Insured vs. Disability Insurance Office: Coverage for Bone-Anchored Hearing Aid Internal Component

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TRIBUNAL CANTONAL · AI 552/07 – 206/2011

COUR DES ASSURANCES SOCIALES

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Arrêt du

2 mai 2011

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Présidence de M. Métral

Juges : Mmes Di Ferro Demierre et Pasche

Greffier :

M. Rebetez

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Cause pendante entre :

Q.________ Assurances SA, à Lausanne, recourante, et

Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud, à Vevey, intimé.

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Art. 12, 21 LAI

E n f a i t :

A. N.________, né en 1949, est affilié à Q.________ Assurances SA (ci‑après : Q.________) pour la couverture d’assurance obligatoire de soins en cas de maladie. Depuis son plus jeune âge, il souffre de problèmes d’ouïe à la suite de très nombreuses otites. Ces difficultés d’audition se sont aggravées en novembre 1963. A la suite de cette aggravation, N.________ a subi plusieurs opérations de tympano-plastie (oreilles droite et gauche). Il a également bénéficié de moyens auxiliaires de l’assurance-invalidité (prothèses auditives de type rétro-auriculaire Danavox). En 1994, l’aggravation de la surdité a rendu nécessaire l’implantation d’un conducteur osseux Braenemark (prothèse auditive), également prise en charge par l’assurance-invalidité.

En 2000, N.________ a demandé à l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : OAI) la prise en charge du renouvellement de l’appareil acoustique dont il bénéficiait et, à ce titre, que l’assurance-invalidité finance la pose d’un nouvel appareil auditif à ancrage osseux, de type Baha Classic 300. L’OAI a répondu favorablement à cette demande.

Professionnellement, [...] travaille comme ouvrier pour la commune de Morges depuis le 1er janvier 1976.

B. En mars 2006, l’assuré a déposé une nouvelle demande de prestations pour le renouvellement de sa prothèse auditive. Dans le courant du même mois, il s’est soumis à une intervention ambulatoire pour la pose d’un appareil auditif de type Baha Cordelle II. Le 25 juin 2007, l’OAI l’a informé du fait qu’il envisageait de n’accepter que la prise en charge de

la partie externe de cet appareil, pour un montant de 4'142 fr. 60, au titre de moyen auxiliaire de l’assurance-invalidité.

La pose de la partie implantée de l’appareil constituait en revanche une mesure médicale dont les conditions de remboursement par l’assurance-invalidité n’étaient pas réunies. L’assurance-invalidité a réglé la facture relative à l’appareillage auditif externe le 16 juillet 2007.

C. Q.________ a contesté le point de vue de l’OAI en se référant à deux jugements des 6 novembre 2006 et 22 mars 2007 du Tribunal des assurances sociales du canton de Zurich d’après lequel l’assurance-invalidité était tenue de prendre en charge non seulement les composants externes d’un appareil auditif implanté, mais également la partie interne, y compris les frais hospitaliers y relatifs.

Par décision du 3 décembre 2007, l’OAI a refusé la prise en charge de la partie implantée de l’appareillage acoustique Baha demandée par l’assuré. Il précisait que le remboursement n’entrait notamment pas en considération au titre de mesure médicale au sens des art. 12 et 13 LAI. L’âge de l’assuré excluait l’application de cette dernière disposition; par ailleurs, l’art. 12 LAI ouvrait uniquement droit à des mesures médicales de réadaptation, à l’exclusion de mesures visant le traitement de l’affection comme telle.

D. Q.________ a interjeté un recours de droit administratif contre cette décision, dont elle demande l’annulation. Elle a conclu à la condamnation de l’intimé à la prise en charge de "la totalité des frais de l’appareil acoustique BAHA sans faire de distinction entre les composantes internes et externes".

Le 8 février 2008, l’intimée a conclu au rejet du recours, au motif que seule la partie externe de l’appareil auditif pouvait être qualifiée de moyen auxiliaire au sens de l’art.

21 LAI. La partie implantée ne pouvait pas être enlevée et utilisée à nouveau sans en modifier la structure, de sorte qu’elle ne constituait pas un moyen auxiliaire au sens de cette disposition. Sa prise en charge au titre de l’art. 12 LAI n’entrait pas en considération dès lors que depuis le 1er janvier 2008, l’application de cette disposition était réservée aux assurés âgés de moins de vingt ans.

Le 7 mars 2008, la recourante a maintenu ses conclusions en précisant que la modification de l’art.

12 LAI entrée en vigueur le 1er janvier 2008 n’était pas applicable en l’espèce. Dans sa teneur en vigueur jusqu’au

31 décembre 2007, cette disposition ne prévoyait pas de limite d’âge pour l’octroi des mesures médicales de réadaptation de l’assurance-invalidité. La recourante s’est référée, par ailleurs, à un jugement du 7 décembre 2007 du Tribunal administratif cantonal lucernois admettant que les parties externe et interne d’un implant cochléaire étaient à la charge de l’assurance-invalidité.

L’intimé a maintenu son point de vue, par écritures des 18 avril 2008, 27 mai 2008 et

11 février 2009, considérant que les jugements cantonaux cités par la recourante présentaient une contradiction interne. La recourante a également réitéré ses conclusions le 21 mai 2008.

E n d r o i t :

1.

a) La procédure devant le tribunal cantonal des assurances institué par chaque canton en application de l'art. 57 LPGA est réglée par le droit cantonal, sous réserve de l'art. 1 al. 3 PA (loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative, RS 172.021) et des exigences minimales fixées par l'art.

61 LPGA. Dans le canton de Vaud, la procédure de recours est régie par la loi du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36). Cette loi, entrée en vigueur le 1er janvier 2009, est immédiatement applicable dans la présente cause (voir la disposition transitoire de l'art. 117 al. 1 LPA-VD). Elle attribue à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal la compétence pour statuer sur les recours interjetés conformément aux art. 56 ss LPGA (cf. art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).

b) Le recours, déposé dans le délai légal (art. 60 LPGA) et répondant aux exigences de formes prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA, 79 al. 1 et 99 LPA-VD), est recevable.

2. Le litige porte sur le droit de l’assuré au remboursement des frais occasionnés par la pose d’un appareil auditif de type Baha Cordelle II en 2006. Il s’agit aussi bien des frais d’acquisition du matériel que des frais médicaux pour la pose de l’appareil. Ce dernier se compose d’une partie externe et d’une partie implantée qui ne peut être retirée par l’assuré. La facture relative à la partie externe de l’appareil a déjà été prise en charge par l’assurance-invalidité, de sorte que les conclusions de la recourante sur ce point sont sans objet. Le litige ne porte ainsi que sur le remboursement des frais liés à la partie implantée de l’appareil.

3. La législation applicable en cas de changement de règles de droit reste celle qui était en vigueur lors de la réalisation de l’état de fait qui doit être apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques, sous réserve de dispositions particulières de droit transitoire (ATF 130 V 446 c. 1.2.1, 127 V 467 c. 1, 126 V 166 c. 4b). Par ailleurs, les

faits sur lesquels le Tribunal cantonal peut être amené à se prononcer dans le cadre d’une procédure de recours de droit administratif conformément aux art. 56 ss LPGA sont, en règle générale, ceux qui se sont produits jusqu’au moment de la décision administrative litigieuse (cf. ATF 121 V 366 c. 1b). En l’occurrence, il en résulte que les faits qui se sont déroulés jusqu’au 3 décembre 2007, de même que les règles de droit en vigueur jusqu’à cette date, sont pertinents.

4.

a) Aux termes de l’art. 12 LAI, l’assuré a droit, jusqu’à l’âge de 20 ans, aux mesures médicales qui n’ont pas pour objet le traitement de l’affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation professionnelle ou à sa réadaptation en vue de l’accomplissement de ses travaux habituels, et sont de nature à améliorer de façon durable et importante sa capacité de gain ou l’accomplissement de ses travaux habituels, ou à les préserver d’une diminution notable (al. 1). Le Conseil fédéral est autorisé à délimiter les mesures prévues à l’al. 1 par rapport à celles qui relèvent du traitement de l’affection comme telle. A cet effet, il peut notamment préciser la nature et l’étendue des mesures incombant à l’assurance et régler la naissance et la durée du droit aux prestations (al. 2).

Dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2007, applicable en l’espèce (cf. supra, consid. 3 ), l’art. 12 LAI ne prévoyait pas de limite d’âge pour l’octroi de mesures médicales de réadaptation. Il était, pour le reste, rédigé de manière identique.

b) L’art. 2 al. 1 RAI prévoit que sont considérés comme mesures médicales au sens de l’art. 12 LAI notamment les actes chirurgicaux, physiothérapeutiques et psychothérapeutiques qui visent à supprimer ou à atténuer les séquelles d’une infirmité congénitale, d’une maladie ou d’un accident ‑ caractérisées par une diminution de la mobilité du corps, des facultés sensorielles ou des possibilités de contact – pour améliorer de façon durable et importante la capacité de gain ou la capacité d’accomplir des travaux habituels ou préserver cette capacité d’une diminution notable. Les mesures doivent être considérées comme indiquées dans l’état actuel des connaissances médicales et permettre de réadapter l’assuré d’une manière simple et adéquate.

c) Enfin, d’après l’art. 21 LAI, l’assuré a droit, d’après une liste que dressera le Conseil fédéral, aux moyens auxiliaires dont il a besoin pour exercer une activité lucrative ou accomplir ses travaux habituels, pour maintenir ou améliorer sa capacité de gain, pour étudier, apprendre un métier ou se perfectionner, ou à des fins d’accoutumance fonctionnelle. Les frais de prothèses dentaires, de lunettes et de supports plantaires ne sont pris en charge par l’assurance que si ces moyens auxiliaires sont le complément important de mesures médicales de réadaptation (al. 1). L’assuré qui, par suite de son invalidité, a besoin d’appareils coûteux pour se déplacer, établir des contacts avec son entourage ou développer son autonomie personnelle, a droit, sans égard à sa capacité de gain, à de tels moyens auxiliaires conformément à une liste qu’établira le Conseil fédéral (al. 2).

5.

a) L’intimé a pris en charge la facture de la partie externe de la prothèse auditive de l’assuré, en considérant qu’il s’agissait d’un moyen auxiliaire au sens de l’art. 21 LAI. En ce qui concerne la partie interne de l’appareil, l’intimé considère qu’elle ne constitue pas un moyen auxiliaire. Par ailleurs, les conditions d’une prise en charge au titre de l’art. 12 LAI ne sont pas réunies, car l’implantation de l’appareil constituerait un traitement de l’affection comme telle.

b) L'art. 12 LAI vise notamment à tracer une limite entre le champ d'application de l'assurance-invalidité et celui de l'assurance-maladie et accidents. Cette délimitation repose sur le principe que le traitement d'une maladie ou d'une lésion, sans égard à la durée de l'affection, ressortit en premier lieu au domaine de l'assurance-maladie et accidents (ATF 104 V 81 c. 1, 102 V 41 c. 1 ; RCC 1981 p. 519 c. 3a). Dans ce contexte, il est admis que l'assurance-invalidité n'a pas à prendre en charge une mesure destinée au traitement de l'affection comme telle, même si l'on peut prévoir qu'elle améliorera de manière importante la réadaptation. Le succès de la réadaptation ne constitue pas, en lui-même, un critère décisif car, pratiquement, toute mesure qui réussit du point de vue médical a simultanément des effets bénéfiques sur la vie active. Ainsi, la loi désigne sous le nom de "traitement de l'affection comme telle" les mesures médicales que l'assurance-invalidité ne doit pas prendre en charge. Aussi longtemps qu'il existe un phénomène pathologique labile et qu'on applique des soins médicaux, qu'ils soient de nature causale ou symptomatique, qu'ils visent l'affection originaire ou ses conséquences, ces soins représentent, du point de vue du droit des assurances sociales, le traitement de l'affection comme telle. La jurisprudence a de tout temps, en principe, assimilé à un phénomène pathologique labile toutes les atteintes à la santé non stabilisées qui ont valeur de maladie. Ainsi, les soins qui ont pour objet de guérir ou de soulager un phénomène de nature pathologique labile ou ayant d'une autre manière valeur de maladie, ne ressortissent pas à l'assurance-invalidité. En règle générale, l'assurance‑invalidité ne prend en charge que des mesures qui sont propres à éliminer ou à corriger des états stables défectueux ou des pertes de fonction, pour autant qu'on puisse en attendre une amélioration durable et importante au sens de l'art. 12 al. 1 LAI (ATF 120 V 279 c. 3a, 115 V 194 c. 3, 112 V 349 c. 2 ; Ulrich Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], 2ème éd., p. 126 et 132 sv.; pour les assurés qui n’ont pas encore accompli leur 20ème année, voir cependant le même auteur, op. cit, p. 133, 2ème paragraphe).

c) En l’occurrence, l’assuré présente, de longue date, une surdité qui est aujourd’hui stabilisée. L’implantation d’un appareil auditif a donc pour but d’atténuer les séquelles d’une maladie – caractérisées par une diminution des facultés sensorielles de l’assuré –, pour préserver de façon durable et importante sa capacité de gain. La mesure est simple et adéquate, et a du reste déjà été appliquée avec succès pour l’assuré (implantation d’un appareil de type Baha Classic 300 et, auparavant, d’un conducteur osseux Braenemark). Elle permet à l’assuré d’atténuer les conséquences d’une surdité quasiment complète sans appareillage, affection qui l’empêcherait selon toute vraisemblance de continuer à exercer son activité professionnelle. Contrairement à ce que soutient l’intimé, l’appareillage en question ne vise donc pas le traitement de l’affection comme telle. La jurisprudence a du reste déjà admis le caractère simple et adéquat, ainsi que le but de réadaptation, de la pose d’un implant cochléaire; elle a considéré que cette mesure entrait dans le champ d’application de l’art. 12 al. 1 LAI en cas de surdité résistant aux traitements conventionnels, lorsque le port d’un appareil conventionnel était insuffisant, pour autant que la situation de l’assuré laisse augurer de réelles chances de succès (cf. ATF 122 V 379, 115 V 195 c. 4, 115 V 202; cf. également TFA I 513/02 du 21 juillet 2003 [SVR 2004 IV 10 p. 28] et I 395/02 du 31 octobre 2002 c. 3 [SVR 2003 IV 12 p. 35], ainsi que Ulrich Meyer, op. cit., p. 137). Ces conditions sont réunies en l’espèce. La limite d’âge posée par l’art. 12 LAI, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 2008 n’est pas applicable (cf. supra, consid. 3 et 4a).

d) L’intimé semble accorder une importance déterminante au fait que la partie externe de l’appareil acoustique litigieux est prise en charge à titre de moyen auxiliaire de l’assurance-invalidité (art. 21 LAI). On voit toutefois mal en quoi cela changerait quelque chose à l’application de l’art. 12 LAI dans le cas d’espèce. Les art. 12 et 21 LAI ouvrent droit à des mesures de reclassement de l’assurance‑invalidité (art. 8 ss LAI), dont rien n’exclut qu’elles se complètent l’une l’autre. Dans les arrêts cités au consid. 5b ci-avant, la jurisprudence a admis la prise en charge de l’intégralité de l’appareil auditif comme mesure médicale de réadaptation; elle a précisé, certes, qu’une distinction entre une mesure médicale (pour la partie implantée) et un moyen auxiliaire (pour la partie externe), était envisageable (ATF 115 V 191 c. 6b). Elle n’a en revanche pas laissé entendre que ces deux prestations ne pouvaient pas se compléter l’une l’autre et que leur caractère adéquat devrait être nié pour le seul motif qu’appliquées isolément, elles resteraient inefficaces. Sur ce point, les jugements des 6 novembre 2006 et 22 mars 2007 du Tribunal des assurances du canton de Zurich, ainsi que le jugement du 7 décembre 2007 du Tribunal administratif cantonal lucernois sont pleinement convaincants.

6. Vu ce qui précède, le recours est bien fondé. Il n’y a pas lieu de percevoir des frais de justice (art. 52 al. 1 LTF) ni d’allouer de dépens.

Par ces motifs,

la Cour des assurances sociales

prononce :

I. Le recours est admis dans la mesure où il n'est pas sans objet.

II. La décision du 3 décembre 2007 de l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud est réformée en ce sens que la partie interne de l'appareil auditif implanté en 2006 sur N.________ ainsi que les frais médicaux y relatifs sont pris en charge par l'assurance-invalidité.

III. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.

Le président : Le greffier :

Du

L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est notifié à :

‑ Q.________ Assurances SA,

‑ N.________,

- Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud,

- Office fédéral des assurances sociales,

par l'envoi de photocopies.

Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).

Le greffier :