Arrêté du 17 mars 2014 fixant le contenu du rapport annuel d'activité des centres de vaccination antiamarile

Le rapport prévu à l'article R. 3115-57 du code de la santé publique est remis au directeur général de l'agence régionale de santé au cours du premier trimestre de l'année suivant l'exercice concerné par le rapport. Il est conforme au rapport type figurant à l'annexe I pour les établissements, services ou organismes désignés pour réaliser la vaccination antiamarile et à l'annexe II pour les praticiens désignés pour réaliser la vaccination antiamarile en Guyane.

Pour l'application du présent arrêté, la référence au directeur général de l'agence régionale de santé est remplacée par

― la référence au préfet à Saint-Pierre-et-Miquelon ;

― la référence au directeur général de l'agence de santé de Guadeloupe, de Saint-Barthélemy et de Saint-Martin, à la Guadeloupe, à Saint-Barthélemy et à Saint-Martin ;

― la référence au directeur général de l'agence de santé de l'océan Indien, à La Réunion et à Mayotte ;

― la référence au directeur de l'agence de santé de Wallis-et-Futuna à Wallis-et-Futuna.

Le directeur général de la santé et le directeur général des outre-mer sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

RAPPORT ANNUEL D'ACTIVITÉ DES ÉTABLISSEMENTS, SERVICES OU ORGANISMES

DÉSIGNÉS POUR RÉALISER LA VACCINATION ANTIAMARILE Important : le rapport d'activité est remis chaque année, au cours du premier trimestre de l'année civile suivant l'année d'activité considérée, au directeur général de l'agence régionale de santé territorialement compétente.

Les données relatives à l'identification du centre de vaccinations doivent être clairement reportées dans la partie prévue à cet effet.

Ce rapport type est divisé en deux rubriques

― la première permet de recueillir les informations relatives aux modifications des locaux et équipements, des horaires et des personnels, survenues, le cas échéant, depuis la demande d'agrément ou la date de remise du précédent rapport d'activité ;

― la deuxième permet de rendre compte, pour ce qui concerne la vaccination antiamarile, de l'activité vaccinale et de la vaccinovigilance mises en œuvre dans le centre.

Dans les tableaux d'activité, il convient d'indiquer

― " NSP " pour " ne sait pas ", si une réponse ne peut être apportée ;

― " SO " pour " sans objet ", si une question ne concerne pas votre centre. RÉGION/ DÉPARTEMENT ou COLLECTIVITÉ

ANNÉE : Identification du centre de vaccination Nom de l'établissement/ service/ organisme

BP Adresse

CP Ville

Téléphone

Télécopie

Courriel

Adresse du site internet du centre (si existant)

Médecin responsable

Numéro RPPS : RUBRIQUE 1 (Les items de cette rubrique doivent être renseignés uniquement en cas de survenue de modification des éléments figurant dans le dossier initial de désignation) 1.1. Personnel

1.1.1. Médecin responsable Si le médecin responsable du centre a changé

Préciser ses diplômes, qualifications ou compétences ordinales reconnues dans les domaines suivants

DESC (1) de pathologie infectieuse et tropicale, clinique et biologique

Capacité de médecine tropicale

Autre formation universitaire en

Médecine tropicale

Médecine des voyages

Autre (s) qualifications ou compétences

Si autre (s), précisez

Préciser son expérience acquise dans les domaines suivants

Médecine tropicale

Nombre d'années

Lieu d'exercice

Médecine des voyages

Nombre d'années

Lieu d'exercice

Infectiologie

Nombre d'années

Lieu d'exercice

Autre (s)

Si autre (s), précisez

Discipline

Nombre d'années

Lieu d'exercice

Discipline

Nombre d'années

Lieu d'exercice : (1) DESC : diplôme d'études spécialisées complémentaires.

1.1.2. Constitution de l'équipe

S'il y a eu des modifications dans le personnel participant à l'activité du centre, préciser ci-dessous et, si nécessaire, rajouter le nombre de lignes utiles

Total personnel (en équivalent temps plein ou ETP)

dont

Nombre de médecins

Nombre d'infirmiers

Nombre de secrétaires

Autre(s) (préciser)

1.2. Ouverture/accueil du public

A l'aide de ce tableau, précisez les modifications des horaires d'accueil du public.

Par un astérisque, précisez les tranches horaires prévues pour un accueil sans rendez-vous.

PÉRIODE LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE 8 heures-12 heures

12 heures-14 heures

14 heures-18 heures

18 heures-22 heures

1.3. Locaux et équipements

1.3.1. Locaux

Date de visite de la commission de sécurité

Date de visite de la commission d'accessibilité

S'il y a eu des modifications des locaux (déménagement, modifications substantielles de la distribution des pièces, modifications des conditions d'accès, etc.), détailler ces modifications dans le cadre suivant

Vous pouvez consulter le cadre dans le JO n° 77 du 01/04/2014 texte numéro 18 à l'adresse suivante : http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20140401&numTexte=18&pageDebut=06246&pageFin=06249 1.3.2. Equipements

Préciser si des modifications ont été réalisées, portant sur

La chaîne du froid : Oui Non

Si oui, préciser

Le matériel et l'organisation nécessaires à l'élimination des DASRI (2)

Oui Non

Si oui, préciser

Le matériel et les médicaments nécessaires à la prise en charge des effets indésirables graves

Oui Non

Si oui, préciser

(2) DASRI : déchet d'activité de soins à risque infectieux.

RUBRIQUE 2 2.1. Activité et vaccinovigilance relatives

à la vaccination antiamarile

2.1.1. Activité annuelle

Préciser dans le tableau suivant le nombre de vaccinations réalisées dans l'année et le nombre de certificats de contre-indication à la vaccination antiamarile rédigés dans l'année.

VACCIN DISPONIBILITÉ (O/N) NOMBRE ANNUEL NOMBRE DE CERTIFICATS

de contre-indication

à la vaccination antiamarile (par an) Fièvre jaune

Nombre de personnes vaccinées contre la fièvre jaune, par mois, au cours de l'année

Janvier

Avril

Juillet

Octobre

Février

Mai

Août

Novembre

Mars

Juin

Septembre

Décembre

Total T1

Total T2

Total T3

Total T4

Nombre total de personnes ayant reçu une vaccination contre la fièvre jaune (soit : T1 + T2 + T3 + T4)

Nombre total d'entretiens individuels pour information et conseils uniquement

Nombre total d'entretiens téléphoniques et d'échanges par courriels ayant donné lieu à information et conseils

A la suite de la consultation vaccinale, un courrier est-il adressé au médecin traitant du consultant ?

Systématiquement

Au cas par cas, selon le patient

Non

Préciser les autres vaccins réalisés (par dénomination commerciale) au niveau du centre

2.1.2. VaccinovigilanceUn registre des incidents postvaccinaux a-t-il été mis en place ? Oui Non

Nombre d'incidents immédiats survenus lors de la vaccination

Nombre d'incidents secondaires signalés au centre de vaccination après la vaccination

Nombre de signalements réalisés auprès du centre de pharmacovigilance

INFORMATIONS RELATIVES À L'ACTIVITÉ DE VACCINATION ANTIAMARILE

DES PRATICIENS DÉSIGNÉS POUR RÉALISER LA VACCINATION ANTIAMARILE

Le rapport d'activité est remis chaque année, au cours du premier trimestre de l'année civile suivant l'année d'activité considérée, au directeur général de l'agence régionale de santé territorialement compétente. Il comprend les rubriques du rapport type de l'annexe I que le directeur général de l'ARS demande. Pour le compléter, le praticien s'appuie sur le registre nominatif pour la vaccination antiamarile qu'il tient. Ce registre comporte les éléments suivants : Nom du médecin Lieu d'exercice Pour chaque vaccination antiamarile : Numéro de lot Date de vaccination Nom et prénom de la personne vaccinée : Date de naissance Sexe Adresse Consultation spécifique à la vaccination antiamarile (Oui/Non) Protection antérieure (Oui/Non) Observations