Health Insurance Fund v. Insured Person (Long-Distance Transport Authorization)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe administrative health insurance fund refused to cover the costs of a patient's transport home after surgery, which exceeded 150 kilometers, because prior authorization from the fund had not been obtained as required for long-distance transport unless an emergency was noted on the prescription itself. The lower court had ordered coverage based on a subsequent attestation from the prescribing physician dated over a year later confirming the necessity of the emergency surgery, but the High Court quashed this decision, reasoning that the absence of an indication of urgency on the prescription itself rendered the transport ineligible for coverage without prior agreement, and consequently dismissed the insured person's claim for reimbursement, ruling on the merits without referral.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 1015 du code de procédure civile, article 700 du code de procédure civile, Articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, Article L. 411-3, alinéa 2, du code de l'organisation judiciaire, Article 627 du code de procédure civile; Health Insurance Fund v. Insured Person (Long-Distance Transport Authorization): The lower court had ordered coverage based on a subsequent attestation from the prescribing physician dated over a year later confirming the necessity of the emergency surgery, but the High Court quashed this decision, reasoning that the absence of an indication of urgency on the prescription itself rendered the transport ineligible for coverage without prior agreement, and consequently dismissed the insured person's claim for reimbursement, ruling on the merits without referral.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles established the condition that transport coverage for distances exceeding 150 km requires prior agreement from the fund unless urgency is attested on the prescription itself, which was the basis for the partial cassation.
Cited as the basis for the Court of Cassation to rule on the merits (ruling on the fond) without referral.
Cited as the basis for the Court of Cassation to rule on the merits (ruling on the fond) without referral.
Applied to order the defendant (M. [C]) to pay the winning party (CPAM du Gers) the sum of 2,000 euros for legal costs incurred before the Court of Cassation.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
AF1
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 27 février 2025
Cassation partielle sans renvoi
Mme MARTINEL, président
Arrêt n° 175 F-D
Pourvoi n° R 22-22.596
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 27 FÉVRIER 2025
La caisse primaire d'assurance maladie du Gers, dont le siège est [Adresse 1], [Localité 2], a formé le pourvoi n° R 22-22.596 contre le jugement rendu le 11 octobre 2022 par le tribunal judiciaire d'Auch (pôle social), dans le litige l'opposant à M. [K] [C], domicilié [Adresse 4], [Localité 3], défendeur à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, un moyen de cassation.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de M. Reveneau, conseiller, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie du Gers, et l'avis de Mme Pieri-Gauthier, avocat général, après débats en l'audience publique du 15 janvier 2025 où étaient présents Mme Martinel, président, M. Reveneau, conseiller rapporteur, Mme Lapasset, conseiller, et Mme Gratian, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon le jugement attaqué (tribunal judiciaire d'Auch, 11 octobre 2022), rendu en dernier ressort, la caisse primaire d'assurance maladie du Gers a refusé à M. [C] (l'allocataire) la prise en charge des frais de transport exposés le 15 avril 2020 pour se rendre de l'hôpital [6] à [Localité 5], où il avait subi une intervention chirurgicale, jusqu'à son domicile à Sion.
2. L'allocataire a saisi d'un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.
Examen du moyen
Enoncé du moyen
3. La caisse fait grief au jugement d'accueillir le recours et d'ordonner la prise en charge des frais de transport litigieux, alors :
« 1°/ que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur sur la prescription elle-même, la prise en charge des frais de transport est subordonnée à l'accord préalable de la caisse, dès lors qu'il s'agit d'un transport sur une distance excédant 150 kilomètres ; qu'en se fondant, pour retenir l'urgence et ordonner la prise en charge du transport réalisé le 15 avril 2020 sur une distance excédant 150 kilomètres sans que la formalité de l'entente préalable ait été respectée, sur une attestation du médecin prescripteur en date du 10 mai 2021, les juges du fond, qui ont perdu de vue qu'ils ne pouvaient se déterminer qu'au regard de la prescription elle-même, laquelle ne mentionnait pas l'urgence, ont violé les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
2°/ en tout état de cause, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur sur la prescription elle-même, la prise en charge des frais de transport est subordonnée à l'accord préalable de la caisse, dès lors qu'il s'agit d'un transport sur une distance excédant 150 kilomètres ; qu'en retenant l'urgence, pour ordonner la prise en charge du transport litigieux réalisé sur une distance excédant 150 kilomètres sans que la formalité de l'entente préalable ait été respectée, sans constater que la prescription médicale de transport mentionnait l'urgence, les juges du fond ont à tout le moins privé leur décision de base légale au regard des articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale. »
Réponse de la Cour
Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale :
4. Il résulte de ces textes que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur sur la prescription elle-même, la prise en charge des frais de transport est subordonnée à l'accord préalable de la caisse, dès lors qu'il s'agit d'un transport sur une distance excédant 150 kilomètres.
5. Pour accueillir le recours de l'assuré, le jugement constate que le trajet effectué le 15 avril 2020 entre le lieu de son intervention chirurgicale et son domicile était de plus de 150 km et qu'aucune demande d'entente préalable n'avait été effectuée auprès de la caisse. Il retient cependant que, le 10 mai 2021, le médecin prescripteur a attesté de ce que la névralgie cervico-faciale dont souffrait l'assuré nécessitait une telle intervention en urgence. Il en déduit que cette urgence médicale ayant rendu ce transport indispensable, sa prise en charge devait être ordonnée.
6. En statuant ainsi par des motifs inopérants, alors qu'en l'absence d'urgence attestée par le médecin prescripteur, le transport litigieux, effectué en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, ne pouvait être pris en charge, à défaut du respect de la formalité de l'entente préalable, le tribunal a violé les textes susvisés.
Portée et conséquences de la cassation
7. Après avis donné aux parties, conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application des articles L. 411-3, alinéa 2, du code de l'organisation judiciaire et 627 du code de procédure civile.
8. L'intérêt d'une bonne administration de la justice justifie, en effet, que la Cour de cassation statue au fond.
9. Il résulte de ce qui est dit aux paragraphes 4 et 6, que la demande de l'assuré tendant à la prise en charge des frais de transport, exposés le 15 avril 2020 par ce dernier, doit être rejetée.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il déclare irrecevable le recours dirigé à l'encontre de la décision de la commission de recours amiable de la caisse du 14 janvier 2021 ayant rejeté le recours du demandeur pour le trajet aller du 13 avril 2020, et déclare recevable le recours contre la décision de la caisse primaire d'assurance maladie du Gers du 29 mars 2021 notifiant la décision de rejet de la commission de recours amiable du 5 mars 2021 refusant la prise en charge du trajet retour du 15 avril 2020, le jugement rendu, le 11 octobre 2022, entre les parties, par le tribunal judiciaire d'Auch ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Rejette la demande de M. [C] de prise en charge des frais de transport exposés le 15 avril 2020 ;
Condamne M. [C] aux dépens, en ce compris ceux exposés devant le tribunal judiciaire d'Auch et ceux exposés devant la Cour de cassation ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, condamne M. [C] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Gers la somme de 2 000 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-sept février deux mille vingt-cinq.