Appeal Inadmissibility Due to Unclear Statutory Basis for Sickness Benefit Dispute
Suisse · Canton de Vaud (CH-VD)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured party filed an appeal with the Social Insurance Court against an insurer's refusal to pay daily sickness benefits for a specific period, but the Court found the appeal inadmissible because the proper recourse depends on whether the insurance contract falls under the mandatory health insurance law (LAMal/LPGA), which requires an opposition process with the insurer before appealing, or the private insurance contract law (LCA), which requires a civil action. Since the matter concerned a refusal to pay benefits without a prior decision on opposition, and the applicable law was not definitively established, the Court declared the appeal inadmissible and instructed the insurer to either process the filing as an opposition under LAMal or inform the appellant that recourse must be sought in a civil court under LCA.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 52 LPGA, Art. 82 LPA-VD, Art. 100 al. 1 LTF, Art. 61 let. a et g LPGA; Appeal Inadmissibility Due to Unclear Statutory Basis for Sickness Benefit Dispute: Since the matter concerned a refusal to pay benefits without a prior decision on opposition, and the applicable law was not definitively established, the Court declared the appeal inadmissible and instructed the insurer to either process the filing as an opposition under LAMal or inform the appellant that recourse must be sought in a civil court under LCA.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the dispositive for the decision not to levy court costs or award legal fees.
Cited to confirm the applicability of the simplified procedure for handling the case.
Texte complet
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TRIBUNAL CANTONAL · AM 12/15 - 18/2015 ZE15.016696
COUR DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
8 mai 2015
__________________
Composition : M. Métral, juge unique
Greffière : Mme Brugger
\*\*\*\*\*
Cause pendante entre :
W.________, à [...], recourant.
et
T.________, à Lausanne, intimée.
_______________
Art.
56 ss LPGA; 82 LPA-VD
C o n s i d é r a n t e n f a i t e t e n d r o i t :
que par acte du 27 avril 2015, W.________ a déposé un recours contre un refus de Vaudoise générale compagnie d’assurances SA de lui allouer des indemnités journalières pour perte de gain du 1er mars au 30 avril 2015,
que ce recours fait suite à une lettre du 24 avril 2015 de Vaudoise générale compagnie d’assurances SA l’informant de ce refus,
que les indemnités journalières pour perte de gain en cas de maladie peuvent être soumises soit à la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie; RS 832.10) et à la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1), soit à la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance; RS 221.229.1),
que le point de savoir si la LAMal et la LPGA sont applicables – autrement dit si le cas relève du droit des assurances sociales – , ou si au contraire, la LCA est applicable dépend du contrat passé entre l’assuré et l’assurance-maladie, ou en cas d’assurance collective conclue par l’employeur, du contrat passé entre l’employeur et l’assurance-maladie,
que si le contrat est soumis à la LAMal, l’assurance doit rendre une décision en cas de refus de paiement des indemnités journalières,
que l’assuré peut faire opposition à cette décision dans un délai de 30 jours dès sa notification (art. 52 LPGA), en l’adressant à l’assurance-maladie,
que l’assurance-maladie doit alors rendre une décision sur opposition, contre laquelle l’assuré pourra recourir devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal s’il souhaite la contester (art. 56 ss LPGA),
que si le contrat est soumis à la LCA, il appartient à l’assuré, en cas de désaccord avec son assurance, d’ouvrir une action devant un tribunal civil pour demander le paiement des prestations,
que la voie du recours devant la Cour des assurances sociales est dans ce cas exclue,
qu’en l’espèce, si les indemnités journalières litigieuses relèvent de l’assurance privée (LCA), il appartient à l’assuré d’ouvrir une action en justice devant le Tribunal d’arrondissement de son lieu de domicile – à première vue, le Tribunal d’arrondissement de Lausanne –,
que si, au contraire, les indemnités journalières litigieuses relèvent de l’assurance-maladie obligatoire (LAMal), il appartient à l’assuré d’exiger de Vaudoise générale compagnie d’assurances SA une décision sur opposition,
qu’au vu de ce qui précède, le recours interjeté devant la Cour des assurances sociales par acte du 27 avril 2015 est irrecevable,
qu’il n’y a pas lieu de percevoir des frais de justice ni d’allouer de dépens (art. 61 let. a et g LPGA),
que la procédure simplifiée prévue par l’art. 82 LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36) est applicable et que la cause relève de la compétence d’un juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD),
que le recours du 27 avril 2015 sera communiqué à Vaudoise générale compagnie d’assurances SA qui pourra le traiter comme une opposition dans l’hypothèse d’un contrat soumis à la LAMal ou qui, dans le cas contraire, informera l’assuré du fait que son contrat est régie par la LCA et qu’il lui appartient d’agir, si nécessaire, devant un tribunal civil.
Par ces motifs,
le juge unique
prononce :
I. Le recours interjeté le 27 avril 2015 par W.________ est irrecevable.
II. Il n’est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
Le juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑ W.________,
‑ Vaudoise générale compagnie d’assurances SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :