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ATAS/278/2021 • CJ GE ATAS/278/2021 Généré par l'IA

Appeal Inadmissible: Lack of Formal Insurer Decision; Matter Remanded for Formal Decision Issuance

Numéro de cause ATAS/278/2021
Autorité / Tribunal
Juridiction Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Date de la décision
Issue du litige Irrecevable (Inadmissible)
Frais judiciaires sans frais
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Synthèse Legislator

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A relative of an insured individual filed an appeal against an insurer's letter refusing coverage for a specific medication; the court declared the appeal inadmissible because the insurer had issued only a position statement via correspondence, not a formal written decision as required by law for appealable actions, but consequently referred the matter back to the insurer to issue the necessary formal decision.

Regeste Legislator

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Art. 56 al. 1 LPGA, Art. 49 al. 1 LPGA, Art. 42 LTF, Art. 56 LPGA; Appeal Inadmissible: Lack of Formal Insurer Decision; Matter Remanded for Formal Decision Issuance: Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

Mots-clés

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droit de l'assureur qualité pour recourir renonciation aux prestations d'assurance production de créance décisions en matière médicale exceptions relatives

Dispositions légales citées

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Art. 56 al. 1 LPGA
Que selon l'art. 56 al. 1 LPGA, les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours ;
Art. 49 al. 1 LPGA
Used to justify returning the case to the respondent (insurer) to issue a formal decision.
Art. 42 LTF
Cited regarding the conditions for submitting the appeal memorandum to the Federal Tribunal.
Art. 56 LPGA
Cited in the reasoning to establish which decisions are subject to appeal, leading to the finding that no formal decision existed.
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A/16/2012
Insured's Appeal Inadmissible Due to Lack of Formal Decision from Insurer
A/3324/2005
Appeal Inadmissibility Due to Lack of Formal Opposition Decision
A/4247/2019
Inadmissible Appeal for Lack of Formal Administrative Decision
A/791/2025
Insured's Appeal Deemed Inadmissible Due to Failure to Exhaust Administrative Remedies
A/3758/2007
Appeal Inadmissible Due to Lack of Formal Insurer Decision on Claims

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Art. 72 de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA - E 5 10)

Used to justify the decision to dismiss the appeal as inadmissible without prior instruction.

Art. 49 al. 1 LPGA

Used to justify returning the case to the respondent (insurer) to issue a formal decision.

art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110)

Cited to inform the parties of their right to appeal to the Federal Tribunal.

art. 42 LTF

Cited regarding the conditions for submitting the appeal memorandum to the Federal Tribunal.

Art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05)

Cited to establish the court's jurisdiction over the subject matter, although the main ground for inadmissibility relates to the absence of a formal decision.

Art. 56 LPGA

Cited in the reasoning to establish which decisions are subject to appeal, leading to the finding that no formal decision existed.

art. 42 LTF

Cited regarding the conditions for submitting the appeal memorandum to the Federal Tribunal.

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Texte complet

A/864/2021

### [ATAS/278/2021](/apps/decis/fr/atas/show/2644122) du 29.03.2021 ( LAMAL ) , IRRECEVABLE

[![Pdf](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAACAAAAAgCAMAAABEpIrGAAABBVBMVEUAAAA9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKE9iKGaDsL5AAAAVnRSTlMAAQIDBAYICgsOExQVFxobHB0eIyotLjAyMzc5PD0/QEVJS01UVlddXmdwcXV5foWGjJSYmp2eoKOlqrCytLW3ubq8wMPKzM7T1eDi5Obp6+3x8/f5/ROqjl4AAAD9SURBVDjLfdNpUwIxDAbgtLsVPJBDRRGUywN1QRRELgXlFJQVkfz/nyLdkaFDS95vmTydzjQpAFzgetwcAyU/qKfJFYAoVL+oYyN84RQQ/hG2OAVgIdoWBaR4tyggRYdTQIobHdhevSdkYjjVQMQ9B5isnkOsg3QhCXAyIUD/1PCCCojiEQ22MUQDhgEahPCWBk5ttkUBa7Z7XaVA9hVYvcg2AvZ1AMC7g/hZOhEwgUzTOnSGn5U+ug+VKx3Y38Pn1I5cgv38xziqgeBjWd1U7Yq7xq8PCFBw3jJAgHCv+AQUOJ6XOAlAbxtnYQamv/kf2wOXG/v3yyEKc7zzfy61YB0tdylvAAAAAElFTkSuQmCC)](/apps/decis/fr/atas/file//2021/0002/ATAS_000278_2021_A_864_2021.pdf)

rÉpublique et · canton de genÈve

POUVOIR JUDICIAIRE

A/864/2021 ATAS/278/2021 COUR DE JUSTICE Chambre des assurances sociales

Arrêt du 29 mars 2021 6ème Chambre

En la cause

Madame A______, domiciliée à VERSOIX · recourante

contre

CSS ASSURANCE-MALADIE SA, sise Tribschenstrasse 21, LUZERN · intimée

Vu en fait le courrier du 12 février 2021 de la CSS Assurance-maladie SA (ci-après : l'intimée) au service d'oncologie des Hôpitaux Universitaires de Genève (ci-après : les HUG) informant celui-ci que, suite à sa demande du 3 février 2021, la prise en charge du coût du médicament Tukysa pour Madame A______ (ci-après : l'assurée) était refusée ;

Vu le recours déposé le 8 mars 2021 par l'époux de l'assurée auprès de la chambre des assurances sociales de la Cour de justice, à l'encontre de « la décision de prise en charge du médicament Tukysa » ;

Vu la réponse de l'intimée du 24 mars 2021 concluant à l'irrecevabilité du recours, notamment faute de décision formelle ;

Attendu en droit que conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l'art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) ;

Que sa compétence pour juger du cas d'espèce est ainsi établie ;

Que selon l'art. 72 de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA - E 5 10), l'autorité de recours peut, sans instruction préalable, par une décision sommairement motivée, écarter un recours manifestement irrecevable ou rejeter un recours manifestement mal fondé ;

Que selon l'art. 56 al. 1 LPGA, les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours ;

Qu'en l'espèce, l'intimée a indiqué n'avoir rendu aucune décision formelle mais uniquement une prise de position par courrier ;

Qu'en conséquence, le recours est irrecevable ;

Que selon l'art. 49 al. 1 LPGA, l'assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord ;

Que le recours doit être considéré comme une demande de décision formelle, de sorte que la cause sera renvoyée à l'intimée, comme objet de sa compétence ;

Que, pour le surplus, la procédure est gratuite.

PAR CES MOTIFS,

LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

À la forme :

1. Déclare le recours irrecevable.

2. Renvoie la cause à l'intimée, dans le sens des considérants.

3. Dit que la procédure est gratuite.

4. Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière Julia BARRY · La présidente Valérie MONTANI

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral de la santé publique par le greffe le