Arrêté du 30 mai 2022 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l'Etat

Les garanties de protection sociale complémentaire relatives au remboursement des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident, couvertes par les contrats collectifs mentionnés à l'article 10 du décret du 22 avril 2022 susvisé, sont fixées en annexe au présent arrêté.

La fraction de la cotisation d'équilibre mentionnée au 2° de l'article 15 du décret du 22 avril 2022 susvisé, permettant de calculer la part individuelle forfaitaire de la cotisation acquittée par les bénéficiaires actifs, est fixée à 20 %.

La fraction de la cotisation d'équilibre mentionnée à l'article 16 du décret du 22 avril 2022 susvisé, permettant de calculer la cotisation acquittée par les bénéficiaires actifs mentionnés aux 1° à 4° du II de l'article 2 de ce décret, est fixée à 50 %.

Le montant de la participation mentionnée à l'article 15-1 du décret du 22 avril 2022 susvisé est plafonné à 5 € mensuels.

Le pourcentage de la cotisation d'équilibre mentionné à l'article 18 du décret du 22 avril 2022 susvisé, permettant de calculer la cotisation plafonnée et acquittée par les bénéficiaires ayants droit des bénéficiaires actifs mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article 5 de ce décret, est fixé à 110 %.

Le pourcentage de la cotisation d'équilibre mentionné au 1° de l'article 20 du décret du 22 avril 2022 susvisé, constituant le plafond de la cotisation acquittée par les bénéficiaires ayants droit des bénéficiaires actifs ou retraités âgés de moins de 21 ans, est fixé à 50 %.

I. - Le pourcentage de la cotisation d'équilibre, prévu au 1° de l'article 22 du décret du 22 avril 2022 susvisé, auquel est plafonnée la cotisation acquittée par les bénéficiaires retraités, est fixé à 175 %.

Toutefois, au cours des six années suivant la cessation définitive d'activité du bénéficiaire retraité, le pourcentage de la cotisation d'équilibre auquel est plafonnée la cotisation acquittée par les bénéficiaires retraités est fixé comme suit

1° Au titre de la première année, à 100 % ;

2° Au titre de la deuxième année, à 125 % ;

3° Au titre des troisième, quatrième et cinquième années, à 150 %.

II. - L'âge mentionné au 2° du même article 22, au-delà duquel le montant des cotisations acquittées par les bénéficiaires retraités n'évolue plus en fonction de l'âge, est fixé à 75 ans.

Le pourcentage de la cotisation de référence mentionné à l'article 23 du décret du 22 avril 2022 susvisé, au-delà duquel le mécanisme d'adaptation des plafonnements des cotisations des bénéficiaires retraités est mis en œuvre, est fixé à 10 %.

Le ministre de la transformation et de la fonction publiques et le ministre délégué auprès du ministre de l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, chargé des comptes publics, sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

ANNEXE

PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE DES FRAIS DE SANTÉ

Garanties y compris le remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire). Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).

Poste de soins

Remboursement

Catégorie Hospitalisation et Soins courants

Hospitalisation

Honoraires (1)

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

150 %

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

130 %

Forfait journalier hospitalier

Forfait journalier hospitalier

Frais réels

Forfait hospitalier et frais de séjour

Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €)

Frais réels

Frais de séjour

100 %

Chambre particulière (sans limitation de durée)

Court séjour et maternité

50 € / nuit

Soins de suite

40 € / nuit

Psychiatrie

45 € / nuit

Ambulatoire

25 € / jour

Frais d'accompagnant

Etablissement conventionné

38,50 € / nuit

Etablissement non conventionné

25 € / nuit

Soins courants

Honoraires médicaux

Consultations / Visites de médecins généralistes

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

100 %

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

100 %

Consultations / Visites de médecins spécialistes

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

150 %

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

130 %

Actes techniques médicaux

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

150 %

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

130 %

Actes d'imagerie médicale

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

130 %

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

100 %

Honoraires paramédicaux

Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes

100 %

Masseurs-kinésithérapeutes

130 %

Analyses et examens de laboratoire

Analyses et examens de laboratoire

100 %

Médicaments

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 %

100 %

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 %

100 %

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 %

100 %

Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse)

70 € / an

Matériel médical

Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique)

200 %

Frais de transport en véhicule sanitaire

Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR)

100 %

Catégorie Dentaire

Dentaire

Soins et prothèses 100 % Santé (2)

Soins (hors 100 % Santé)

Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS)

100 %

Prothèses (hors 100 % Santé)

Panier Maitrisé

Prothèses fixes (couronnes et bridges)

375 %

Prothèses amovibles

375 %

Prothèses provisoires

375 %

Inlay Core

375 %

Inlays onlays d'obturation

150 %

Panier Libre

Prothèses fixes (couronnes et bridges)

Dent visible : 300 %

Dent non visible : 250 %

Prothèses amovibles

Dent visible : 300 %

Dent non visible : 250 %

Prothèses provisoires

300 %

Inlay Core

200 %

Inlays onlays d'obturation

Implantologie

Implants

500 € / implant

(limite 2 implants / an)

Couronne sur implant

200 € / couronne

(limite 2 couronnes / 2 ans)

Orthodontie

Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale)

250 %

Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale)

400 € / semestre

Catégorie Aides auditives

Aides auditives

Equipements 100 % Santé (2) (3)

Remboursement total

de la dépense engagée

Equipements à tarif libre (3)

800 €

Catégorie Optique

Optique

Equipements 100 % Santé (2)

Remboursement total

de la dépense engagée

Equipements à tarif libre

Monture

50 €

Verres

Cf. grille optique

Autres prestations optique

Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4)

100 € / an

Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil)

400 € / an

Grille optique

Type de verre (remboursement par verre)

Verre unifocal, sphérique

Sphère de - 6 à + 6

60 €

Sphère < 6 ou Sphère > 6

110 €

Verre unifocal, sphéro-cylindrique

Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0

60 €

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6

60 €

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6

110 €

Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6

110 €

Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0

110 €

Verre multifocal ou progressif sphérique

Sphère de - 4 à + 4

150 €

Sphère < - 4 ou > + 4

200 €

Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique

Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0

150 €

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8

150 €

Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0

200 €

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8

200 €

Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8

200 €

Catégorie Autres postes

Autres postes

Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale

Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport

100 %

Médecines additionnelles et de prévention

Médecine douce

Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue

2 séances / an

(limite 40 € / séance)

Psychologue

Psychologue

4 séances / an

(limite 30 € / séance)

Actes refusées par la sécurité Sociale

Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique

80 € / an

Contraception, tests de grossesse

80 € / an

Prévention

Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif

183 € / acte

Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale

100 %

(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques.

(2) Tels que définis règlementairement par le code de la sécurité sociale.

(3) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.

(4) Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur.

ANNEXE

PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE DES FRAIS DE SANTÉGaranties y compris le remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire). Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).

Poste de soins Remboursement Catégorie Hospitalisation et Soins courants Hospitalisation Honoraires (1) Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130 % Forfait journalier hospitalier Forfait journalier hospitalier Frais réels Forfait hospitalier et frais de séjour Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) Frais réels Frais de séjour 100 % Chambre particulière (sans limitation de durée) Court séjour et maternité 50 € / nuit Soins de suite 40 € / nuit Psychiatrie 45 € / nuit Ambulatoire 25 € / jour Frais d'accompagnant Etablissement conventionné 38,50 € / nuit Etablissement non conventionné 25 € / nuit Soins courants Honoraires médicaux Consultations / Visites de médecins généralistes Praticien OPTAM/OPTAM-CO 100 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 100 % Consultations / Visites de médecins spécialistes Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130 % Actes techniques médicaux Praticien OPTAM/OPTAM-CO 150 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 130 % Actes d'imagerie médicale Praticien OPTAM/OPTAM-CO 130 % Praticien non OPTAM/OPTAM-CO 100 % Honoraires paramédicaux Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes 100 % Masseurs-kinésithérapeutes 130 % Analyses et examens de laboratoire Analyses et examens de laboratoire 100 % Médicaments Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % 100 % Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % 100 % Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % 100 % Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) 70 € / an Matériel médical Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) 200 % Frais de transport en véhicule sanitaire Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) 100 % Catégorie Dentaire Dentaire Soins et prothèses 100 % Santé (2) Soins (hors 100 % Santé) Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) 100 % Prothèses (hors 100 % Santé) Panier Maitrisé Prothèses fixes (couronnes et bridges) 375 % Prothèses amovibles 375 % Prothèses provisoires 375 % Inlay Core 375 % Inlays onlays d'obturation 150 % Panier Libre Prothèses fixes (couronnes et bridges) Dent visible : 300 %

Dent non visible : 250 % Prothèses amovibles Dent visible : 300 %

Dent non visible : 250 % Prothèses provisoires 300 % Inlay Core 200 % Inlays onlays d'obturation Implantologie Implants 500 € / implant

(limite 2 implants / an) Couronne sur implant 200 € / couronne

(limite 2 couronnes / 2 ans) Orthodontie Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) 250 % Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) 400 € / semestre Catégorie Aides auditives Aides auditives Equipements 100 % Santé (2) (3) Remboursement total

de la dépense engagée Equipement pour les personnes de moins de 20 ans ou souffrant d'un handicap visuel sans limite d'âge 100 % Equipements à tarif libre (3) 800 € Catégorie Optique Optique Equipements 100 % Santé (2) Remboursement total

de la dépense engagée Equipements à tarif libre Monture 50 € Verres Cf. grille optique Autres prestations optique Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4) 100 € / an Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) 400 € / an Grille optique Type de verre (remboursement par verre) Verre unifocal, sphérique Sphère de - 6 à + 6 60 € Sphère < 6 ou Sphère > 6 110 € Verre unifocal, sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 60 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 60 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 110 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 110 € Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 110 € Verre multifocal ou progressif sphérique Sphère de - 4 à + 4 150 € Sphère < - 4 ou > + 4 200 € Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 150 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 150 € Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 200 € Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 200 € Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 200 € Catégorie Autres postes Autres postes Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport 100 % Médecines additionnelles et de prévention Médecine douce Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue 2 séances / an

(limite 40 € / séance) Psychologue Psychologue 4 séances / an

(limite 30 € / séance) Actes refusées par la sécurité Sociale Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique 80 € / an Contraception, tests de grossesse 80 € / an Prévention Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif 183 € / acte Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale 100 %

(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques.

(2) Tels que définis règlementairement par le code de la sécurité sociale.

(3) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.

(4) Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur.