Arrêté du 29 août 2022 fixant le contenu du formulaire de consentement du tiers donneur à la communication de son identité et de ses données non identifiantes aux personnes majeures nées de son don et le contenu du formulaire de collecte de son identité et de ses données non identifiantes

En application de l'article R. 2143-4 du code de la santé publique, le formulaire de consentement du tiers donneur à la communication de son identité et de ses données non identifiantes aux personnes majeures nées de son don est fixé en annexe A de cet arrêté.

En application de l'article R. 2143-5 du même code, le formulaire de collecte de l'identité et des données non identifiantes du tiers donneur est fixé en annexe B de cet arrêté.

Le présent arrêté entre en vigueur le 1er septembre 2022.

Le directeur général de la santé est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DU TIERS DONNEUR À LA COMMUNICATION DE SON IDENTITÉ ET DE SES DONNÉES NON IDENTIFIANTES AUX PERSONNES MAJEURES NÉES DE SON DON

(article R. 2143-4 du code de la santé publique)

IMPORTANT - AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE NOUS VOUS DEMANDONS DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE D'ACCOMPAGNEMENT

Cette notice est disponible sur internet (acces-origines-amp.sante.gouv.fr) et aussi, sur demande, par voie postale, auprès de la Commission d'accès des personnes nées d'une assistance médicale à la procréation aux données des tiers donneurs (CAPADD) dont l'adresse est : ministère de la santé, DGS /CAPADD, 14, avenue Duquesne, 75350 Paris SP 07.

- Civilité : Madame/Monsieur

- Votre nom de naissance

- Votre nom marital ou d'usage

(Cette information facultative peut être utilisée afin de faciliter la correspondance par courrier postal)

- Vos prénoms

- Sexe : Féminin/Masculin

- Votre adresse

Code postal : Commune

- Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I__I (Jour-Mois-Année)

A : (Ville et pays)

- Votre numéro de téléphone et/ou adresse électronique

(Cette information facultative peut être utilisée en cas de difficulté sur l'adresse postale initialement communiquée)

Je soussigné(e)

consens à la communication de mon identité et de mes données non identifiantes, mentionnées au I de l'article L. 2143-3 du code de la santé publique, aux personnes nées de mes dons qui en font la demande sur le fondement de l'article L. 2143-2 de ce code, ainsi qu'à la transmission de ces données par le centre de don au Registre des dons de gamètes et d'embryons tenu par l'Agence de la biomédecine conformément à l'article L. 2143-4 du même code.

Fait le à

Signature

FORMULAIRE DE COLLECTE DE L'IDENTITÉ ET DES DONNÉES NON IDENTIFIANTES DU TIERS DONNEUR POUR LE REGISTRE DES DONS DE GAMÈTES ET D'EMBRYONS TENU PAR L'AGENCE DE LA BIOMÉDECINE

(I de l'article R. 2143-5 du code de la santé publique)Sommaire

Identité du donneur

Données non identifiantes du donneur- âge au moment du don et pays de naissance ;

- situation familiale et professionnelle ;

- caractéristiques physiques ;

- état général au moment du don ;

- motivation du don.Identité du donneur

Label

Valeurs

Nom de naissance

Prénoms

Date de naissance

Sexe

Féminin/Masculin

Lieu de naissance Données non identifiantes du donneur - âge et pays de naissance

Label

Valeurs

Age au moment du don

Pays de naissance

Liste de pays INSEE- situation familiale et professionnelle

Label

Valeurs

Catégorie socio-professionnelle

Cf. liste en annexe

Statut marital

- Célibataire,

- Marié(e),

- Pacsé(e),

- Vie en couple de fait (concubinage, union libre), Veuf(ve),

- Divorcé(e)

Nombre d'enfant

Niveau étude

- Aucun diplôme, certificat d'étude primaires ou brevet des collèges

- CAP, BEP ou équivalent Baccalauréat, brevet professionnel ou équivalent

- Diplôme du supérieur court

- (niveau bac+2)

- Diplôme de niveau bac+3 ou bac+4

- Diplôme de niveau bac+5 ou plus- caractéristiques physiques

Label

Valeurs

Taille (cm)

Poids (kg)

Yeux (aspect naturel)

- Albinos,

- Bleu,

- Bleu-gris,

- Bleu-vert,

- Gris,

- Gris-vert,

- Marron,

- Marron-vert,

- Noir,

- Noisette,

- Vairon (pour les yeux de couleurs différentes),

- Vert

Cheveux couleur (aspect naturel)

- Blond,

- Châtains,

- Brun,

- Roux,

- Noir,

- Blanc

Cheveux nature (aspect naturel)

- Chauve

- Raides

- Bouclés / frisés

- Crépus

- Ondulés

Coloration cutanée

- Phototype 1 : Peau très pâle (cheveux roux ou blonds, taches de rousseur)

- Phototype 2 : Peau très claire

- Phototype 3 : Peau claire (toute couleur de cheveux et d'yeux)

- Phototype 4 : Peau mate

- Phototype 5 : Peau foncée

- Phototype 6 : Peau très foncée ou noire- état général au moment du don : Label Valeurs Quel est votre état de santé général ? - Très bon

- Bon

- Moyen

- Mauvais

- Très mauvais Pratiquez-vous une activité physique et/ou sportive ? - Dans certaines occasions ou rarement

- De temps en temps, tout au long de l'année

- Régulièrement mais moins d'une fois par semaine Régulièrement, au moins une fois par semaine Quel est votre état de santé psychologique ? -Très bon -Bon -Moyen -Mauvais -Très mauvais - motivation du don : La motivation du don peut être exprimée en remplissant une ou plusieurs des mentions proposées et/ou dans un texte rédigé par vos soins Label Valeurs J'ai entendu parler du don de gamètes -Par une personne de mon entourage (famille, ami (e), travail, …)

-Par les médias ou les réseaux sociaux

-Par un professionnel de santé

-Par une association

-Autre

-Ne se prononce pas Si autre, veuillez préciser Texte libre rédigé par les soins du donneur Je connais une ou plusieurs personnes qui éprouvent des problèmes d'infertilité -Oui

-Non

-Ne se prononce pas Si oui, cette ou ces personnes ont besoin d'un don de gamètes -Oui

-Non

-Ne se prononce pas Si oui, il s'agit -D'une personne de ma famille

-D'un ami ou d'une amie

-D'une personne que je ne connais pas personnellement, mais son histoire m'a touché (e)

-Ne se prononce pas J'ai moi-même connu un problème d'infertilité dans le passé ou encore actuellement -Oui

-Non

-Ne se prononce pas Je souhaite offrir à d'autres la possibilité d'être parent (s) -Oui

-Non

-Ne se prononce pas Je suis bénévole dans une ou plusieurs associations -Oui

-Non

-Ne se prononce pas Je suis donneur de sang et/ ou de moelle osseuse -Oui

-Non

-Ne se prononce pas Je suis né (e) grâce à un don de spermatozoïdes/ d'ovocytes/ d'embryons -Oui

-Non

-Ne se prononce pas Précisez votre motivation Texte libre rédigé par les soins du donneur Courrier joint Texte libre rédigé par les soins du donneur numérisé au format PDF Annexe

Liste des catégories socio-professionnelles

10

Exploitants de l'agriculture, sylviculture, pêche et aquaculture

Agriculteurs

21

Artisans

Artisans

22

Commerçants et assimilés

Commerçants et assimilés

23

Chefs d'entreprise de plus de 10 personnes

Chefs d'entreprise de plus de 10 personnes

31

Professions libérales

Professions libérales

33

Cadres administratifs et techniques de la fonction publique

Cadres de la fonction publique

34

Professeurs et professions scientifiques supérieures

Professeurs et professions scientifiques

35

Professions de l'information, de l'art et des spectacles

Professions de l'information, de l'art et des spectacles

37

Cadres des services administratifs et commerciaux d'entreprise

Cadres administratifs et commerciaux

38

Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise

Cadres techniques d'entreprise

42

Professions de l'enseignement primaire et professionnel, de la formation continue et du sport

Professions de l'enseignement primaire et professionnel

43

Professions intermédiaires de la santé et du travail social

Intermédiaires de la santé et du travail social

44

Ministres du culte et religieux consacrés

Religieux

45

Professions intermédiaires de la fonction publique (administration, sécurité)

Intermédiaires de la fonction publique

46

Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises

Intermédiaires des entreprises

47

Techniciens

Techniciens

48

Agents de maîtrise (hors maîtrise administrative)

Agents de maîtrise de production

52

Employés administratifs de la fonction publique, agents de service et auxiliaires de santé

Employés de la fonction publique

53

Policiers, militaires, pompiers, agents de sécurité privée

Policiers, militaires et agents de sécurité privée

54

Employés administratifs d'entreprise

Employés administratifs d'entreprise

55

Employés de commerce

Employés de commerce

56

Personnels des services directs aux particuliers

Personnels des services aux particuliers

62

Ouvriers qualifiés de type industriel

Ouvriers qualifiés de type industriel

63

Ouvriers qualifiés de type artisanal

Ouvriers qualifiés de type artisanal

64

Conducteurs de véhicules de transport, chauffeurs-livreurs, coursiers

Conducteurs du transport

65

Conducteurs d'engins, caristes, magasiniers et ouvriers du transport (non routier)

Conducteurs d'engins et magasiniers

67

Ouvriers peu qualifiés de type industriel

Ouvriers peu qualifiés de type industriel

68

Ouvriers peu qualifiés de type artisanal

Ouvriers peu qualifiés de type artisanal

69

Ouvriers agricoles, des travaux forestiers, de la pêche et de l'aquaculture

Ouvriers agricoles

71

Anciens agriculteurs exploitants

72

Anciens artisans, commerçants et chefs d'entreprise

74

Anciens cadres

75

Anciennes professions intermédiaires

77

Anciens employés

78

Anciens ouvriers

81

Chômeurs n'ayant jamais travaillé

83

Militaires du contingent

84

Élèves, étudiants

85

Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités)

86

Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités)