CY
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ε1 — Ο Περί Άδειας Οδήγησης Νόμος του 2001
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ε1 · Ο Περί Άδειας Οδήγησης Νόμος του 2001
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ε1
(Άρθρο 4Α)
ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΤΟ ΑΡΧΕΙΟ ΔΟΤΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ
(Σημειώστε με √ εάν επιθυμείτε να εγγραφείτε στο αρχείο δοτών αίματος)*
-Συγκατατίθεμαι να γίνω εθελοντής αιμοδότης
Σε περίπτωση που σημειώσατε √ πιο πάνω, συμπληρώστε τα πιο κάτω στοιχεία επικοινωνίας**
Ονοματεπώνυμο:……………………………………………………………………………….
Αριθμός κινητού τηλεφώνου: …………………………………………………………………
Διεύθυνση ηλεκτρονικής αλληλογραφίας: …………………………………………………..
Διεύθυνση Διαμονής: ………………………………………………………………………….
Γνωρίζω ότι μπορώ να ανακαλέσω οποτεδήποτε επιθυμώ τη συναίνεση ή να ζητήσω να διαγραφεί το όνομά μου από το αρχείο δοτών αίματος.
Υπογραφή:…………………….
Ονοματεπώνυμο:……………………………
Ημερομηνία:…………………………
*Σημείωση: Τυχόν μη συμπλήρωση της δήλωσης από τον αιτητή δεν επηρεάζει την εξέταση της αίτησης για την απόκτηση άδειας οδήγησης ή την έκδοση ή μη της άδειας οδήγησης.
**Σημείωση: Η υποβολή της παρούσας δήλωσης δε συνεπάγεται την εγγραφή στο αρχείο δοτών. Για την εγγραφή στο αρχείο δοτών απαιτείται προηγουμένως η υποβολή συμπληρωμένου γραπτού ερωτηματολογίου και προσωπικής συνέντευξης σύμφωνα με τις πρόνοιες των περί Αιμοδοσίας (Λήψη, Ασφάλεια, Έλεγχος και Μετάγγιση Αίματος) Κανονισμών, για τις οποίες διαδικασίες ο αιτητής θα ενημερωθεί σε μεταγενέστερο χρόνο, μέσω των στοιχείων επικοινωνίας που παρέχει πιο πάνω.».