Insured's Opposition Deemed Timely Despite Defective Insurer Denial
Suisse · Canton de Vaud (CH-VD)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured party appealed a refusal by an insurer to cover CHF 2,307.90 in maternity expenses, arguing the costs were for sickness, not maternity, and thus subject to the insured's deductible. The court reasoned that the insurer's initial letter, while denying coverage, constituted a formal decision under administrative procedure law because it ruled on rights, despite lacking required information on appeal rights. Because the initial decision lacked appeal instructions, the insured's subsequent filing to the cantonal court, referencing the denial, was deemed a timely opposition to the insurer as required by social insurance law, not a direct appeal to the court. Consequently, the court declared the case without object and referred the opposition back to the insurer for a decision on the merits.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 3 al. 1 LPA-VD, Art. 49 al. 3 LPGA, Art. 52 al. 1 LPGA, Art. 52 al. 2 LPGA, Art. 56 LPGA, Art. 94 al. 1 let c LPA-VD; Insured's Opposition Deemed Timely Despite Defective Insurer Denial: The court reasoned that the insurer's initial letter, while denying coverage, constituted a formal decision under administrative procedure law because it ruled on rights, despite lacking required information on appeal rights. Because the initial decision lacked appeal instructions, the insured's subsequent filing to the cantonal court, referencing the denial, was deemed a timely opposition to the insurer as required by social insurance law, not a direct appeal to the court. Consequently, the court declared the case without object and referred the opposition back to the insurer for a decision on the merits.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAUsed in order II to strike the case from the roll because it had become moot.
Cited in order III because no court fees were to be collected due to the case becoming moot.
Cited in order III because no allocation of costs was made due to the case becoming moot.
Texte complet
image001 · TRIBUNAL CANTONAL · AM 33/09 - 50/2009
COUR DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Décision du 3 novembre 2009
_______________________
Présidence de M. Neu, juge unique
Greffier
: M. Cuérel
\*\*\*\*\*
Cause pendante entre :
M.________, à Lausanne, recourante
et
CMBB, à Martigny, intimée
_______________
Art. 3 al. 1, 42 al. 1 let. f,
94 al. 1 let c LPA-VD ; 49 al. 3, 52 LPGA ; 86 LAMal
Vu la demande de prise en charge de frais médicaux s'élevant à 2'307 francs 90 au titre de prestations de maternité, adressée par M.________ à la CMBB,
vu le courrier envoyé le 26 septembre 2008 par la CMBB à l'assurée, informant cette dernière que les factures en question ne faisaient l'objet d'aucune prise en charge au titre de prestations de maternité mais se rapportaient plutôt à des frais de maladie, pour lesquels l'assuré doit s'acquitter de la participation légale aux coûts (dont la franchise, qui était en l'espèce de 2'500 fr.),
vu le courrier adressé le 20 juillet 2009 par M.________ à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois, par lequel elle demande, en substance, que les frais litigieux soient pris en charge par la CMBB,
vu l'écriture du 14 septembre 2009 de la CMBB, dans laquelle cette dernière formule les conclusions suivantes :
"Principalement :
1. Le "recours" de Madame M.________ est irrecevable.
2.
Le courrier de la CMBB du 26 septembre 2008 est entré en force.
3.
La recourante est déboutée de toute autre ou contraire
conclusion.
Subsidiairement :
1. Le courrier de la CMBB du 26 septembre 2008 est considéré comme une décision formelle.
2.
Le "recours" de Madame M.________ du 20 juillet 2009 est considéré comme une opposition à la décision de la caisse.
3.
Le Tribunal octroie à la CMBB un délai convenable afin de rendre une décision sur opposition." ;
attendu que selon l'art. 3 al. 1 LPA-VD (loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36), constitue une décision toute mesure prise par une autorité [ndr.: ou une institution chargée de missions publiques] dans un cas d'espèce, en application du droit public, et ayant pour objet soit de créer, de modifier ou d'annuler des droits et obligations (let. a), soit de constater l'existence, l'inexistence ou l'étendue de droits et obligations (let. b), soit encore de rejeter ou de déclarer irrecevables des demandes tendant à créer, modifier, annuler ou constater des droits et obligations (let. c),
qu'une décision doit contenir notamment l'indication des voies de droit ordinaires ouvertes à son encontre, du délai pour les utiliser et de l'autorité compétente pour en connaître (42 al. 1 let. f LPA-VD et, plus spécifiquement en matière d'assurances sociales, art. 49 al. 3 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1]),
que l'absence d'indication des voies de droit n'a pas pour conséquence d'affecter la validité de la décision, mais ne doit simplement entraîner aucun préjudice pour le destinataire (cf. art. 49 al. 3 in fine LPGA),
qu'en l'espèce, la lettre du 26 septembre 2008 de la CMBB doit être qualifiée de décision dans la mesure où elle statue sur des droits de la recourante, et ce nonobstant l'absence d'indication des voies de droit,
que selon l'art. 52 al. 1 LPGA, une telle décision est susceptible d'être attaquée dans les trente jours par voie d'opposition auprès de l'assureur qui l'a rendue,
que l'assureur est alors tenu de statuer, dans un délai approprié, par une décision sur opposition, laquelle doit elle aussi être motivée et indiquer les voies de recours (art. 52 al. 2 LPGA et 86 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10]),
que la voie du recours devant le tribunal cantonal des assurances n'est ouverte, en matière d'assurance-maladie, que contre ce dernier type de décision (art. 56 LPGA et 86 LAMal),
que partant, la voie du recours n'était pas ouverte contre la décision rendue le 26 septembre 2008 par la CMBB,
que la lettre du 20 juillet 2009 de la recourante doit, dans ces conditions, être considérée comme une opposition, laquelle doit être transmise à la CMBB comme objet de sa compétence,
que l'intimée ne pourra se prévaloir du caractère tardif de l'opposition dans la mesure où la décision querellée ne contenait aucune indication des voies de droit et du délai d'opposition ;
attendu que la présente cause, devenue sans objet, peut être rayée du rôle selon la procédure de l'art. 94 al. 1 let c LPA-VD,
qu'il n'y a pas lieu de percevoir de frais (art. 61 let. a LPGA) ni d'allouer des dépens (art. 61 let g LPGA).
Par ces motifs,
le juge unique
prononce :
I. L'opposition formée le 20 juillet 2009 par M.________ est adressée à la CMBB, comme objet de sa compétence.
II. Devenue sans objet, la cause est rayée du rôle.
III. La présente décision est rendue sans frais, ni allocation de dépens.
Le juge unique :
Le greffier :
Du
La décision qui précède est notifiée à :
‑ M.________
‑ CMBB
- Office fédéral de la santé publique (OFSP)
par l'envoi de photocopies.
La présente décision peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :