Insured vs. Insurer: Psychotherapy Coverage Dispute Settled on Appeal
Suisse · Canton de Vaud (CH-VD)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person appealed an insurer's decision that rejected their opposition, seeking coverage for two weekly psychotherapy sessions, which the insurer had previously limited to one session per week starting July 2008. During the appellate proceedings, the insurer exercised its right under the law to reconsider the decision, agreeing by way of settlement to cover two weekly sessions from July 1, 2008, until the policy's termination date, rendering the appeal moot. Consequently, the court struck the case from the roll, noting the insured ultimately prevailed on the merits and ordering the insurer to pay the insured's legal costs for the proceedings.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 53 al. 3 LPGA, Art. 2 al. 1 let. c LPA-VD, Art. 117 al. 1 LPA-VD, Art. 93 al. 1 let. a LPA-VD, Art. 60 al. 1 LPGA, Art. 61 let. g LPGA; Insured vs. Insurer: Psychotherapy Coverage Dispute Settled on Appeal: During the appellate proceedings, the insurer exercised its right under the law to reconsider the decision, agreeing by way of settlement to cover two weekly sessions from July 1, 2008, until the policy's termination date, rendering the appeal moot. Consequently, the court struck the case from the roll, noting the insured ultimately prevailed on the merits and ordering the insurer to pay the insured's legal costs for the proceedings.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article established the insurer's right to reconsider the decision, which was exercised, leading to the case becoming moot.
Cited as the basis for awarding costs and fees to the winning party.
Cited in the reasoning for holding that no court fees are to be collected, which is confirmed in the final order III.
Cited in the reasoning for holding that no court fees are to be collected, which is confirmed in the final order III.
Texte complet
image001 · TRIBUNAL CANTONAL · AM 51/08 - 29/2009
COUR DES ASSURANCES SOCIALES
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Décision du 20 mai 2009
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Présidence de Mme Di Ferro Demierre, juge unique
Greffier
:
M. Perret
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Cause pendante entre :
W.________, à Carrouge, recourant, représenté par l'avocat Gilles-Antoine Hofstetter, de l'ASSUAS, à Lausanne, et
Assura, Assurance maladie et accident (ci-après : Assura ou la caisse), au Mont-sur-Lausanne, intimée.
_______________
Art. 53 al. 3 LPGA
Vu la décision sur opposition du 8 juillet 2008 par laquelle Assura a considéré que l'opposition dirigée par W.________ contre sa décision du 27 novembre 2007 était irrecevable, subsidiairement a rejeté dite opposition,
vu le recours formé le 30 juillet 2008 devant le Tribunal des assurances contre cette décision sur opposition par W.________, représenté par l'avocat Gilles-Antoine Hofstetter, qui conclut principalement à la réforme de la décision attaquée en ce sens que son opposition est recevable et qu'Assura est tenue de prendre en charge les séances de psychothérapie de son psychiatre traitant, le Dr V.________, à raison de deux séances hebdomadaires, ce y compris dès le mois de juillet 2008 et tant qu'elles seront justifiées médicalement, et subsidiairement à l'annulation de la décision attaquée, le dossier étant renvoyé auprès de la caisse intimée pour nouvelle instruction et/ou décision dans le sens des considérants,
vu la réponse du 15 septembre 2008 par laquelle Assura a conclu à l'irrecevabilité du recours, la décision du 27 novembre 2007 étant entrée en force sans avoir fait l'objet d'une opposition, subsidiairement au rejet du recours, la prise en charge de la psychothérapie suivie par le recourant étant limitée à une séance par semaine dès le 1er juillet 2008,
vu le second échange d'écritures entre les parties, au cours duquel celles-ci ont maintenu leurs conclusions respectives,
ouï les parties à l'audience d'instruction tenue le 30 avril 2009, au cours de laquelle la question de la recevabilité de l'opposition du recourant a été discutée et à l'issue de laquelle le juge instructeur a imparti un délai de réflexion à la caisse pour produire une éventuelle proposition en procédure,
vu le courrier du 7 mai 2009 par lequel Assura déclare accepter, par gain de paix, de prendre en charge deux séances de psychothérapie par semaine à compter du 1er juillet 2008 et jusqu'au 31 décembre 2008, date de résiliation de la police d'assurance du recourant,
vu le courrier du 20 mai 2009 par lequel le recourant déclare accepter la proposition formulée par Assura dans son courrier du 7 mai précédent et conclut à l'octroi de pleins dépens,
vu les pièces au dossier;
attendu que la LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er janvier 2009 et qui s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD), est immédiatement applicable dans la présente cause (art.
117 al. 1 LPA-VD),
que la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui succède au Tribunal des assurances, est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD),
que le recours formé par W.________ l'a été en temps utile (art. 60 al. 1 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1]) et est également recevable en la forme (art. 61 let. b LPGA),
que, selon l'art. 53 al. 3 LPGA, l'assureur peut, jusqu'à l'envoi de son préavis à l'autorité de recours, reconsidérer une décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé,
que, par acquiescement intervenu en procédure le 7 mai 2009, la caisse intimée a fait usage de cette faculté et reconsidéré la décision attaquée en faisant droit aux conclusions principales du recourant, ce dont il convient de prendre acte,
que le recours est par conséquent devenu sans objet, de sorte que la cause doit être rayée du rôle;
attendu que le recourant, représenté par un mandataire professionnel, obtient en définitive gain de cause sur le fond,
qu'il peut dès lors prétendre au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal, sans égard à la valeur litigieuse, d'après l'importance et la complexité du litige (art. 61 let. g LPGA; art. 91 LPA-VD; art. 7 TFJAS [tarif du 2 décembre 2008 des frais judiciaires et des dépens en matière de droit des assurances sociales, RSV 173.36.5.2]),
qu'en l'espèce, au vu de l'importance et de la complexité du litige, il y a lieu d'arrêter ces dépens, fixés en chiffres ronds incluant la taxe sur la valeur ajoutée (art. 7 al. 4 TFJAS), à 1'500 fr., et de les mettre à la charge de la caisse intimée, réputée avoir succombé,
qu'il n'y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite pour les parties (art. 91 LPA-VD et 61 let. a LPGA);
attendu que la présente décision relève de la compétence du juge instructeur statuant comme juge unique (art. 94 al. 1 let. c LPA-VD).
Par ces motifs,
le juge unique
prononce :
I. La cause, devenue sans objet, est rayée du rôle.
II. L'intimée versera au recourant la somme de 1'500 fr. (mille cinq cents francs) à titre de dépens.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires.
Le juge unique :
Le greffier :
Du
La décision qui précède est notifiée à :
‑ Me Gilles-Antoine Hofstetter (pour W.________);
‑ Assura, Assurance maladie et accident;
- Office fédéral de la santé publique;
par l'envoi de photocopies.
La présente décision peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :