Arrêté du 14 décembre 2021 fixant la composition des dossiers de candidature à l'autorisation d'exercice mentionnés aux articles 6 et 13 du décret n° 2020-672 du 3 juin 2020 portant application de l'article 70 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé

Les dossiers de candidature à l'autorisation d'exercice mentionnés aux articles 6 et 13 du décret n° 2020-672 du 3 juin 2020 susvisé se composent des pièces suivantes

1° Le formulaire d'inscription dûment complété et signé. Un modèle de ce formulaire figure en annexe I du présent arrêté ;

2° La copie lisible de la pièce d'identité, du passeport ou du titre de séjour, en cours de validité à la date de clôture des inscriptions ;

3° La copie du diplôme : doctorat, certificat ou autre titre de docteur en médecine, en pharmacie, en chirurgie dentaire ou du diplôme de sage-femme permettant l'exercice de la profession dans le pays d'obtention ;

4° Le document officiel, attribuant la qualité de réfugié politique, apatride, bénéficiaire de l'asile territorial, de la protection subsidiaire ou bien celle de Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises, pour justifier de l'inscription spécifique en cette qualité ;

5° Pour les Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises, tout document permettant de prouver leur retour dans les trois mois suivant la consigne donnée par les autorités ;

6° Le cas échéant, le formulaire d'engagement d'accueil dans une structure agréée pour la formation des étudiants en troisième cycle des études de médecine, d'odontologie, de la pharmacie ou, pour les sages-femmes, dans l'unité d'obstétrique d'un établissement de santé public, privé d'intérêt collectif ou privé. Un modèle de ce formulaire figure en annexe II du présent arrêté.

Toutes les pièces justificatives, accompagnant la demande de candidature, doivent être rédigées en langue française ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ou, pour les candidats résidant à l'étranger, avoir fait l'objet d'une traduction certifiée par les autorités consulaires françaises.

Chaque candidat n'adresse qu'un seul dossier auprès de l'agence régionale de santé de son lieu de résidence.

Le présent arrêté entre en vigueur le 1er janvier 2022.

La directrice générale de l'offre de soins est chargée de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

FORMULAIRE D'INSCRIPTION

Profession

Spécialité

Etat civil

M. Mme Mlle

Nom de famille

Nom d'usage

Prénoms

Date de naissance

Ville

Pays

Nationalité

Coordonnées

Adresse personnelle

Ville

Code postal

Pays

Téléphone

Portable

Mél

Diplôme de la profession considérée

Intitulé du diplôme

Date d'obtention

Pays d'obtention

Délivré par

Date de reconnaissance du diplôme dans un pays membre de l'Union européenne, le cas échéant

Diplômes de spécialisation

Pays

Intitulé

Date

Université

Exercice professionnel : fonctions exercées dans le pays d'origine et à l'étranger

Nature

Lieu et Pays

Période

Fait à , le .

Signature du candidat

FORMULAIRE D'ENGAGEMENT D'ACCUEIL

Je soussigné(e) M./Mme.

En qualité de

De l'établissement

M'engage à accueillir M. /Mme.

Né(e) le __/__/_____ à

Au sein du service de selon les dispositions des articles 6 et 13 du décret n° 2020-762 du 3 juin 2020 portant application de l'article 70 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé et relatif à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien par des personnes ne remplissant pas les conditions de nationalité ou de diplôme normalement applicables et aux pharmacies à usage intérieur pour une durée de en qualité de .

Fait à , le .

Signature

Signature du candidat