer par la date de

naissance du patient.

Date : JJ/MM/AAAA

Disclaimer : « Dans le cas où le CRF

serait partagé entre les parents, deux

certificats

sont

nécessaires.

Les

parents ne peuvent pas prendre le CRF

en même temps ».

G

191,0*34,5

Intitulé : Arial

14 Bold

Majuscules

Nombre

volet

Arial 10

Intitulé du certificat*

Nombre du volet

« Certificat médical de congé pour

raisons familiales (CRF) »

« Volet 1 à transmettre à la caisse de

maladie compétente (1) »

H

191,0*60,0 Arial 11

Période CRF*

Hospitalisation*

Période prorogation*

« A) L’état de santé du mineur examiné

nécessite la présence de l’assuré

pendant la période »

du : JJ/MM/AAAA

au : JJ/MM/AAAA

Hospitalisation : cocher (x) la case

« OUI » ou la case « NON »..

« B) Prorogation du CRF sur base de

l’article L.234-52, dernier alinéa du

Code du travail. L’état de santé du

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

261/344

mineur examiné nécessite la présence

de l’assuré pendant la période »

du : JJ/MM/AAAA

au : JJ/MM/AAAA

I

191,0*28,0 Arial 11

Date d’établissement

du CRF et signature

du prestataire*

« Date d’établissement du présent

certificat : »

JJ/MM/AAAA

« Signature du prestataire : »

J

191,0*75,0 Arial 8

Informations légales

« (1) En cas d’envoi postal par l’assuré

à la CNS, il se fait via l’adresse

suivante

CNS

Département

prestations

en

espèces

L-2980

au

plus

tard

avant

l’expiration

du

3e

jour

ouvré

d’incapacité de travail.

En cas de prolongation de l’incapacité

de travail au-delà de la période fixée

initialement,

un

nouveau

certificat

médical doit être adressé à la CNS

avant l’expiration du 2e jour ouvré

suivant celui prévu initialement pour la

reprise du travail. Si ce dernier jour est

un samedi, un dimanche ou un jour

férié, le délai est prolongé jusqu’au

prochain jour ouvrable.

Pour consulter vos prochains certificats

de manière digitale ou pour vous

permettre

de

les

transmettre

digitalement à la CNS, veuillez vous

rendre sur : www.cns.lu ou scanner ce

code QR : »

Un code datamatrix permettant un

accès au site internet sur lequel l’assuré

pourra soit consentir à la gestion

numérique

de

ses

données

personnelles, soit choisir le traitement

granulaire

de

ses

données

personnelles,

soit

retirer

son

consentement à la gestion numérique

de ses données personnelles figurant

sur le système d’information de la

sécurité sociale.

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262/344

« Plus

d’informations

sur

www.cns.lu ».

« Aucun

ajout,

inscription,

rature,

modification

ou

complément

de

données ne peut être fait par l’assuré

ou par un tiers dans les rubriques du

certificat réservées au prestataire, ce

sous peine de sanctions et de nullité du

certificat. »

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Volet 2

Les zones sont identiques à celles prévues au niveau du volet 1 du certificat médical de congé pour

raisons familiales. Seules les zones D, G et J sont modifiées comme suit

Zone Taille (mm) Font

Données

Commentaire

D

101,0*23,0

Zone réservée CNS

Zone libre

G

191,0*34,5

Intitulé : Arial

14 Bold

Majuscules

Nombre

volet

Arial 10

Intitulé du certificat*

Nombre du volet

« Certificat médical de congé pour

raisons familiales (CRF) »

« Volet 2 à transmettre à l’employeur

(1) »

J

191,0*75,0 Arial 8

Informations légales

« En cas de prolongation de l’incapacité

de travail au-delà de la période fixée

initialement,

un

nouveau

certificat

médical doit être adressé à la CNS

avant l’expiration du 2e jour ouvré

suivant celui prévu initialement pour la

reprise du travail. Si ce dernier jour est

un samedi, un dimanche ou un jour

férié, le délai est prolongé jusqu’au

prochain jour ouvrable. »

« La durée du congé pour raisons

familiales dépend de l’âge de l’enfant et

s’établit comme suit : »

Un tableau reprend les 3 tranches d’âge

avec la durée de jours de CRF

respectifs

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

263/344

- 1re tranche d’âge: de 0 ans à

moins de 4 ans accomplis : 12

jours

- 2e tranche d’âge : de 4 ans à

moins de 13 ans accomplis : 18

jours

- 3e tranche d’âge : de 13 ans

accomplis

jusqu’à

ans

accomplis et hospitalisé : 5 jours

« (*) pour les enfants bénéficiant de

l’allocation

spéciale

supplémentaire

(conformément à l’article 274 du Code

de la sécurité sociale), la durée du

congé est doublée et la limite d’âge de

18 ans est portée à 25 ans ; en outre, la

condition de l’hospitalisation prévue

dans la 3e tranche d’âge ne leur est pas

applicable. »

« Plus

d’informations

sur

www.cns.lu ».

« (1) Pour les enfants atteints d’une

maladie ou d’une déficience d’une

gravité exceptionnelle et pour tous les

cas visés à l’article L. 234-51, alinéa 2

du Code du travail, la durée maximale

de la prorogation est limitée à un total

de cinquante-deux semaines pour une

période de référence de cent quatre

semaines. »

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Volet 3

Les zones sont identiques à celles prévues au niveau du volet 2 du certificat médical de congé pour

raisons familiales. Seules les zones G et J sont modifiées comme suit

Zone Taille (mm) Font

Données

Commentaire

G

191,0*34,5

Intitulé : Arial

14 Bold

Majuscules

Nombre

volet

Arial

Intitulé du certificat*

Nombre du volet

« Certificat médical de congé pour

raisons familiales (CRF) »

« Volet 3 à garder par l’assuré »

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

264/344

J

191,0*75,0 Arial 8

Informations légales

« En cas de prolongation de l’incapacité

de travail au-delà de la période fixée

initialement,

un

nouveau

certificat

médical doit être adressé à la CNS

avant l’expiration du 2e jour ouvré

suivant celui prévu initialement pour la

reprise du travail. Si ce dernier jour est

un samedi, un dimanche ou un jour

férié, le délai est prolongé jusqu’au

prochain jour ouvrable. »

« La durée du congé pour raisons

familiales dépend de l’âge de l’enfant et

s’établit comme suit (le solde de jours

restants

peut

être

consulté

sur

myguichet.lu) : »

Un tableau reprend les 3 tranches d’âge

avec la durée de jours de CRF

respectifs

- 1re tranche d’âge: de 0 ans à

moins de 4 ans accomplis : 12

jours

- 2e tranche d’âge : de 4 ans à

moins de 13 ans accomplis : 18

jours

- 3e tranche d’âge : de 13 ans

accomplis

jusqu’à

ans

accomplis et hospitalisé : 5 jours

« (*) pour les enfants bénéficiant de

l’allocation

spéciale

supplémentaire

(conformément à l’article 274 du Code

de la sécurité sociale), la durée du

congé est doublée et la limite d’âge de

18 ans est portée à 25 ans; en outre, la

condition de l’hospitalisation prévue

dans la 3e tranche d’âge ne leur est pas

applicable. »

« Pour

consulter

vos

prochains

certificats de manière digitale ou pour

vous permettre de les transmettre

digitalement à la CNS, veuillez vous

rendre sur : www.cns.lu ou scanner ce

code QR : »

Un code datamatrix permettant un

accès au site internet sur lequel l’assuré

pourra soit consentir à la gestion

numérique

de

ses

données

personnelles, soit choisir le traitement

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

265/344

granulaire

de

ses

données

personnelles,

soit

retirer

son

consentement à la gestion numérique

de ses données personnelles figurant

sur le système d’information de la

sécurité sociale.

« Plus

d’informations

sur

www.cns.lu ».

« (1) Pour les enfants atteints d’une

maladie ou d’une déficience d’une

gravité exceptionnelle et pour tous les

cas visés à l’article L. 234-51, alinéa 2

du Code du travail, la durée maximale

de la prorogation est limitée à un total

de cinquante-deux semaines pour une

période de référence de cent quatre

semaines. »

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Code du travail. L’état de santé du JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg du Grand-Duché de Luxembourg MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024
Art. 109 — Code du travail. L’état de santé du JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg du Grand-Duché de Luxembourg MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024 Ouvrir la source officielle

Un exemple d’un « Certificat médical de congé pour raisons familiales » est repris ci-après

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Section 4 : Certificat médical de congé de maternité

Section 4 : Certificat médical de congé de maternité
Art. 110 — Section 4 : Certificat médical de congé de maternité Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de l’émission d’un certificat médical de congé de maternité, le prestataire

utilise la formule standardisée qui correspond aux modalités suivantes

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Volet 1

Les zones A, B, D, F et N sont identiques à celles prévues au niveau du volet 1 du certificat médical

d’incapacité de travail pour congé de maladie ou d’accident de travail.

Zone Taille (mm) Font

Données

Commentaire

E

90,0*20,0

Arial 11

Matricule*

Patiente*

Matricule de la patiente

Nom et prénom de la patiente

G

191,0*34,5

Intitulé : Arial

14 Bold

Majuscules

Nombre

volet

Arial 10

Intitulé du certificat*

Nombre du volet

« Certificat médical de congé de

maternité »

« Volet 1 à transmettre à la caisse de

maladie compétente(1) »

H

191,0*14,0

Arial 11

Disclaimer*

« La patiente mentionnée ci-dessus a

été

examinée

par

le

prestataire

soussigné et il a été constaté qu’elle est

en état de grossesse »

I

191,0*15,0

Arial 11

Date présumée de

l’accouchement*

Date présumée de l’accouchement

JJ/MM/AAAA

J

191,0*28,0

Arial 11

Date d’établissement

du certificat médical

de

congé

de

maternité et signature

du prestataire*

« Date d’établissement du présent

certificat : » JJ/MM/AAAA

« Signature du prestataire : »

K

191,0*107,5 Arial 8

Informations légales

« (1) Demande d’octroi du congé de

maternité

La patiente demande l’octroi du congé

de maternité auprès de sa caisse de

maladie à l’aide du présent certificat

établi au plus tôt 12 semaines avant la

date présumée de l’accouchement et

indiquant

la

date

présumée

de

l’accouchement (les 12 semaines ne

sont pas applicables en cas de

dispense de travail pour raisons de

sécurité ou de santé de la femme

enceinte).

La

demande

doit

être

accompagnée des coordonnées de

l’assurée (nom, adresse, matricule).

En cas d’envoi postal par l’assurée à la

CNS, il se fait à l’adresse suivante

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CNS - Département Prestations en

espèces L-2980 Luxembourg.

Pour consulter vos prochains certificats

de manière digitale ou pour vous

permettre

de

les

transmettre

digitalement à la CNS, veuillez vous

rendre sur : www.cns.lu ou scanner ce

code QR : »

Un code datamatrix permettant un

accès au site internet sur lequel l’assuré

pourra soit consentir à la gestion

numérique

de

ses

données

personnelles, soit choisir le traitement

granulaire

de

ses

données

personnelles,

soit

retirer

son

consentement à la gestion numérique

de ses données personnelles figurant

sur le système d’information de la

sécurité sociale.

« Plus

d’informations

sur

www.cns.lu ».

« Aucun

ajout,

inscription,

rature,

modification

ou

complément

de

données ne peut être fait par l’assuré

ou par un tiers dans les rubriques du

certificat réservées au prestataire, ce

sous peine des sanctions et de nullité

du certificat. »

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Volet 2

Les zones sont identiques à celles prévues au niveau du volet 1 du certificat médical de congé de

maternité. Seules les zones D, G et K sont modifiées comme suit

Zone Taille (mm) Font

Données

Commentaire

D

101,0*23,0

Zone réservée CNS

Zone libre

G

191,0*34,5

Intitulé : Arial

14 Bold

Majuscules

Intitulé du certificat*

Nombre du volet

« Certificat médical de congé de

maternité »

« Volet 2 à transmettre à l’employeur »

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Nombre

volet

Arial 10

K

191,0*107,5 Arial 8

Informations légales

« Durée du congé de maternité

La durée du congé prénatal est de 8

semaines avant la date présumée de

l’accouchement. Le congé postnatal

s’étend sur 12 semaines après la date

effective

de

l’accouchement.

Si

l’accouchement a lieu avant la date

présumée, la partie du congé prénatal

non prise est ajoutée au congé

postnatal, sans que la durée totale du

congé de maternité ne puisse dépasser

20 semaines. Si l’accouchement n’a

lieu qu’après la date présumée, le

congé prénatal est prolongé jusqu’à la

date de l’accouchement, sans que la

durée du congé postnatal ne puisse

être réduite. La durée du congé de

maternité

ne

varie

pas

en

cas

d’accouchement multiple.

Vous pouvez calculer les dates de

congé de maternité sur : www.cns.lu.

Conditions d’octroi

Seule l’assurée ayant été affiliée à titre

obligatoire pendant au moins six mois

au cours de l’année précédant le début

du congé de maternité a droit à

l’indemnité pécuniaire de maternité.

Demande

d’octroi

du

congé

de

maternité

La patiente demande l’octroi du congé

de maternité auprès de sa caisse de

maladie à l’aide du présent certificat

établi au plus tôt 12 semaines avant la

date présumée de l’accouchement et

indiquant

la

date

présumée

de

l’accouchement (les 12 semaines ne

sont pas applicables en cas de

dispense de travail pour raisons de

sécurité ou de santé de la femme

enceinte).

La

demande

doit

être

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274/344

accompagnée des coordonnées de

l’assurée (nom, adresse, matricule).

En cas d’envoi postal par l’assurée à la

CNS, il se fait à l’adresse suivante

CNS - Département Prestations en

espèces L-2980 Luxembourg.

Plus d’informations sur : www.cns.lu.».

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Volet 3

Les zones sont identiques à celles prévues au niveau du volet 2 du certificat médical de congé de

maternité. Seules les zones G et K sont modifiées comme suit

Zone Taille (mm) Font

Données

Commentaire

G

191,0*34,5

Intitulé : Arial

14 Bold

Majuscules

Nombre

volet

Arial 10

Intitulé du certificat*

Nombre du volet

« Certificat médical de congé de

maternité »

« Volet 3 à garder par la patiente »

K

191*107,5

Arial 8

Informations légales

« Durée du congé de maternité

La durée du congé prénatal est de 8

semaines avant la date présumée de

l’accouchement. Le congé postnatal

s’étend sur 12 semaines après la date

effective

de

l’accouchement.

Si

l’accouchement a lieu avant la date

présumée, la partie du congé prénatal

non prise est ajoutée au congé

postnatal, sans que la durée totale du

congé de maternité ne puisse dépasser

20 semaines. Si l’accouchement n’a

lieu qu’après la date présumée, le

congé prénatal est prolongé jusqu’à la

date de l’accouchement, sans que la

durée du congé postnatal ne puisse

être réduite. La durée du congé de

maternité

ne

varie

pas

en

cas

d’accouchement multiple.

Vous pouvez calculer les dates de

congé de maternité sur : www.cns.lu.

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Conditions d’octroi

Seule l’assurée ayant été affiliée à titre

obligatoire pendant au moins six mois

au cours de l’année précédant le début

du congé de maternité a droit à

l’indemnité pécuniaire de maternité.

Demande

d’octroi

du

congé

de

maternité

La patiente demande l’octroi du congé

de maternité auprès de sa caisse de

maladie à l’aide du présent certificat

établi au plus tôt 12 semaines avant la

date présumée de l’accouchement et

indiquant

la

date

présumée

de

l’accouchement (les 12 semaines ne

sont pas applicables en cas de

dispense de travail pour raisons de

sécurité ou de santé de la femme

enceinte).

La

demande

doit

être

accompagnée des coordonnées de

l’assurée (nom, adresse, matricule).

En cas d’envoi postal par l’assurée à la

CNS, il se fait à l’adresse suivante

CNS - Département Prestations en

espèces L-2980 Luxembourg.

Après l’accouchement, une copie de

l’acte de naissance du nouveau-né est

à présenter à la CNS.

Pour consulter vos prochains certificats

de manière digitale ou pour vous

permettre

de

les

transmettre

digitalement à la CNS, veuillez vous

rendre sur : www.cns.lu ou scanner ce

code QR : »

Un code datamatrix permettant un

accès au site internet sur lequel l’assuré

pourra soit consentir à la gestion

numérique

de

ses

données

personnelles, soit choisir le traitement

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granulaire

de

ses

données

personnelles,

soit

retirer

son

consentement à la gestion numérique

de ses données personnelles figurant

sur le système d’information de la

sécurité sociale.

« Plus

d’informations

sur

www.cns.lu. »

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Section 4 : Certificat médical de congé de maternité Dans le cadre de l’émission d’un certificat médical de congé de maternité, le prestataire utilise la formule standardisée qui correspond aux modalités suivantes
Art. 111 — Section 4 : Certificat médical de congé de maternité Dans le cadre de l’émission d’un certificat médical de congé de maternité, le prestataire utilise la formule standardisée qui correspond aux modalités suivantes Ouvrir la source officielle

Un exemple d’un « Certificat médical de congé de maternité » est repris ci-après

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Chapitre VII : Déclarations d’appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais

d’utilisation d’appareil

Section 1 : Généralités relatives aux déclarations d’appareil donnant droit à la mise en compte

de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil

Section 1 : Généralités relatives aux déclarations d’appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil
Art. 112 — Section 1 : Généralités relatives aux déclarations d’appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil Ouvrir la source officielle

La mise en page de la déclaration d’appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits

pour frais d’utilisation d’appareil doit correspondre aux modalités suivantes

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281/344

K

30 mm

126 mmL

M

65 mm

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

101 mm

191 mm

13 mm

B

<réservé CNS>

D

G

H

mm

7.5

mm

154 mm

191 mm

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Les zones A, B, D et L sont identiques à celles prévues au niveau des ordonnances médicales.

Zone Taille (mm) Font

Données

Commentaire

B

101,0*14,5 Arial 11

Code

prestataire

déclarant*

8 positions, code attribué par la CNS.

D

101,0*23,0

Zone réservée

CNS

Contient le code datamatrix conforme à l'Art. 19

(20mm*20mm) aligné à droite permettant un accès

aux données structurées et normalisées des

formules standardisées de déclarations d’appareil

donnant droit à la mise en compte de forfaits pour

frais d’utilisation d’appareil transmises au système

d’information de la sécurité sociale.

G

191,0*13,0 Arial 14

Bold

Intitulé

de

la

déclaration*

Le contenu de cette zone varie en fonction des types

de déclarations tels que décrits aux articles Art. 113

- Art. 1188.

H

191,0*7,0

Arial 9

Date

d’établissement

*

A défaut, la déclaration n’est pas opposable à

l'assurance maladie.

Date : JJ/MM/AAAA

K

191,0*154,

Arial 9

Zone

de

déclaration*

Cette zone est réservée au prestataire pour

l'inscription des déclarations.

Le contenu de cette zone varie en fonction des types

de déclarations tels que décrits aux articles Art. 113

- Art. 118.

Cette zone comporte les précisions nécessaires à

une déclaration valable d’appareil.

M

65,0*30,0

Arial 9

Signature*

et

cachet

du

prestataire

déclarant

La déclaration doit être signée par le prestataire

déclarant au moment de l'établissement.

La signature doit être accompagnée du cachet du

prestataire déclarant sur les versions papier des

déclarations. Aucun cachet n’est à apposer sur les

formules standardisées numériques.

Une procuration ou une délégation de signature à

une tierce personne sont interdites.

N

191,0*7,5

Arial 7

Disclaimer*

La CNS traite vos données dans le cadre de la

gestion de vos forfaits pour frais d’utilisation

d’appareil. Pour plus d'informations sur la gestion de

vos données personnelles et pour exercer vos droits

(accès, rectification, suppression, etc.), veuillez

consulter notre politique de protection des données

à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

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Section 2: Types de déclarations d’appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour

frais d’utilisation d’appareil

Formulaire de déclaration : Nouvel appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour

frais d’utilisation d’appareil

Section 2: Types de déclarations d’appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil Formulaire de déclaration : Nouvel appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil
Art. 113 — Section 2: Types de déclarations d’appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil Formulaire de déclaration : Nouvel appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la déclaration d’un nouvel appareil donnant droit à la mise en compte de

forfaits pour frais d’utilisation d’appareil, le prestataire déclarant fait exclusivement usage du formulaire

de déclaration décrit à Art. 112, dont la zone G est remplie comme suit : « Formulaire de déclaration

Nouvel appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil ». La

zone K de ce formulaire de déclaration est complétée conformément aux modalités suivantes

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N

30 mm

126 mmL

M

65 mm

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

101 mm

191 mm

13 mm

B

<réservé CNS>

D

G

H

mm

7.5

mm

49 mm

35 mm

mm

mm

mm

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285/344

Zone

Taille (mm) Font

Données

Commentaire

191,0*7,0

Arial 9 Bold Données

de

l’appareil*

Titre

95,5*7,0

Arial 9

Type*

Exemples : Echographe, cardiotocogramme,

…

95,5*7,0

95,5*7,0

Marque*

95,5*7,0

95,5*7,0

N° de série*

95,5*7,0

191,0*7,0

Type

d’acquisition*

Indication du type d’acquisition

1 - Achat

2 - Leasing

3 - Location

95,5*7,0

Date

d’installation*

Date : JJ/MM/AAAA

95,5*7,0

95,5*7,0

Valeur

d’acquisition*

En « EUR ».

95,5*7,0

120,0*7,0

Arial 9 Bold Pièces à joindre* Titre

120,0*7,0

Arial 9

Facture

d’acquisition

acquittée

Obligatoire en cas d’achat.

120,0*7,0

Arial 9

Contrat

de

leasing signé

Obligatoire en cas de leasing.

120,0*7,0

Arial 9

Contrat

de

location signé

Obligatoire en cas de location.

120,0*7,0

Arial 9

Bon de livraison /

réception

signé

avec numéro de

série complet de

l’appareil*

191,0*7,0

Arial 9

Adresse

e-mail

pour l’envoi de

correspondances

relatives

à

l’utilisation

de

l’appareil

191,0*10,0 Arial 8

Disclaimer*

En cochant la case ci-contre, j'autorise

l'utilisation de l’adresse e-mail mentionnée

ci-dessus pour l’envoi de correspondances

relatives à l’utilisation de l’appareil.

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286/344

1 - Oui

2 - Non

191,0*10,0 Arial 8

Disclaimer*

Vous pouvez retirer votre consentement et

vous désinscrire à tout moment en envoyant

une demande de désinscription à l'adresse

postale Service gestion prestataires 4, rue

Mercier – B.P.1023 L-1010 Luxembourg ou

par email à l'adresse gefo@secu.lu.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Section 2: Types de déclarations d’appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil Formulaire de déclaration : Nouvel appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil
Art. 114 — Section 2: Types de déclarations d’appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil Formulaire de déclaration : Nouvel appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil Ouvrir la source officielle

Un exemple d’un « Formulaire de déclaration : Nouvel appareil donnant droit à la mise en

compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil » est repris ci-après

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Titre

<réservé CNS>

Date d’établissement : XX/XX/XXXX

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire déclarant : <Code prestataire m>

Date d’installation

Marque

Numéro de série

Type

Valeur d’acquisition

Données de l’appareil

XX/XX/20XX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XX.XXX,XX €

☐ Achat (1)

☐ Leasing (2)

☐ Location (3)

Pièces à joindre

(1) Facture d’acquisition acquittée

(2) Contrat de leasing signé

(3) Contrat de location signé

(1)(2)(3) Bon de livraison/réception signé avec numéro de série complet de l’appareil

La CNS traite vos données dans le cadre de la gestion de vos forfaits pour frais d’utilisation d’appareil. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles

et pour exercer vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

 En cochant la case ci-contre, j'autorise l'utilisation de l’adresse e-mail mentionnée ci-dessus pour l’envoi de correspondances relatives à l’utilisation

de l’appareil.

Adresse e-mail pour l’envoi de correspondances relatives à l’utilisation de l’appareil : <e-mail-a>

Vous pouvez retirer votre consentement et vous désinscrire à tout moment en envoyant une demande de désinscription à l'adresse postale Service

gestion prestataires 4, rue Mercier – B.P.1023 L-1010 Luxembourg ou par email à l'adresse gefo@secu.lu.

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Formulaire de déclaration : Nouvel appareil donnant droit à la mise en compte

de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil

<réservé CNS>

Date d’établissement : 29/08/2024

Code prestataire déclarant : 90XXXXXX

Date d’installation

Marque

Numéro de série

Type

Valeur d’acquisition

Données de l’appareil

25/08/2024

Marque_appareil

ABC123DEF456

Type_appareil

30.542,31 €

 Achat (1)

☐ Leasing (2)

☐ Location (3)

Pièces à joindre

(1) Facture d’acquisition acquittée

(2) Contrat de leasing signé

(3) Contrat de location signé

(1)(2)(3) Bon de livraison/réception signé avec numéro de série complet de l’appareil

La CNS traite vos données dans le cadre de la gestion de vos forfaits pour frais d’utilisation d’appareil. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles

et pour exercer vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Maison médicale

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

 En cochant la case ci-contre, j'autorise l'utilisation de l’adresse e-mail mentionnée ci-dessus pour l’envoi de correspondances relatives à l’utilisation

de l’appareil.

Adresse e-mail pour l’envoi de correspondances relatives à l’utilisation de l’appareil : email@medecin.com

Vous pouvez retirer votre consentement et vous désinscrire à tout moment en envoyant une demande de désinscription à l'adresse postale Service

gestion prestataires 4, rue Mercier – B.P.1023 L-1010 Luxembourg ou par email à l'adresse gefo@secu.lu.

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Formulaire de déclaration : Appareil d’occasion donnant droit à la mise en compte de forfaits

pour frais d’utilisation d’appareil

Code prestataire déclarant : 90XXXXXX Date d’installation Marque Numéro de série
Art. 115 — Code prestataire déclarant : 90XXXXXX Date d’installation Marque Numéro de série Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la déclaration d’un appareil d’occasion donnant droit à la mise en compte

de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil, le prestataire déclarant fait exclusivement usage du

formulaire de déclaration décrit à Art. 112, dont la zone G est remplie comme suit : « Formulaire de

déclaration : Appareil d’occasion donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation

d’appareil ». La zone K de ce formulaire de déclaration est complétée conformément aux modalités

suivantes

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

290/344

N

30 mm

126 mmL

M

65 mm

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

101 mm

191 mm

13 mm

B

<réservé CNS>

D

G

H

mm

7.5

mm

80 mm

14 mm

mm

mm

mm

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

291/344

Zone Taille (mm) Font

Données

Commentaire

191,0*7,0

Arial 9 Bold

Données de

l’appareil*

Titre

95,5*7,0

Arial 9

Type*

Exemples : Echographe,

cardiotocogramme, …

95,5*7,0

95,5*7,0

Marque*

95,5*7,0

95,5*7,0

N° de série*

95,5*7,0

95,5*7,0

Première année de

mise en service*

Date : JJ/MM/AAAA

95,5*7,0

191,0*7,0

Pays d’acquisition*

Indication du pays d’acquisition

1 - Luxembourg

2 - À l’étranger

95,5*7,0

Numéro de l’appareil

si achat au

15 positions, code attribué par la CNS.

95,5*7,0

95,5*7,0

Date d’installation*

Date : JJ/MM/AAAA

95,5*7,0

95,5*7,0

Valeur d’acquisition*

En « EUR ».

95,5*7,0

95,5*7,0

Nom du propriétaire

précédant / code

prestataire si acquis

au Luxembourg

95,5*7,0

95,5*7,0

Compteur appareil

Obligatoire si pays d‘acquisition autre

que le Luxembourg.

95,5*7,0

120,0*7,0

Arial 9 Bold

Pièces à joindre*

Titre

120,0*7,0

Arial 9

Facture d’acquisition

acquittée*

Obligatoire en cas d’achat.

191,0*7,0

Arial 9

Adresse e-mail pour

l’envoi de

correspondances

relatives à l’utilisation

de l’appareil

191,0*10,0 Arial 8

Disclaimer*

En cochant la case ci-contre, j'autorise

l'utilisation

de

l’adresse

e-mail

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292/344

mentionnée ci-dessus pour l’envoi de

correspondances relatives à l’utilisation

de l’appareil.

1 - Oui

2 - Non

191,0*10,0 Arial 8

Disclaimer*

Vous pouvez retirer votre consentement

et vous désinscrire à tout moment en

envoyant une demande de désinscription

à l'adresse postale Service gestion

prestataires 4, rue Mercier – B.P.1023 L-

1010 Luxembourg ou par email à

l'adresse gefo@secu.lu.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Code prestataire déclarant : 90XXXXXX Date d’installation Marque Numéro de série
Art. 116 — Code prestataire déclarant : 90XXXXXX Date d’installation Marque Numéro de série Ouvrir la source officielle

Un exemple d’un « Formulaire de déclaration : Appareil d’occasion donnant droit à la mise

en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil » est repris ci-après

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293/344

Identifiant CNS appareil si achat au Luxembourg

Titre

<réservé CNS>

Date d’établissement : XX/XX/XXXX

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire déclarant : <Code prestataire m>

Date d’installation

Marque

Numéro de série

Type

Valeur d’acquisition

Données de l’appareil

XX/XX/20XX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XX.XXX,XX €

Pièces à joindre

Facture d’acquisition acquittée

La CNS traite vos données dans le cadre de la gestion de vos forfaits pour frais d’utilisation d’appareil. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles

et pour exercer vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Première année de mise en service

XX/XX/XXXX

Achat

 Au Luxembourg

 À l’étranger

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Nom du propriétaire précédant / code prestataire si acquis au

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Compteur appareil

XXXXXXX

 En cochant la case ci-contre, j'autorise l'utilisation de l’adresse e-mail mentionnée ci-dessus pour l’envoi de correspondances relatives à l’utilisation

de l’appareil.

Adresse e-mail pour l’envoi de correspondances relatives à l’utilisation de l’appareil : <e-mail-a>

Vous pouvez retirer votre consentement et vous désinscrire à tout moment en envoyant une demande de désinscription à l'adresse postale Service

gestion prestataires 4, rue Mercier – B.P.1023 L-1010 Luxembourg ou par email à l'adresse gefo@secu.lu.

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294/344

Numéro de l’appareil si achat au Luxembourg

Formulaire de déclaration : Appareil d’occasion donnant droit à la mise en

compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil

<réservé CNS>

Date d’établissement : 29/08/2024

Code prestataire déclarant : 90XXXXXX

Date d’installation

Marque

Numéro de série

Type

Valeur d’acquisition

Données de l’appareil

25/08/2024

16.542,31 €

Pièces à joindre

Facture d’acquisition acquittée

La CNS traite vos données dans le cadre de la gestion de vos forfaits pour frais d’utilisation d’appareil. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles

et pour exercer vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Première année de mise en service

09/08/2023

Achat

 Au Luxembourg

 À l’étranger

Numéro_appareil

Nom du propriétaire précédant / code prestataire si acquis au

NOM Prénom

Compteur appareil

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Maison médicale

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Marque_appareil

ABC123DEF456

Type_appareil

 En cochant la case ci-contre, j'autorise l'utilisation de l’adresse e-mail mentionnée ci-dessus pour l’envoi de correspondances relatives à l’utilisation

de l’appareil.

Adresse e-mail pour l’envoi de correspondances relatives à l’utilisation de l’appareil : email@medecin.com

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Formulaire de déclaration : Mise hors service d’un appareil donnant droit à la mise en compte

de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil

Code prestataire déclarant : 90XXXXXX Date d’installation Marque Numéro de série
Art. 117 — Code prestataire déclarant : 90XXXXXX Date d’installation Marque Numéro de série Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de la déclaration de la mise hors service d’un appareil donnant droit à la mise

en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil, le prestataire déclarant fait exclusivement usage

du formulaire de déclaration décrit à Art. 112, dont la zone G est remplie comme suit : « Formulaire de

déclaration : Mise hors service d’un appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais

d’utilisation d’appareil ». La zone K de ce formulaire de déclaration est complétée conformément aux

modalités suivantes

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296/344

30 mm

126 mmL

M

65 mm

6 mm

52,5 mm

90 mm

101 mm

14,5 mm

23 mm

101 mm

191 mm

13 mm

B

<réservé CNS>

D

G

H

mm

7.5

mm

21 mm

mm

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297/344

Zone Taille (mm) Font

Données

Commentaire

191,0*7,0

Arial 9 Bold Données de l’appareil*

Titre

95,5*7,0

Arial 9

Numéro de l’appareil*

15 positions, code attribué par la CNS.

95,5*7,0

95,5*7,0

Date de la mise hors

service*

Date : JJ/MM/AAAA

95,5*7,0

191,0*10,0 Arial 8

Disclaimer*

Vous

pouvez

retirer

votre

consentement et vous désinscrire à tout

moment en envoyant une demande de

désinscription

à

l'adresse

postale

Service gestion prestataires 4, rue

Mercier

B.P.1023

L-1010

Luxembourg ou par email à l'adresse

gefo@secu.lu.

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

Code prestataire déclarant : 90XXXXXX Date d’installation Marque Numéro de série
Art. 118 — Code prestataire déclarant : 90XXXXXX Date d’installation Marque Numéro de série Ouvrir la source officielle

Un exemple d’un « Mise hors service d’un appareil donnant droit à la mise en compte de

forfaits pour frais d’utilisation d’appareil » est repris ci-après

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

298/344

Titre

<réservé CNS>

Date d’établissement : XX/XX/XXXX

Dr <NOM-M> <Prénom-m>

<Titre-m>

<Adresse-m 1>

<Adresse-m 2>

<Adresse-m 3>

<Pays-m>-<Code-m> <Ville-m>

Tél : <Telephone-m>

Fax : <Fax-m>

Email : <e-mail-m>

Code prestataire déclarant : <Code prestataire m>

Date de mise hors service

Numéro de l’appareil

Données de l’appareil

XX/XX/XXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

La CNS traite vos données dans le cadre de la gestion de vos forfaits pour frais d’utilisation d’appareil. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles

et pour exercer vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Vous pouvez retirer votre consentement et vous désinscrire à tout moment en envoyant une demande de désinscription à l'adresse postale Service

gestion prestataires 4, rue Mercier – B.P.1023 L-1010 Luxembourg ou par email à l'adresse gefo@secu.lu.

p

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299/344

Formulaire de déclaration : Mise hors service d’un appareil donnant droit à la

mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil

<réservé CNS>

Date d’établissement : 29/08/2024

Code prestataire déclarant : 90XXXXXX

Données de l’appareil

La CNS traite vos données dans le cadre de la gestion de vos forfaits pour frais d’utilisation d’appareil. Pour plus d'informations sur la gestion de vos données personnelles

et pour exercer vos droits (accès, rectification, suppression, etc.), veuillez consulter notre politique de protection des données à l'adresse suivante : https://cns.public.lu/.

Remarque(s)

Signature du prestataire

Dr NOM Prénom

Médecin généraliste

Maison médicale

N° et rue

L-XXXX Localité

Tél : (+352) 57 11 9999

Fax : (+352) 57 11 8888

Email : email@medecin.com

Date de mise hors service

Numéro de l’appareil

29/08/2024

Numéro_appareil

Vous pouvez retirer votre consentement et vous désinscrire à tout moment en envoyant une demande de désinscription à l'adresse postale Service

gestion prestataires 4, rue Mercier – B.P.1023 L-1010 Luxembourg ou par email à l'adresse gefo@secu.lu.

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300/344

Titre VII : Listes du contenu des formules standardisées transmises numériquement au

système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise à

disposition par la CNS par type de formule standardisée

Chapitre I : Facturation

Section 1 : Mémoires d’honoraires à l’exclusion de ceux émis dans le cadre du système de

prise en charge directe du paiement immédiat direct

Section 1 : Mémoires d’honoraires à l’exclusion de ceux émis dans le cadre du système de prise en charge directe du paiement immédiat direct
Art. 119 — Section 1 : Mémoires d’honoraires à l’exclusion de ceux émis dans le cadre du système de prise en charge directe du paiement immédiat direct Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées de mémoires d’honoraires transmises

numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise

à disposition par la CNS, à l’exclusion de celles transmises dans le cadre du système de prise en charge

directe du paiement immédiat direct, est le suivant

N° Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire facturier

INT(8)

Nom du prestataire facturier

CHAR(150)

Prénom du prestataire facturier

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Date de naissance du patient

XSDATE

10 Nom du patient

CHAR(150)

11 Prénom du patient

CHAR(100)

12 Mémoire d’honoraires - Numéro généré par le prestataire CHAR(10)

13 Mémoire d’honoraires - Date d’établissement

XSDATE

14 Lieu d’exécution

CHAR(4)

15 Code prestataire exécutant

INT(8)

16 Date du

XSDATE

17 Date au

XSDATE

18 Heure

XSTIME

19 Dent

CHAR(3)

20 Code acte

CHAR(10)

21 Préfixe

Liste CHAR(3)

22 Suffixe

Liste CHAR(3)

23 Face

Liste CHAR(1)

24 Nombre acte

INT(2)

25 Montant brut acte

Float(8)

26 Code prestataire prescripteur

INT(8)

27 Numéro séance

CHAR(1)

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301/344

28 UUID de l’autorisation généré par la CNS

CHAR(36)

29 Numéro de l’autorisation généré par la CNS

CHAR(15)

30 UUID de l’ordonnance généré par le prescripteur

CHAR(36)

31 Numéro de l’ordonnance généré par le prescripteur

CHAR(10)

32 Date Ordonnance

XSDATE

33 Annexes au mémoire d’honoraires, en version PDF

Liste Base 64

34 Total

Float(8)

35 Acompte à déduire

Float(8)

36 A Payer

Float(8)

37 Devise

CHAR(3)

38 Acquitté (oui/non)

bool

39 Date acquittement

XSDATE

40 Justification médicale

CHAR(200)

41 Nombre de pages

INT(2)

42 Mémoire d’honoraires en version PDF

Base 64

43 Complément d’information*

CHAR(3)

Le prestataire remplit le complément d’information prévu à la dernière ligne du tableau en se basant sur

le tableau repris à l’Art. 13333.

Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150)
Art. 120 — Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150) Ouvrir la source officielle

Le contenu de la réponse suite à la transmission telle que prévue à l’article précédent est le

suivant

N° Donnée

Format

UUID du document généré par le prestataire CHAR(36)

UUID du document généré par la CNS

CHAR(36)

Type anomalie

STRING

Code anomalie

STRING

Motif anomalie

STRING

Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150)
Art. 121 — Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150) Ouvrir la source officielle

Le contenu des demandes d’annulation d’une formule standardisée de mémoire

d’honoraires transmise conformément à Art. 119, est le suivant

N° Donnée

Format

UUID de la demande d’annulation prestataire CHAR(36)

UUID Document annulé

CHAR(36)

UUID Document remplaçant

CHAR(36)

Type d’annulation

INT(1)

Motif annulation

CHAR(200)

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

302/344

Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150)
Art. 122 — Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150) Ouvrir la source officielle

Le contenu de la réponse suite à la demande d’annulation transmise conformément à

l’article précédent, est le suivant

N° Donnée

Format

UUID de la demande d’annulation prestataire CHAR(36)

Type anomalie

STRING

Code anomalie

STRING

Motif anomalie

STRING

Section 2 : Mémoires d’honoraires émis dans le cadre du système de prise en charge directe

du paiement immédiat direct

Section 2 : Mémoires d’honoraires émis dans le cadre du système de prise en charge directe du paiement immédiat direct
Art. 123 — Section 2 : Mémoires d’honoraires émis dans le cadre du système de prise en charge directe du paiement immédiat direct Ouvrir la source officielle

Dans le cadre du système de prise en charge directe du paiement immédiat direct, le

contenu des formules standardisées de mémoires d’honoraires transmises sous forme de données

structurées et normalisées au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison

informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N° Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire facturier

INT(8)

Nom du prestataire facturier

CHAR(150)

Prénom du prestataire facturier

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom du patient

CHAR(150)

10 Prénom du patient

CHAR(100)

11 Mémoire d’honoraires - Numéro

CHAR(10)

12 Mémoire d’honoraires - Date d’établissement

XSDATE

13 Lieu d’exécution

CHAR(4)

14 Code prestataire exécutant

INT(8)

15 Date du

XSDATE

16 Date au

XSDATE

17 Heure

XSTIME

18 Dent

CHAR(3)

19 Code acte

CHAR(10)

20 Préfixe

CHAR(3)

21 Suffixe

Liste CHAR(3)

22 Face

CHAR(6)

23 Nombre acte

INT(2)

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

303/344

24 Montant brut acte

Float(8)

25 Code prestataire prescripteur

INT(8)

26 Numéro séance

CHAR(1)

27 UUID de l’autorisation généré par la CNS

CHAR(36)

28 Numéro de l’autorisation généré par la CNS

CHAR(15)

29 UUID de l’ordonnance généré par le prescripteur

CHAR(36)

30 Numéro de l’ordonnance généré par le prescripteur CHAR(10)

31 Annexes version PDF

Base 64

32 Date Ordonnance

XSDATE

33 Devise

CHAR(3)

34 Complément d’information*

CHAR(3)

35 Mémoire d’honoraire version PDF

Base 64

Le prestataire remplit le complément d’information prévu à la dernière ligne du tableau en se basant sur

le tableau repris à l’Art. 13333.

Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150)
Art. 124 — Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150) Ouvrir la source officielle

Dans le cadre du système de prise en charge directe du paiement immédiat direct, le

contenu du résultat de l’analyse des données du mémoires d’honoraires effectuée par le moteur de

règles est le suivant

N° Donnée

Format

Identifiant réponse de simulation CHAR(36)

Matricule patient

CHAR(13)

Identifiant mémoire d’honoraires CHAR(36)

Total part statutaire

Float(8)

Total participation personnelle

Float(8)

Somme totale

Float(8)

Identifiant anomalie

CHAR(36)

Type anomalie

STRING

Code anomalie

STRING

10 Motif anomalie

STRING

11 Identifiant prestation

CHAR(36)

12 Nombre acte remboursé

INT(2)

13 Part statutaire

Float(8)

14 Participation personnelle

Float(8)

15 Montant opposable

Float(8)

Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150)
Art. 125 — Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150) Ouvrir la source officielle

Dans le cadre du système de prise en charge directe du paiement immédiat direct, le

contenu de la validation par le prestataire du résultat de l’analyse des données du mémoires

d’honoraires effectuée par le moteur de règles est le suivant

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

304/344

N° Donnée

Format

Identifiant réponse de simulation

CHAR(36)

Indicateur validation médecin

Boolean

Indicateur validation personne protégée

Boolean

Indicateur acquittement participation personnelle

Boolean

Référence paiement personne protégée

String

Référence à reprendre dans la communication du paiement effectué par la CNS String

Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150)
Art. 126 — Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150) Ouvrir la source officielle

Dans le cadre du système de prise en charge directe du paiement immédiat direct, le

contenu de la réponse suite à la validation par le prestataire du résultat de l’analyse des données du

mémoires d’honoraires effectuée par le moteur de règles est le suivant

N° Donnée

Format

Montant part statutaire

Float(8)

Montant recouvrement

Float(8)

Montant payé

Float(8)

Identifiant recouvrement

CHAR(36)

Identifiant initiation paiement CHAR(36)

Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150)
Art. 127 — Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150) Ouvrir la source officielle

Dans le cadre du système de prise en charge directe du paiement immédiat direct, le

contenu de la contestation par le prestataire du résultat de l’analyse des données du mémoires

d’honoraires effectuée par le moteur de règles est le suivant

N° Donnée

Format

Identifiant réponse de simulation CHAR(36)

Identifiant anomalie

CHAR(36)

Code contestation

INT(1)

Texte libre contestation

STRING

Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150)
Art. 128 — Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150) Ouvrir la source officielle

Dans le cadre du système de prise en charge directe du paiement immédiat direct, le

contenu de réponse suite à la contestation par le prestataire du résultat de l’analyse des données du

mémoires d’honoraires effectuée par le moteur de règles est le suivant

N° Donnée

Format

Identifiant réponse contestation CHAR(36)

Identifiant anomalie

CHAR(36)

Type anomalie

STRING

Code anomalie

STRING

Motif anomalie

STRING

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

305/344

Section 3 : Relevé tiers payant / Relevé action directe / Relevé forfaits pour frais d’utilisation

d’appareil

Section 3 : Relevé tiers payant / Relevé action directe / Relevé forfaits pour frais d’utilisation d’appareil
Art. 129 — Section 3 : Relevé tiers payant / Relevé action directe / Relevé forfaits pour frais d’utilisation d’appareil Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées de relevés accompagnant les mémoires

d’honoraires dans le cadre du tiers payant, de l’action directe ou des forfaits pour frais d’utilisation

d’appareil, conformément à l’article 60 point i), à l’article 61, paragraphe 1er et à l’article 67, dernier

alinéa de la convention, transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à

l’aide de la liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N° Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

Mois de facturation

MMAAAA

UUID du décompte généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire facturier

INT(8)

Nom du prestataire facturier

CHAR(150)

Prénom du prestataire facturier

CHAR(100)

Nombre total de mémoires d’honoraires

INT(3)

10 Montant total demandé

Float(8)

11 Relevé tiers payant en version PDF

Base 64

Pour chaque mémoire d’honoraires

12 UUID facture

CHAR(36)

13 Matricule patient

CHAR(13)

14 Nom du patient

CHAR(150)

15 Prénom du patient

CHAR(100)

16 Numéro accident patient

CHAR(10)

17 Date accident patient

XSDATE

18 Mémoire d’honoraires - Numéro généré par le prestataire CHAR(10)

19 Mémoire d’honoraires - Date d’établissement

XSDATE

20 Numéro de ligne

INT(2)

21 Lieu d’exécution

CHAR(4)

22 Code prestataire exécutant

INT(8)

23 Date du

XSDATE

24 Date au

XSDATE

25 Heure

XSTIME

26 Dent

CHAR(3)

27 Code acte

CHAR(10)

28 Préfixe

Liste CHAR(3)

29 Suffixe

Liste CHAR(3)

30 Face

Liste CHAR(1)

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

306/344

31 Numéro de l’appareil

CHAR(15)

32 Nombre acte

INT(2)

33 Montant brut acte

Float(8)

34 Code prestataire prescripteur

INT(8)

35 Numéro séance

CHAR(1)

36 UUID de l’autorisation généré par la CNS

CHAR(36)

37 Numéro de l’autorisation généré par la CNS

CHAR(15)

38 UUID de l’ordonnance généré par le prescripteur

CHAR(36)

39 Numéro de l’ordonnance généré par le prescripteur

CHAR(10)

40 Date Ordonnance

XSDATE

41 Annexes aux mémoires d’honoraires, en version PDF

Liste Base 64

42 Total

Float(8)

43 A Payer

Float(8)

44 Devise

CHAR(3)

45 Texte libre médical

CHAR(200)

46 Mémoires d’honoraires en version PDF

Base 64

47 Complément d’information*

CHAR(3)

Le prestataire remplit le complément d’information prévu à la dernière ligne du tableau en se basant sur

le tableau repris à l’Art. 13333.

Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150)
Art. 130 — Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150) Ouvrir la source officielle

Le contenu de la réponse suite à la transmission telle que prévue à l’article précédent est le

suivant

N° Donnée

Format

UUID du décompte généré par le prestataire CHAR(36)

UUID du décompte généré par la CNS

CHAR(36)

Type anomalie

STRING

Code anomalie

STRING

Motif anomalie

STRING

Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150)
Art. 131 — Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150) Ouvrir la source officielle

Le contenu des demandes d’annulation d’une formule standardisée de relevé

accompagnant les mémoires d’honoraires dans le cadre du tiers payant ou de l’action directe,

conformément à l’article 61, paragraphe 1er et à l’article 67, dernier alinéa de la convention, transmises

sous forme de données structurées et normalisées au système d’information de la sécurité sociale, à

l’aide de la liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N° Donnée

Format

UUID de la demande d’annulation prestataire

CHAR(36)

UUID CNS du décompte annulé

CHAR(36)

UUID du décompte remplaçant généré par le

prestataire

CHAR(36)

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

307/344

Type d’annulation

INT(1)

Motif annulation

CHAR(200)

Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150)
Art. 132 — Code prestataire facturier INT(8) Nom du prestataire facturier CHAR(150) Ouvrir la source officielle

Le contenu de la réponse suite à la demande d’annulation transmise conformément à

l’article précédent est le suivant

N° Donnée

Format

UUID de la demande d’annulation prestataire CHAR(36)

Type anomalie

STRING

Code anomalie

STRING

Motif anomalie

STRING

Section 4 : Compléments d’informations

Section 4 : Compléments d’informations
Art. 133 — Section 4 : Compléments d’informations Ouvrir la source officielle

Dans le cadre de formules standardisées de mémoires d’honoraires transmises

numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise

à disposition par la CNS, les compléments d’informations repris au tableau ci-après peuvent être ajoutés

par le prestataire afin de permettre de fluidifier la prise en charge éventuelle par la CNS

Code Liste des compléments d’informations

Intervention sur un autre segment

Intervention bilatérale

Intervention sur une autre lésion

Nouvelle grossesse

Nouvelle entité maligne

Nouvelle entité pathologique

Nouveau traitement

Visite hors domicile

Traumatisme

Intervention sur l'organe de l'autre côté

Chapitre II : Ordonnances médicales

Chapitre II : Ordonnances médicales
Art. 134 — Chapitre II : Ordonnances médicales Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Analyses médicales et

de biologie clinique » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à

l’aide de la liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

308/344

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

Ordonnance médicale - Numéro interne du prestataire CHAR(10)

Ordonnance médicale - Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale - Date d’expiration

XSDATE

Code acte

CHAR(10)

Libellé code

CHAR(100)

Nombre acte

INT(2)

Fréquence - nombre

INT(2)

Fréquence - type (jour / semaine / mois)

INT(1)

Durée - nombre

INT(2)

Durée - type (jour(s) / semaine(s) / mois)

INT(1)

Justification médicale

CHAR(100)

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Code acte CHAR(10)
Art. 135 — Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Code acte CHAR(10) Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Kinésithérapie »

transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison

informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

309/344

Ordonnance médicale - Numéro interne du prestataire CHAR(10)

Ordonnance médicale - Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale - Date d’expiration

XSDATE

Code acte

CHAR(10)

Libellé acte

CHAR(100)

Nombre acte

INT(2)

Fréquence - nombre

INT(2)

Fréquence - type

INT(1)

Type de traitement

INT(1)

Code pathologie

CHAR(3)

Rééducation post-chirurgicale (Date intervention)

XSDATE

Partie(s) du corps

Liste CHAR(20)

Fiche de synthèse

Bool

Traitement à domicile

Bool

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Code acte CHAR(10)
Art. 136 — Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Code acte CHAR(10) Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Actes et services des

infirmiers » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la

liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

Ordonnance médicale - Numéro interne du prestataire CHAR(10)

Ordonnance médicale - Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale - Date d’expiration

XSDATE

Code acte

CHAR(10)

Libellé code

CHAR(100)

Nombre acte

INT(2)

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

310/344

Fréquence - nombre

INT(2)

Fréquence - type (jour / semaine / mois)

INT(1)

Durée - nombre

INT(2)

Durée - type (jour(s) / semaine(s) / mois)

INT(1)

Nom du médicament

CHAR(100)

Dosage

CHAR(100)

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Code acte CHAR(10)
Art. 137 — Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Code acte CHAR(10) Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Psychothérapie »

transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison

informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

Ordonnance médicale - Numéro interne du prestataire CHAR(10)

Ordonnance médicale - Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale - Date d’expiration

XSDATE

Code acte

CHAR(10)

Libellé acte

CHAR(100)

Nombre acte

INT(2)

Disclaimer

Bool

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Code acte CHAR(10)
Art. 138 — Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Code acte CHAR(10) Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Diététique » transmises

numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise

à disposition par la CNS, est le suivant

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

311/344

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(6)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

Ordonnance médicale - Numéro interne du prestataire CHAR(10)

Ordonnance médicale - Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale - Date d’expiration

XSDATE

Code acte

CHAR(10)

Libellé acte

CHAR(100)

Nombre acte

INT(2)

Code pathologie

CHAR(3)

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Code acte CHAR(10)
Art. 139 — Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Code acte CHAR(10) Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Orthophonie »

transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison

informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

312/344

Ordonnance médicale - Numéro interne du prestataire CHAR(10)

Ordonnance médicale - Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale - Date d’expiration

XSDATE

Code acte

CHAR(10)

Libellé acte

CHAR(100)

Nombre acte

INT(2)

Fréquence - nombre

INT(2)

Fréquence - type (semaine / mois)

INT(1)

Durée - nombre

INT(2)

Durée - type (jour(s) / semaine(s) / mois)

INT(1)

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Code acte CHAR(10)
Art. 140 — Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Code acte CHAR(10) Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Actes et services des

sages-femmes » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide

de la liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

Ordonnance médicale - Numéro interne du prestataire CHAR(10)

Ordonnance médicale - Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale - Date d’expiration

XSDATE

Code acte

CHAR(10)

Libellé acte

CHAR(100)

Nombre acte

INT(2)

Fréquence - nombre

INT(2)

Fréquence - type (semaine / mois)

INT(1)

Durée - nombre

INT(2)

Durée - type (jour(s) / semaine(s) / mois)

INT(1)

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

313/344

Justification médicale

CHAR(100)

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Code acte CHAR(10)
Art. 141 — Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Code acte CHAR(10) Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Psychomotricité »

transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison

informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

Ordonnance médicale - Numéro interne du prestataire CHAR(10)

Ordonnance médicale - Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale - Date d’expiration

XSDATE

Code acte

CHAR(10)

Libellé code

CHAR(100)

Nombre acte

INT(2)

Fréquence - nombre

INT(2)

Fréquence - type (jour / semaine / mois)

INT(1)

Durée - nombre

INT(2)

Durée - type (jour / semaine / mois)

INT(1)

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Code acte CHAR(10)
Art. 142 — Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Code acte CHAR(10) Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Médicaments, aliments

médicaux et dispositifs médicaux » transmises numériquement au système d’information de la sécurité

sociale, à l’aide de la liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

314/344

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

Ordonnance médicale - Numéro interne du prestataire CHAR(10)

Ordonnance médicale - Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale - Date d’expiration

XSDATE

Particularité

INT(1)

Heure

XSTIME

Code ou Numéro

CHAR(50)

Dénomination

CHAR(150)

Dosage

CHAR(100)

Forme pharmaceutique

CHAR(100)

Nombre

INT(3)

Fréquence - nombre

INT(3)

Fréquence - type (jour / semaine / mois)

INT(1)

Durée - nombre

INT(3)

Durée - type (jour(s) / semaine(s) / mois)

INT(1)

Posologie

CHAR(1000)

Motivation médicale

CHAR(1000)

Texte libre

CHAR(5000)

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Particularité INT(1)
Art. 143 — Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Particularité INT(1) Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Transport en série »

transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison

informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

315/344

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

Ordonnance médicale - Numéro interne du prestataire CHAR(10)

Ordonnance médicale - Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale - Date d’expiration

XSDATE

Nom de l’établissement

CHAR(200)

Adresse de l’établissement

CHAR(250)

Diagnostic

CHAR(200)

Nature du traitement envisagé

CHAR(200)

Durée prévisible du traitement

INT(2)

Type de traitement

INT(1)

Moyen de transport - aller

INT(1)

Moyen de transport - retour

INT(1)

Fréquence

INT(2)

Intervalle

INT(1)

Justification médicale

CHAR(100)

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Nom de l’établissement CHAR(200)
Art. 144 — Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Nom de l’établissement CHAR(200) Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Transport simple en

ambulance » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la

liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

316/344

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

Ordonnance médicale - Numéro interne du prestataire CHAR(10)

Ordonnance médicale - Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale - Date d’expiration

XSDATE

Date du transport

XSDATE

Localisation du transport

INT(1)

Type de trajet

INT(1)

Lieu de départ

INT(1)

Lieu d’arrivée

INT(1)

Adresse du lieu de séjour habituel

CHAR(250)

Nom de l’établissement

CHAR(200)

Adresse de l’établissement

CHAR(250)

Raisons médicales

CHAR(300)

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Date du transport XSDATE
Art. 145 — Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Date du transport XSDATE Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Désinfection spéciale

pour transport en ambulance » transmises numériquement au système d’information de la sécurité

sociale, à l’aide de la liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

Ordonnance médicale - Numéro interne du prestataire CHAR(10)

Ordonnance médicale - Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale - Date d’expiration

XSDATE

Raisons médicales

CHAR(300)

Type de transport

INT(1)

Remarque(s)

CHAR(300)

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

317/344

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Raisons médicales CHAR(300)
Art. 146 — Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE Raisons médicales CHAR(300) Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Aides visuelles »

transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison

informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

Ordonnance médicale – Numéro interne du prestataire CHAR(10)

Ordonnance médicale – Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale – Date d’expiration

XSDATE

Zone Lunettes

Monture

Bool

Verres

Bool

VD (mm)

INT(3)

Sphère OD de loin

CHAR(6)

Sphère OG de loin

CHAR(6)

Sphère OD de près

CHAR(6)

Sphère OG de près

CHAR(6)

Cylindre OD de loin

CHAR(6)

Cylindre OG de loin

CHAR(6)

Cylindre OD de près

CHAR(6)

Cylindre OG de près

CHAR(6)

Axe OD de loin

CHAR(6)

Axe OG de loin

CHAR(6)

Axe OD de près

CHAR(6)

Axe OG de près

CHAR(6)

Prisme OD de loin

CHAR(6)

Prisme OG de loin

CHAR(6)

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

318/344

Prisme OD de près

CHAR(6)

Prisme OG de près

CHAR(6)

Addition de près

CHAR(6)

Foyer variable

Bool

Bifocal

Bool

Combiné

Bool

Teinte

Bool

Indication médicale

INT(2)

Zone Lentilles

VD (mm) (lunettes)

INT(3)

Sphère OD

CHAR(6)

Sphère OG

CHAR(6)

Cylindre OD

CHAR(6)

Cylindre OG

CHAR(6)

Axe OD

CHAR(6)

Axe OG

CHAR(6)

Indication médicale

INT(2)

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale – Date d’expiration XSDATE Zone Lunettes Monture
Art. 147 — Ordonnance médicale – Date d’expiration XSDATE Zone Lunettes Monture Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Vêtements de

compression et de contention » transmises numériquement au système d’information de la sécurité

sociale, à l’aide de la liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

Ordonnance médicale - Numéro interne du prestataire CHAR(10)

Ordonnance médicale - Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale - Date d’expiration

XSDATE

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

319/344

Diagnostic médical / Intervention chirurgicale

CHAR(300)

Date de l’intervention chirurgicale

XSDATE

Date de début de la prise en charge du drainage

lymphatique

XSDATE

Pour chaque partie du corps

Prescription

INT(2)

Nombre

INT(1)

Type de tricotage

INT(1)

Degré minimal de compression (mmHg)

INT(2)

Durée du traitement (semaines)

INT(2)

Durée de mise en place (heures)

INT(2)

Motivation pour demande de renouvellement anticipée CHAR(300)

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg du Grand-Duché de Luxembourg
Art. 148 — Ordonnance médicale - Date d’expiration XSDATE JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg du Grand-Duché de Luxembourg Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Pied diabétique »

transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison

informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

Ordonnance médicale – Numéro interne du prestataire CHAR(10)

Ordonnance médicale – Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale – Date d’expiration

XSDATE

Numéro d’ordre fourniture

Float(3)

Nombre de chaussures / paires de fournitures

INT(1)

Précisions par rapport à la confection de chaussures

orthopédiques sur mesure

CHAR(400)

Motivation pour demande de renouvellement anticipé CHAR(200)

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

320/344

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale – Date d’expiration XSDATE Numéro d’ordre fourniture Float(3)
Art. 149 — Ordonnance médicale – Date d’expiration XSDATE Numéro d’ordre fourniture Float(3) Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Demande d’un rapport

R1 au médecin traitant » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à

l’aide de la liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(13)

Prénom prescripteur

CHAR(150)

Matricule patient

CHAR(100)

Nom patient

CHAR(10)

Prénom patient

XSDATE

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

Ordonnance médicale – Numéro interne du prestataire XSDATE

Ordonnance médicale – Date d’établissement

CHAR(2)

Ordonnance médicale – Date d’expiration

CHAR(100)

Code acte

INT(1)

Libellé acte

CHAR(400)

Nombre acte

CHAR(1)

Disclaimer

Bool

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale – Date d’expiration CHAR(100) Code acte INT(1)
Art. 150 — Ordonnance médicale – Date d’expiration CHAR(100) Code acte INT(1) Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Demande d’un

traitement parallèle » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à

l’aide de la liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

321/344

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

Ordonnance médicale – Numéro interne du prestataire CHAR(10)

Ordonnance médicale – Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale – Date d’expiration

XSDATE

Code du médecin appelé à effectuer le traitement

parallèle

INT(8)

Nom du médecin

CHAR(200)

Date de début du traitement parallèle

XSDATE

Durée approximative du traitement parallèle

INT(2)

Durée - type (jour(s) / semaine(s) / mois)

INT(1)

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Code du médecin appelé à effectuer le traitement parallèle INT(8) Nom du médecin
Art. 151 — Code du médecin appelé à effectuer le traitement parallèle INT(8) Nom du médecin Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Transfert d’un patient »

transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison

informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

Ordonnance médicale – Numéro interne du prestataire CHAR(10)

Ordonnance médicale – Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale – Date d’expiration

XSDATE

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

322/344

Indication de la spécialité vers laquelle le transfert est

demandée

INT(2)

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale – Date d’expiration XSDATE JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg du Grand-Duché de Luxembourg
Art. 152 — Ordonnance médicale – Date d’expiration XSDATE JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg du Grand-Duché de Luxembourg Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale : Demande d’autorisation

préalable d’un transfert à l’étranger » transmises numériquement au système d’information de la

sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

Ordonnance médicale – Numéro interne du

prestataire

CHAR(10)

Ordonnance médicale – Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale – Date d’expiration

XSDATE

Nom, adresse et désignation précise du prestataire

appelé à donner les soins à l'étranger

CHAR(500)

Diagnostic précis moyennant codification

ICD10/CIM10

CHAR(10)

Équipements médicaux et appareils hautement

spécialisés et coûteux auxquels il est prévu de faire

recours lors du traitement de la personne protégée

INT(2)

Motivation exposant les faits et critères

CHAR(500)

Pour chaque traitement sélectionné

Nature du traitement

INT(1)

Date prévue du début (si connue)

XSDATE

Durée probable du traitement - nombre

INT(2)

Durée probable du traitement - type (jour(s) /

semaine(s) / mois)

INT(1)

Fin des données relatives au traitement

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

323/344

Rapport médical

Bool

Version PDF du rapport médical

Base 64

Ordonnance Transport

Bool

UUID Ordonnance transport

CHAR(36)

Date Ordonnance transport

XSDATE

Version PDF de l’ordonnance transport

Base 64

Indication « Délai acceptable »

INT(1)

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale – Date d’expiration XSDATE Nom, adresse et désignation précise du prestataire appelé à donner les soins à l'étranger
Art. 153 — Ordonnance médicale – Date d’expiration XSDATE Nom, adresse et désignation précise du prestataire appelé à donner les soins à l'étranger Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées d’« Ordonnance médicale » transmises

numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise

à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire prescripteur

INT(8)

Nom prescripteur

CHAR(150)

Prénom prescripteur

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

Prénom patient

CHAR(100)

Numéro accident patient

CHAR(10)

Date accident patient

XSDATE

Ordonnance médicale – Numéro interne du

prestataire

CHAR(10)

Ordonnance médicale – Date d’établissement

XSDATE

Ordonnance médicale – Date d’expiration

XSDATE

Texte libre

CHAR(3000)

Remarque(s)

CHAR(300)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Ordonnance médicale – Date d’expiration XSDATE Texte libre CHAR(3000)
Art. 154 — Ordonnance médicale – Date d’expiration XSDATE Texte libre CHAR(3000) Ouvrir la source officielle

Le contenu de la réponse suite à la transmission telle que prévue aux articles Art. 134 à Art.

153 est le suivant

N° Donnée

Format

UUID du document généré par le prestataire CHAR(36)

UUID du document généré par la CNS

CHAR(36)

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

324/344

Type anomalie

STRING

Code anomalie

STRING

Motif anomalie

STRING

Ordonnance médicale – Date d’expiration XSDATE Texte libre CHAR(3000)
Art. 155 — Ordonnance médicale – Date d’expiration XSDATE Texte libre CHAR(3000) Ouvrir la source officielle

Le contenu des demandes d’annulation d’une formule standardisée d’ordonnance médicale,

transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison

informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N° Donnée

Format

UUID de la demande d’annulation prestataire

CHAR(36)

UUID CNS du document annulé

CHAR(36)

UUID du document remplaçant généré par le

prestataire

CHAR(36)

Type d’annulation

INT(1)

Motif annulation

CHAR(200)

Ordonnance médicale – Date d’expiration XSDATE Texte libre CHAR(3000)
Art. 156 — Ordonnance médicale – Date d’expiration XSDATE Texte libre CHAR(3000) Ouvrir la source officielle

Le contenu de la réponse suite à la demande d’annulation transmise conformément à

l’article précédent est le suivant

N° Donnée

Format

UUID de la demande d’annulation prestataire

CHAR(36)

Type anomalie

STRING

Code anomalie

STRING

Motif anomalie

STRING

Chapitre III : Devis dentaires

Chapitre III : Devis dentaires
Art. 157 — Chapitre III : Devis dentaires Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées de « Devis pour traitement orthodontique »

transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison

informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N° Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire CHAR(36)

Code prestataire traitant

INT(8)

Nom du prestataire

CHAR(150)

Prénom du prestataire

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

10 Prénom patient

CHAR(100)

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

325/344

11 Numéro accident patient

CHAR(10)

12 Date accident patient

XSDATE

13 Devis - Numéro interne du prestataire

CHAR(10)

14 Devis - Date d’établissement

XSDATE

15 Code acte

CHAR(10)

16 Nombre acte

INT(2)

17 Montant honoraires

Float(8)

18 Montant tarif de la nomenclature

Float(8)

19 Total honoraires

Float(8)

20 Total tarif de la nomenclature

Float(8)

21 Devise

CHAR(3)

22 Remarque

CHAR(300)

23 Version PDF du devis

Base 64

24 Annexes au devis, en version PDF

Liste Base 64

Code prestataire traitant INT(8) Nom du prestataire CHAR(150)
Art. 158 — Code prestataire traitant INT(8) Nom du prestataire CHAR(150) Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées de « Devis dentaire (hors orthodontie) » transmises

numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise

à disposition par la CNS, est le suivant

N° Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire CHAR(36)

Code prestataire traitant

INT(8)

Nom du prestataire

CHAR(150)

Prénom du prestataire

CHAR(100)

Matricule patient

CHAR(13)

Nom patient

CHAR(150)

10 Prénom patient

CHAR(100)

11 Numéro accident patient

CHAR(10)

12 Date accident patient

XSDATE

13 Devis - Numéro interne du prestataire

CHAR(10)

14 Devis - Date d’établissement

XSDATE

15 Position dentaire

CHAR(3)

16 Code acte

CHAR(5)

17 Nombre acte

INT(2)

18 Montant honoraires

Float(8)

19 Montant tarif de la nomenclature

Float(8)

20 Report honoraires page 1

Float(8)

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

326/344

21 Report tarif de la nomenclature page 1

Float(8)

22 Total honoraires

Float(8)

23 Total tarif de la nomenclature

Float(8)

24 Devise

CHAR(3)

25 Remarque

CHAR(300)

26 Version PDF du devis

Base 64

Code prestataire traitant INT(8) Nom du prestataire CHAR(150)
Art. 159 — Code prestataire traitant INT(8) Nom du prestataire CHAR(150) Ouvrir la source officielle

Le contenu de la réponse suite à la transmission telle que prévue aux articles Art. 157 et

Art. 158 est le suivant

N° Donnée

Format

UUID du document généré par le prestataire CHAR(36)

UUID du document généré par la CNS

CHAR(36)

Type anomalie

STRING

Code anomalie

STRING

Motif anomalie

STRING

Code prestataire traitant INT(8) Nom du prestataire CHAR(150)
Art. 160 — Code prestataire traitant INT(8) Nom du prestataire CHAR(150) Ouvrir la source officielle

Le contenu des demandes d’annulation d’une formule standardisée de devis dentaire,

transmises sous forme de données structurées et normalisées au système d’information de la sécurité

sociale, à l’aide de la liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N° Donnée

Format

UUID de la demande d’annulation prestataire

CHAR(36)

UUID CNS du document annulé

CHAR(36)

UUID du document remplaçant généré par le prestataire CHAR(36)

Type d’annulation

INT(1)

Motif annulation

CHAR(200)

Code prestataire traitant INT(8) Nom du prestataire CHAR(150)
Art. 161 — Code prestataire traitant INT(8) Nom du prestataire CHAR(150) Ouvrir la source officielle

Le contenu de la réponse suite à la demande d’annulation transmise conformément à

l’article précédent est le suivant

N° Donnée

Format

UUID de la demande d’annulation prestataire CHAR(36)

Type anomalie

STRING

Code anomalie

STRING

Motif anomalie

STRING

Chapitre IV : Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie

Chapitre IV : Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie
Art. 162 — Chapitre IV : Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées de « Réunion de concertation pluridisciplinaire en

cancérologie » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de

la liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

327/344

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Numéro de la feuille de présence de la RCP

CHAR(10)

Matricule patient

INT(13)

Prénom patient

CHAR(100)

Nom patient

CHAR(100)

Destinataire

CHAR(100)

Rédacteur

CHAR(100)

Objet

CHAR(100)

Date de la RCP

XSDATE

Heure de début

XSTIME

Heure de fin

XSTIME

Lieu de la RCP

INT(1)

Lieu si autre

CHAR(100)

Disclaimer

Bool

Pour chaque prestataire présent

Code prestataire

INT(8)

Nom prestataire

CHAR(100)

Spécialité médicale

CHAR(100)

Présence

INT(1)

Date

XSDATE

Chapitre IV : Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie Le contenu des formules standardisées de « Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise à dispos
Art. 163 — Chapitre IV : Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie Le contenu des formules standardisées de « Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise à dispos Ouvrir la source officielle

Le contenu de la réponse suite à la transmission telle que prévue à l’article précédent est le

suivant

N° Donnée

Format

UUID du document généré par le prestataire CHAR(36)

UUID du document généré par la CNS

CHAR(36)

Type anomalie

STRING

Code anomalie

STRING

Motif anomalie

STRING

Chapitre V : Décompte des indemnités horokilométriques pour service de remplacement des

médecins généralistes dans une Maison médicale

Chapitre V : Décompte des indemnités horokilométriques pour service de remplacement des médecins généralistes dans une Maison médicale
Art. 164 — Chapitre V : Décompte des indemnités horokilométriques pour service de remplacement des médecins généralistes dans une Maison médicale Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées de « Décompte des indemnités horokilométriques

pour service de remplacement des médecins généralistes dans une Maison médicale » transmises

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

328/344

numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise

à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Numéro

du

décompte

des

indemnités

horokilomètriques

CHAR(10)

Plage horaire

INT(4)

Nom médecin

CHAR(100)

Nom accompagnateur

CHAR(100)

Plaque voiture

CHAR(10)

Voiture

INT(1)

Région

INT(1)

Code prestataire facturier

INT(8)

Code prestataire exécutant

INT(8)

Date du service début

XSDATE

Date du service fin

XSDATE

Heure de l’appel

XSTIME

Nom et prénom patient

CHAR(100)

Matricule patient

INT(13)

Compteur

INT(6)

Localité

CHAR(50)

Compteur début

INT(6)

Compteur fin

INT(6)

Privé médecin aller

INT(2)

Privé médecin retour

INT(2)

Total des km à répartir

INT(4)

Version PDF de l’ordonnance

Base 64

Code prestataire exécutant INT(8) Date du service début XSDATE
Art. 165 — Code prestataire exécutant INT(8) Date du service début XSDATE Ouvrir la source officielle

Le contenu de la réponse suite à la transmission telle que prévue à l’article précédent est le

suivant

N° Donnée

Format

UUID du document généré par le prestataire CHAR(36)

UUID du document généré par la CNS

CHAR(36)

Type anomalie

STRING

Code anomalie

STRING

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

329/344

Motif anomalie

STRING

Chapitre VI : Certificats d’incapacité de travail

Chapitre VI : Certificats d’incapacité de travail
Art. 166 — Chapitre VI : Certificats d’incapacité de travail Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées de « Certificat médical d’incapacité de travail pour

congé de maladie ou d’accident du travail » transmises numériquement au système d’information de la

sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N° Donnée

Format

Volet 1 Volet 2 Volet 3

1 Type Document

CHAR(10)

X

X

X

2 Cadre légal

CHAR(3)

X

X

X

3 Version Layout

INT (3)

X

X

X

4 UUID du volet du CIT généré par le prestataire CHAR(36)

X

X

X

5 Type CIT

CHAR (1-10)

X

X

X

6 Code prestataire prescripteur

INT(8)

X

X

X

7 Nom prestataire

CHAR(150)

X

X

X

8 Prénom prestataire

CHAR(100)

X

X

X

9 Matricule patient

CHAR (13)

X

X

X

10 Date de naissance patient

XSDATE

X

X

X

11 Nom du patient

CHAR(150)

X

X

X

12 Prénom du patient

CHAR(100)

X

X

X

13 Numéro accident patient

CHAR (10)

X

X

X

14 Date accident patient

XSDATE

X

X

X

15 Date début incapacité de travail

XSDATE

X

X

X

16 Date fin incapacité de travail

XSDATE

X

X

X

17 Hospitalisation

bool

X

X

X

18 Sortie autorisée

bool

X

X

X

19 Code diagnosic

CHAR (1-10)

X

20 Cas

bool

X

21 Numéro Cas

INT(1)

X

22 Fait de tiers

bool

X

23 Date fait de tiers

XSDATE

X

24 Date établissement document

XSDATE

X

X

X

25 Version PDF du volet du CIT

Base 64

X

X

X

Chapitre VI : Certificats d’incapacité de travail Le contenu des formules standardisées de « Certificat médical d’incapacité de travail pour congé de maladie ou d’accident du travail » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise
Art. 167 — Chapitre VI : Certificats d’incapacité de travail Le contenu des formules standardisées de « Certificat médical d’incapacité de travail pour congé de maladie ou d’accident du travail » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées de « Certificat médical de congé pour raisons

familiales » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la

liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N° Donnée

Format

Volet 1 Volet 2 Volet 3

1 Type

CHAR(10)

X

X

X

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

330/344

2 Cadre légal

CHAR(3)

X

X

X

3 Version Layout

INT (3)

X

X

X

4 UUID du volet du CIT généré par le prestataire CHAR(36)

X

X

X

5 Type CIT

CHAR (1-10)

X

X

X

6 Code prestataire prescripteur

INT(8)

X

X

X

7 Nom prestataire

CHAR(150)

X

X

X

8 Prénom prestataire

CHAR(100)

X

X

X

9 Matricule parent assuré

CHAR (13)

X

X

X

10 Date de naissance du parent

XSDATE

X

X

X

11 Nom du parent

CHAR(150)

X

X

X

12 Prénom du parent

CHAR(100)

X

X

X

13 Matricule du patient mineur

CHAR (13)

X

X

X

14 Date de naissance du patient mineur

XSDATE

X

X

X

15 Nom du patient mineur

CHAR(150)

X

X

X

16 Prénom du patient mineur

CHAR(100)

X

X

X

17 Date début de l'incapacité de travail

XSDATE

X

X

X

18 Date fin de l'incapacité de travail

XSDATE

X

X

X

19 Hospitalisation

bool

X

X

X

20 Prolongation

bool

X

X

X

21 Date établissement document

XSDATE

X

X

X

22 Version PDF du volet du CIT

Base 64

X

X

X

Chapitre VI : Certificats d’incapacité de travail Le contenu des formules standardisées de « Certificat médical d’incapacité de travail pour congé de maladie ou d’accident du travail » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise
Art. 168 — Chapitre VI : Certificats d’incapacité de travail Le contenu des formules standardisées de « Certificat médical d’incapacité de travail pour congé de maladie ou d’accident du travail » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées de « Certificat médical de congé de maternité »

transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison

informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N° Donnée

Format

Volet 1 Volet 2 Volet 3

1 Type

CHAR(10)

X

X

X

2 Cadre légal

CHAR(3)

X

X

X

3 Version Layout

INT (3)

X

X

X

4 UUID du volet du CIT généré par le prestataire CHAR(36)

X

X

X

5 Type CIT

CHAR (1-10)

X

X

X

6 Code prestataire prescripteur

INT(8)

X

X

X

7 Nom prestataire

CHAR(150)

X

X

X

8 Prénom prestataire

CHAR(100)

X

X

X

9 Matricule patient

CHAR (1-13)

X

X

X

10 Date de naissance patient

XSDATE

X

X

X

11 Nom du patient

CHAR(150)

X

X

X

12 Prénom du patient

CHAR(100)

X

X

X

13 Date présumée accouchement

XSDATE

X

X

X

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

331/344

14 Date établissement document

XSDATE

X

X

X

15 Version PDF du volet du CIT

Base 64

X

X

X

Chapitre VI : Certificats d’incapacité de travail Le contenu des formules standardisées de « Certificat médical d’incapacité de travail pour congé de maladie ou d’accident du travail » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise
Art. 169 — Chapitre VI : Certificats d’incapacité de travail Le contenu des formules standardisées de « Certificat médical d’incapacité de travail pour congé de maladie ou d’accident du travail » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise Ouvrir la source officielle

Le contenu de la réponse suite à la transmission telle que prévue aux articles Art. 166 à Art.

168 est le suivant

N° Donnée

Format

UUID du document généré par le prestataire CHAR(36)

UUID du document généré par la CNS

CHAR(36)

Type anomalie

STRING

Code anomalie

STRING

Motif anomalie

STRING

Chapitre VI : Certificats d’incapacité de travail Le contenu des formules standardisées de « Certificat médical d’incapacité de travail pour congé de maladie ou d’accident du travail » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise
Art. 170 — Chapitre VI : Certificats d’incapacité de travail Le contenu des formules standardisées de « Certificat médical d’incapacité de travail pour congé de maladie ou d’accident du travail » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise Ouvrir la source officielle

Le contenu des demandes d’annulation d’une formule standardisée de certificat d’incapacité

de travail, transmises sous forme de données structurées et normalisées au système d’information de

la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N° Donnée

Format

UUID de la demande d’annulation prestataire

CHAR(36)

UUID CNS du certificat annulé

CHAR(36)

UUID du certificat remplaçant généré par le prestataire CHAR(36)

Type d’annulation

INT(1)

Motif annulation

CHAR(200)

Chapitre VI : Certificats d’incapacité de travail Le contenu des formules standardisées de « Certificat médical d’incapacité de travail pour congé de maladie ou d’accident du travail » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise
Art. 171 — Chapitre VI : Certificats d’incapacité de travail Le contenu des formules standardisées de « Certificat médical d’incapacité de travail pour congé de maladie ou d’accident du travail » transmises numériquement au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison informatique mise Ouvrir la source officielle

Le contenu de la réponse suite à la demande d’annulation transmise conformément à

l’article précédent est le suivant

N° Donnée

Format

UUID de la demande d’annulation prestataire CHAR(36)

Type anomalie

STRING

Code anomalie

STRING

Motif anomalie

STRING

Chapitre VII : Déclarations d’appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais

d’utilisation d’appareil

Chapitre VII : Déclarations d’appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil
Art. 172 — Chapitre VII : Déclarations d’appareil donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées « Formulaire de déclaration : Nouvel appareil

donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil » transmises sous forme

de données structurées et normalisées au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la

liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

332/344

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire rapporteur

INT(8)

Nom rapporteur

CHAR(150)

Prénom rapporteur

CHAR(100)

Déclaration - Numéro interne du prestataire

CHAR(10)

Déclaration - Date d’établissement

XSDATE

Type

CHAR(100)

Marque

CHAR(100)

Numéro de série

CHAR(100)

Type d’acquisition

INT(1)

Date d’acquisition

XSDATE

Valeur d’acquisition

Float(8)

Adresse e-mail

CHAR(100)

Consentement

Bool

Annexes version PDF

Base 64

Version PDF de la déclaration

Base 64

Code prestataire rapporteur INT(8) Nom rapporteur CHAR(150)
Art. 173 — Code prestataire rapporteur INT(8) Nom rapporteur CHAR(150) Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées « Formulaire de déclaration : Appareil d’occasion

donnant droit à la mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil » transmises sous forme

de données structurées et normalisées au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la

liaison informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire rapporteur

INT(8)

Nom rapporteur

CHAR(150)

Prénom rapporteur

CHAR(100)

Déclaration - Numéro interne du prestataire

CHAR(10)

Déclaration - Date d’établissement

XSDATE

Type

CHAR(100)

Marque

CHAR(100)

Numéro de série

CHAR(100)

Première année de mise en service

INT(4)

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

333/344

Pays d’achat

INT(1)

Numéro de l’appareil

CHAR(15)

Date d’acquisition

XSDATE

Valeur d’acquisition

Float(8)

Code médecin du propriétaire précédent (achat au

Luxembourg)

INT(8)

Nom du propriétaire précédent (achat à l’étranger)

CHAR(100)

Adresse e-mail

CHAR(100)

Consentement

Bool

Annexes version PDF

Base 64

Version PDF de la déclaration

Base 64

Code médecin du propriétaire précédent (achat au Luxembourg) INT(8) Nom du propriétaire précédent (achat à l’étranger)
Art. 174 — Code médecin du propriétaire précédent (achat au Luxembourg) INT(8) Nom du propriétaire précédent (achat à l’étranger) Ouvrir la source officielle

Le contenu des formules standardisées « Mise hors service d’un appareil donnant droit à la

mise en compte de forfaits pour frais d’utilisation d’appareil » transmises sous forme de données

structurées et normalisées au système d’information de la sécurité sociale, à l’aide de la liaison

informatique mise à disposition par la CNS, est le suivant

N°

Donnée

Format

Type

CHAR(10)

Cadre légal

CHAR(3)

Layout

INT(3)

UUID du document généré par le prestataire

CHAR(36)

Code prestataire rapporteur

INT(8)

Nom rapporteur

CHAR(150)

Prénom rapporteur

CHAR(100)

Déclaration - Numéro interne du prestataire

CHAR(10)

Déclaration - Date d’établissement

XSDATE

Numéro de l’appareil

CHAR(15)

Adresse e-mail

CHAR(100)

Consentement

Bool

Date de la mise hors service

XSDATE

Version PDF de la déclaration

Base 64

Code prestataire rapporteur INT(8) Nom rapporteur CHAR(150)
Art. 175 — Code prestataire rapporteur INT(8) Nom rapporteur CHAR(150) Ouvrir la source officielle

Le présent cahier des charges annule et remplace toute version antérieure du cahier des

charges en exécution de l’article 18 de la convention et faisant partie intégrante de celle-ci.

Entrée en vigueur

Code prestataire rapporteur INT(8) Nom rapporteur CHAR(150)
Art. 176 — Code prestataire rapporteur INT(8) Nom rapporteur CHAR(150) Ouvrir la source officielle

Le présent cahier des charges entre en vigueur le 1er jour du sixième mois suivant sa

publication au Journal officiel du Grand-Duché de Luxembourg.

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

334/344

En foi de ce qui précède, les soussignés, dûment autorisés par leurs mandants, ont signé le présent

cahier des charges.

Fait à Luxembourg, le 21 octobre 2024 en deux exemplaires.

Pour l’Association des médecins

et médecins-dentistes

Pour le Conseil d’administration

de la Caisse nationale de santé

Le Président

Le Vice-

Président,

Président du

Cercle des

Médecins-

Dentistes

Le Secrétaire

général

Le Président

Dr Alain Schmit

Dr Carlo

Ahlborn

Dr Guillaume

Steichen

Christian Oberlé

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

335/344

Annexe A – Précisions complémentaires permettant de fluidifier la prise en charge des

mémoires d’honoraires émis par les médecins-dentistes

Code Libellé

POSITION FACE

HEMI-

MAXILLAIRE

MAXILLAIRE

MS ou MI

CANINE A

CANINE

CS ou CI

DP11

Radiographie

rétroalvéolaire

dans

le

cadre

d'une

parodontopathie

première radiographie

X

DP12

Radiographie

rétroalvéolaire

dans

le

cadre

d'une

parodontopathie - à partir

de

la

deuxième

radiographie (maximum 17

radiographies)

X

DP46

Elimination

d'un

débordement

des

restaurations

débordantes, par face

X

X

DP47

Elimination

d'un

débordement

des

couronnes débordantes -

DSD

X

DP31

Surfaçage par hémiarcade

/ canine à canine - DSD +

ACM

X

X

DP42

Surfaçage localisé - DSD +

ACM (seulement dans le

cadre

d'un

traitement

parodontal)

X

DS2 Traitement médical de la

parodontose, par séance

X

DS3

Correction de l'occlusion

dentaire

et

meulage

sélectif, par séance

X

DS4

Consolidation de dents

branlantes par ligature ou

collage,

ou

traitement

d'une fracture limitée aux

procès

alvéolaires,

par

dent

X

DS5

Attelle métallique dans la

parodontose ou la fracture

des procès alvéolaires -

DSD+ACM

X

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336/344

DS6

Prothèse

attelle

de

contention ou gouttière

occlusale - DSD+ACM

X

DS7

Blanchiment

de

dents

dévitalisées, par séance et

par dent

X

DS8 Coiffage pulpaire indirect,

par dent et par séance

X

DS9 Coiffage pulpaire direct,

par dent et par séance

X

DS10

Pulpectomie

simple

(amputation coronaire) et

obturation de la chambre

pulpaire (réservée à la

dent de lait)

X

DS11

Pulpectomie

totale

(amputation

corono-

radiculaire) et obturation

des canaux radiculaires,

sur incisives, canines ou

prémolaires inférieures

X

DS12

Pulpectomie

totale

(amputation

corono-

radiculaire) et obturation

des canaux radiculaires,

sur

prémolaires

supérieures ou molaires

X

DS24

Traitement endodontique

par canal surnuméraire ou

atypique

(maximum

canaux par dent) - DSD

X

DS13

Traitement de la gangrène

pulpaire

et

de

ses

complications, par séance

- CAC

X

DS25

Traitement de la nécrose

pulpaire avec écoulement

purulent par drainage

X

DS23 Anesthésie intrapulpaire

X

DS26 Médication intracanalaire -

DSD

X

DS53

Dépose

d'instrument

endodontique fracturé -

DSD

X

DS27 Apexification / fermeture

d'une perforation - DSD

X

DS14 Obturation par dent, une

face

X

X

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

337/344

DS84 Obturation provisoire par

dent, une face

X

X

DS15 Obturation

portant

sur

deux faces d'une dent

X

X

DS85

Obturation

provisoire

portant sur deux faces

d'une dent

X

X

DS16

Obturation

par

dent

portant sur trois faces ou

plus

X

X

DS86

Obturation provisoire par

dent portant sur trois faces

ou plus

X

X

DS41

Désobturation

endodontique 1 canal -

DSD

X

DS42

Désobturation

endodontique 2 canaux -

DSD

X

DS43

Désobturation

endodontique 3 canaux -

DSD

X

DS44

Désobturation

endodontique par canal et

par canal surnuméraire ou

atypique

(maximum

canaux par dent) - DSD

X

DS18 Reconstitution large d'une

dent sur pivot - DSD

X

DS19

Reconstitution d'un angle

en résine sur le groupe

incisivo-canin - DSD

X

DS20 Anesthésie locale

X

DS21 Anesthésie régionale

X

DS22 Cautérisation

X

DS45 Digue

(pour

soins,

endodontie...) - DSD

X

X

DS46

Reconstruction coronaire

en vue d'un traitement

endodontique

X

DS47 Diagnostic intradentaire ou

intracanalaire - DSD

X

DS48

Ouverture de la chambre

pulpaire dans le cas d'une

pulpite

X

DS49 Ouverture de la chambre

pulpaire simple

X

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338/344

DS50

Ouverture de la chambre

pulpaire

complexe

(calcification, pulpolithe) -

DSD

X

DS33 Aurification - DSD

X

DS34 Inlay, une face - DSD

X

X

DS35 Inlay portant sur deux

faces d'une dent - DSD

X

X

DS36 Inlay portant sur trois faces

ou onlay, par dent - DSD

X

X

DS61

Extraction simple d'une

dent monoradiculaire ou

d'une dent pluriradiculaire

supérieure

X

DS62 Extraction simple d'une

molaire inférieure

X

DS63

Extraction d'une dent au

cours

d'accidents

cellulaires

ou

osseux,

groupe

incisivo-canin,

prémolaires,

molaires

supérieures

X

DS64

Extraction d'une dent au

cours

d'accidents

cellulaires

ou

osseux,

molaires inférieures

X

DS65

Extraction

simple

des

racines d'une dent mono-

ou pluriradiculaire

X

DS66

Extraction

des

racines

d'une

dent

par

morcellement

X

DS67

Extraction

des

racines

d'une

dent

avec

alvéolectomie

X

DS68 Extraction d'une dent en

malposition

X

DS73

Résection

des

bords

alvéolaires

après

extractions multiples

X

X

DS74

Suture gingivale avec ou

sans résection partielle

d'une crête alvéolaire

X

DS75

Suture gingivale étendue à

un hémimaxillaire ou à un

bloc incisivo-canin avec ou

sans résection d'une crête

alvéolaire

X

X

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

339/344

DS76 Enucléation

chirurgicale

d'un kyste de petit volume

X

DS69 Prémolarisation

d'une

molaire - DSD

X

DS70 Hémisection radiculaire -

DSD

X

DS88

Extraction

chirurgicale

d'une dent incluse ou

enclavée

X

DS89 Extraction

chirurgicale

d'une canine incluse

X

DS90

Extraction

chirurgicale

d'odontoïdes ou de dents

surnuméraires inclus ou

enclavés, germectomie

X

DS91

Extraction

chirurgicale

d'une dent incluse ou

enclavée

au

cours

d'accidents inflammatoires

X

DS92

Extraction

chirurgicale

d'une

dent

en

désinclusion,

non

enclavée,

dont

la

couronne

est

sous-

muqueuse

X

DS93

Extraction

chirurgicale

d'une dent ectopique et

incluse (coroné, gonion,

branche montante, bord

basilaire de la branche

montante et du menton,

sinus)

X

DS94

Extraction

par

voie

alvéolaire

d'une

racine

refoulée dans le sinus

X

DS95 Lavage du sinus maxillaire

par voie alvéolaire

X

DS96

Curetage

alvéolaire,

granulectomie,

esquillectomie

X

DB95

Pose d'une plaque base

résine

pour

guide

radiologique

préimplantaire

dentaire

par arcade - DSD

X

DB96

Pose d'une plaque base

résine

pour

guide

chirurgical préimplantaire

dentaire, par arcade - DSD

X

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

340/344

DB97

Pose

d'un

implant

intraosseux

intrabuccal,

chez l'adulte, par implant -

DSD

X

DB98

Dégagement et activation

d'un implant intraosseux

intrabuccal, chez l'adulte,

par implant

X

DA11 Plaque base en résine

synthétique

X

DA12

Plaque base en résine

injectée

ou

plaque

renforcée

ou

plaque

coulée - DSD+ACM

X

DA13

Prothèse à squelette en

métal

non

précieux

DSD+ACM

X

DA14

Plaque base en résine

injectée,

ou

plaque

renforcée,

ou

plaque

coulée

pour

prothèse

amovible provisoire - DSD

X

DA21 Empreinte

par

porte-

empreinte individuel

X

DA22 Empreinte

fonctionnelle,

open mouth technic

X

DA23

Empreinte

fonctionnelle,

closed mouth technic -

DSD+ACM

X

DA31 Dent prothétique

X

DA32 Dent contreplaquée (métal

non précieux)

X

DA33 Facette or - DSD+ACM

X

DA35 Rétention par zone de

décharge

X

DA36 Rétention par succion

X

DA37

Rétention par pesanteur,

aimants, ressorts, implants

ou

résine

molle

DSD+ACM

X

DA41

Ancienne dent remontée

sur nouvelle base, par

dent

X

DA42 Crochet simple, métal non

précieux

X

DA43

Crochet

de

type

compliqué,

métal

non

précieux - DSD+ACM

X

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

341/344

DA44 Crochet

de

prothèse

squelettique - DSD+ACM

X

DA45 Attachements

DSD+ACM

X

DA51

Réparation de fracture sur

plaque base en matière

plastique

X

DA52

Réparation de fracture sur

plaque base en matière

métallique (remontage en

plus) - DSD

X

DA53

Réparation

avec

remplacement d'une dent

artificielle

cassée,

d'un

crochet ou d'une succion

X

DA54

Réparation

avec

remplacement de dents

artificielles cassées, de

crochets ou succions, les

suivantes, par unité

X

DA61 Adjonction

d'une

dent

après empreinte

X

DA62

Adjonction de dents après

empreinte, à partir de la

deuxième dent, par dent

X

DA63 Adjonction d'un crochet

simple après empreinte

X

DA64

Adjonction d'un crochet

compliqué

après

empreinte - DSD

X

DA71 Remontage

d'une

dent

prothétique

X

DA72

Remontage

de

dents

prothétiques, à partir de la

deuxième dent, par dent

X

DA73 Remontage par crochet

X

DA74 Rebasage partiel

X

DA75 Rebasage total

X

DA91 Empreinte par maxillaire

X

DA92 Empreinte individuelle par

maxillaire

X

DA93

Empreinte

fonctionnelle

par maxillaire, open mouth

technique

X

DA94

Empreinte

fonctionnelle

par

maxillaire,

closed

mouth

technique

DSD+ACM

X

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MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

342/344

DA96 Essayage par maxillaire

X

DB13 Couronne

provisoire

DSD (par dent)

X

DB21 Couronne coulée

X

DB23 Couronne

à

facette

DSD+ACM

X

DB24 Couronne trois quarts

X

DB25

Couronne

téléscopique

servant d'ancrage à une

prothèse

adjointe

DSD+ACM

X

DB26

Articulation, glissière ou

construction

similaire

incorporée à une couronne

ou

un

inlay

servant

d'ancrage à une prothèse

adjointe - DSD+ACM

X

DB28 Inlay servant de pilier de

bridge - DSD+ACM

X

DB29

Dent à pivot avec anneau

radiculaire

(genre

Richmond)

X

DB30

Dent à pivot en porcelaine

ou résine massive (genre

Davis)

X

DB31

Reconstitution sur inlay-

pivot

par

couronne

DSD+ACM

X

DB32 Couronne jacket en résine

X

DB33 Couronne

jacket

en

porcelaine - DSD+ACM

X

DB34

Rescellement

d'une

couronne, d'un inlay, d'une

dent à pivot, d'une facette

ou

d'un

bridge;

par

élément scellé

X

DB35

Descellement

d'une

couronne, d'une facette ou

d'un bridge; par élément

scellé

X

DB36

Descellement d'une dent à

pivot

ou

d'un

pivot

radiculaire cassé - DSD

X

DB37

Réparation d'une prothèse

conjointe, descellement et

rescellement non compris

- DSD

X

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343/344

DB38

Remplacement

d'une

facette,

scellement

compris

X

DB17 Elément

de

bridge

provisoire - DSD

X

DB47

Elément

de

bridge

céramo-métallique

DSD+ACM

X

DB48 Elément de bridge barre

(spring bridge)

X

DB49 Elément de bridge en

métal massif

X

DB50 Elément de bridge en

résine

X

DB51 Elément

de

bridge

à

facette ou dent à tube

X

DB10

Trépanation

d'une

couronne

prothétique

DSD

X

DB52

Section d'une couronne,

d'un

bridge

ou

de

couronnes solidarisées -

par site de section - DSD

X

X

DB53

Dépose d'un inlay-core ou

clavette

pour

accès

canalaire - DSD

X

DB54

Dépose de vis ou tenon

radiculaire

pour

accès

canalaire - DSD

X

DB91 Décorticage

pour

couronne simple

X

DB92 Décorticage

pour

couronne jacket

X

DB93 Préparation pour dent à

pivot

X

DN11

Radiographie

dentaire,

film et location d'appareil

compris,

première

radiographie - CAC

X

DN12

Radiographie

dentaire,

film et location d'appareil

compris,

radiographies

suivantes, par film

X

DW18 Reconstitution large d'une

dent sur pivot - DSD

X

DW19

Reconstitution d'un angle

en résine sur le groupe

incisivo-canin - DSD

X

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

344/344

DW20

Prothèse à squelette en

métal non précieux - DSD

+ ACM

X

DW21

Crochet

de

type

compliqué,

métal

non

précieux - DSD + ACM

X

DW23 Couronne à facette - DSD

+ ACM

X

DW25

Couronne

téléscopique

servant d'ancrage à une

prothèse adjointe - DSD +

ACM

X

DW28 Inlay servant de pilier de

bridge - DSD + ACM

X

DW31

Reconstitution sur inlay-

pivot par couronne - DSD

+ ACM

X

Section 1 : Généralités relatives aux ordonnances médicales La mise en page de l’ordonnance médicale doit correspondre aux modalités suivantes
Art. 422 — Section 1 : Généralités relatives aux ordonnances médicales La mise en page de l’ordonnance médicale doit correspondre aux modalités suivantes Ouvrir la source officielle

Art. 922.

H

58,0*7,0

Arial 9

Date

d’établissement*

A défaut, les prestations ou fournitures ne sont

pas opposables à l'assurance maladie.

I

58*7,0

Arial 9

Date d’expiration

Conformément aux articles 27, alinéa 5 et 31,

alinéa 2 de la convention.

J

75,0*7,0

Arial 9

N° d’ordonnance*

10 positions alphanumériques et correspondant

à un nombre courant.

K

191,0*154

Arial 9

Zone

de

prescription*

Cette zone est réservée au prestataire pour

l'inscription des prescriptions.

Le contenu de cette zone varie en fonction des

types d’ordonnances tels que décrits aux articles

Section 1 : Généralités relatives aux ordonnances médicales La mise en page de l’ordonnance médicale doit correspondre aux modalités suivantes
Art. 422 — Section 1 : Généralités relatives aux ordonnances médicales La mise en page de l’ordonnance médicale doit correspondre aux modalités suivantes Ouvrir la source officielle

Art. 922.

Chaque prescription distincte est précédée d’un

numéro d’ordre chronologique.

Cette zone comporte les précisions nécessaires

à une prescription valable d’actes, services ou

fournitures.

L

126,0*30,0

Arial 9

Remarque(s)

Texte libre à destination de la personne protégée

ou du prestataire exécutant.

M

65,0*30,0

Arial 9

Signature*

et

cachet

du

prestataire

L'ordonnance médicale doit être signée par le

prestataire

prescripteur

au

moment

de

l'établissement.

La signature doit être accompagnée du cachet

du prestataire prescripteur sur les versions

papier des ordonnances médicales. Aucun

cachet n’est à apposer sur les formules

standardisées numériques.

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 612 du 30 décembre 2024

67/344

Une procuration ou une délégation de signature

à une tierce personne sont interdites, de même

qu'une signature préalable des ordonnances

médicales « en blanc ».

Les champs munis d’un « * » sont obligatoires.

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