Arrêté du 21 mai 1976 relatif à la demande de participation des établissements d'hospitalisation privés à but non lucratif à l'exécution du service public hospitalier.

La demande de participation à l'exécution du service public hospitalier présentée par un établissement privé à but non lucratif en application de l'article 41 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière est établie conformément au modèle annexé au présent arrêté (ann. A).

Outre les documents énumérés à l'article 4 a et d du décret n° 76-456 du 21 mai 1976 relatif à la participation des établissements d'hospitalisation privés à but non lucratif à l'exécution du service public hospitalier, la demande mentionnée à l'article 1er ci-dessus doit être accompagnée par une fiche sur l'équipement de l'établissement conforme au modèle annexé au présent arrêté (ann. B).

La demande doit comporter l'engagement de satisfaire aux obligations définies aux articles 2 et 3 du décret n° 76-456 du 21 mai 1976 relatif à la participation des établissements d'hospitalisation privés à but non lucratif à l'exécution du service public hospitalier ; elle doit, en outre, être accompagnée des documents énumérés par les rubriques a, b, c et d de l'article 4 dudit décret et de la fiche e dont le modèle est fixé par l'annexe B du présent arrêté.

I. Désignation du demandeur

(Le demandeur doit être obligatoirement la personne habilitée à cet effet par l'organisme gestionnaire) (1)

- Nom, Prénoms (Souligner le prénom usuel)

- Profession

- Adresse

- Département

- Commune

- Rue, n°

- Code postal

- N° d'appel téléphonique

- Qualité au titre de laquelle la demande est présentée.

II. Désignation de l'établissement objet de la demande

- Nom ou raison sociale

- Activité (hôpital, clinique, centre de rééducation fonctionnelle, etc.).

- Adresse

- Département

- Commune

- Rue, n°

- Code postal

- N° d'appel téléphonique.

III. Statut juridique de l'établissement

(Porter une croix dans la case correspondant à la situation de l'établissement).

- Association

- Fondation

- Congrégation

- Autres formes d'exploitation (à préciser)

- Date de la reconnaissance d'utilité publique (s'il y a lieu).

Le demandeur soussigné atteste l'exactitude des renseignements figurant dans la présente demande.

A : ..., le : ...

(1) Joindre l'extrait de la délibération de l'organisme gestionnaire.

I. Equipement en lits d'hospitalisation

- Capacité globale de l'établissement ... lits

- Répartition par discipline

- Disciplines.

a. Chirurgie générale et spécialités (à préciser).

1. Nbre de lits, Date autorisation administrative.

2. Nbre de lits, Date autorisation administrative.

3. Nbre de lits, Date autorisation administrative.

b. Médecine générale et spécialités (à préciser).

1. Nbre de lits, Date autorisation administrative.

2. Nbre de lits, Date autorisation administrative.

3. Nbre de lits, Date autorisation administrative.

c. Obstétrique. Nbre de lits. Date autorisation administrative.

d. Autres disciplines (à préciser).

1. Nbre de lits, Date autorisation administrative.

2. Nbre de lits, Date autorisation administrative.

3. Nbre de lits, Date autorisation administrative.

II. Consultations externes

(Indiquer ici, le cas échéant, la liste des consultations externes).

III. Equipements techniques courants.

- Salles d'intervention septique (nombre).

- Salles d'intervention aseptique (nombre).

- Blocs obstétricaux (nombre).

- Unités d'observation et de soins néo-nataux (nombre).

- Postes de réanimation médicale (nombre).

- Postes de réanimation chirurgicale (nombre).

- Appareils de monitoring

Marque : (nombre)

Type : (nombre).

- EEG (nombre de postes).

- ECG (nombre de postes).

- Autres appareils (nombre).

IV. Equipements matériels lourds

Pour chacun de ces appareils, indiquer les dates des autorisations administratives.

Pour chaque modification envisagée dans les équipements installes, préciser la date de dépôt du dossier de demande d'autorisation constitue en application de l'article 31 de la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière.

V. Classement

Le demandeur soussigné atteste l'exactitude des renseignements figurant dans la présente fiche.

A ..., le ....