Arrêté du 18 septembre 2020 fixant les modèles prévus par décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 relatif à l'exercice dans certains territoires d'outre-mer des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien par des personnes ne remplissant pas les conditions de nationalité et de diplôme normalement applicables

Le modèle du formulaire de demande d'autorisation d'exercice prévu à l'article 2 du décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 susvisé figure à l'annexe 1.

Le modèle du formulaire de vœux prévu à l'article 2 du prévu à l'article 2 du décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 susvisé figure à l'annexe 2.

Le modèle de l'autorisation temporaire d'exercice prévu à l'article 5 du décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 susvisé figure à l'annexe 3.

Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République française.

ANNEXES

ANNEXE 1

FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION D'EXERCICE

Profession

Spécialité

Etat civil

M. Mme Mlle

Nom de famille

Nom d'épouse

Prénoms

Date de naissance

Ville

Pays

Nationalité

Coordonnées

Adresse personnelle

Ville

Code postal

Pays

Portable

Téléphone

Mél

Diplôme de la profession considérée

Intitulé du diplôme

Date d'obtention

Pays d'obtention

Délivré par

Date de reconnaissance du diplôme

Diplômes de spécialisation

PAYS

INTITULÉ

DATE

UNIVERSITÉ

Autres diplômes

PAYS

INTITULÉ

DATE

UNIVERSITÉ

Exercice professionnel : fonctions exercées dans le pays d'origine et à l'étranger

NATURE

LIEU ET PAYS

PÉRIODE

Fonctions exercées en France

ÉTABLISSEMENT

STATUT

TEMPS PLEIN

TEMPS PARTIEL

PÉRIODE

Projets professionnels éventuels

Date

Signature

ANNEXE 2

FORMULAIRE DE VŒUX D'AFFECTATION

Nom et prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Adresse postale

Téléphone

Adresse email

Profession

Spécialité

Diplômes de la profession et de la spécialité : dates d'obtention

Vœux correspondant aux postes ouverts par arrêté du ministre chargé de la santé correspondant à la profession et à la spécialité du candidat

Ordre de

classement

Lieu

Établissement

Poste

1

2

3

4

5

Durée d'exercice souhaitée

ANNEXE 3

Arrêté n°

Autorisant /…/ à exercer la /profession/

*********

/Titre de l'autorité/

Vu le code de la santé publique, notamment les articles L. 4131-5 et L. 4221-14-3 ;

Vu le décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 relatif à l'exercice dans certains territoires d'outre-mer des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien par des personnes ne remplissant pas les conditions de nationalité et de diplôme normalement applicables ;

Vu l'arrêté annuel du ministre charge de la santé portant ouverture des postes dans certains territoires d'outre-mer pour l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien par des personnes ne remplissant pas les conditions de nationalité et de diplôme normalement applicables ;

Considérant le dossier de demande d'autorisation d'exercice de l'intéressé et le diplôme détenu ;

Considérant l'avis de la commission régionale d'autorisation d'exercice de /…/ en date du ../../..,

Arrête

Article 1er

/…/ est autorisé à exercer la profession de /…/ à /territoire concerné/, dans la spécialité de /…/ et dans le service de /…/ de /l'établissement de santé/ de /…/

Article 2

La présente autorisation prendra fin le /…/ (et/ou au plus tard le 31 décembre 2025).

Article 3

Conformément aux dispositions de l'article 6 du décret susvisé, le /directeur général de l'agence régionale de santé ou le représentant de l'Etat à Saint-Pierre et Miquelon/ peut prononcer la suspension immédiate du droit d'exercer pour une durée maximale de cinq mois, dans les conditions définies aux articles L. 4113-14 et L. 4221-18 du code de la santé publique.

/Le responsable de la structure d'accueil/ informe immédiatement /le directeur général de l'agence régionale de santé concernée ou le représentant de l'Etat à Saint-Pierre-et-Miquelon/ en cas d'interruption ou de cessation par l'intéressé des fonctions exercées.

Article 4

Le présent arrêté peut faire l'objet d'un recours devant le tribunal administratif dans un délai de deux mois à compter de sa notification.

/Autorité signataire/