Insured Person v. Health Insurance Fund (Chiari Syndrome Surgery Reimbursement)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual, suffering from Chiari syndrome, sought prior authorization from the health insurance fund for specialized surgery performed in a private clinic in Spain, which the fund initially refused. Following an irrevocable prior judgment that mandated the fund cover the foreign care costs "under the same conditions as if the care had been received in France," the insured sought interpretation to confirm full reimbursement of the incurred costs (€15,522). The Court of Cassation partially quashed the appellate ruling because, by ordering the full reimbursement of the costs, the lower court exceeded its authority during an interpretation proceeding, effectively modifying the scope of the initial judgment, as reimbursement via assimilation for procedures not listed in the common medical acts classification cannot exceed the amount reimbursed for the assimilated procedure, which in this case would have been covered at 100% based on the French equivalent.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 461 du code de procédure civile, article 700 du code de procédure civile, Art. 64 LTF; Insured Person v. Health Insurance Fund (Chiari Syndrome Surgery Reimbursement): Following an irrevocable prior judgment that mandated the fund cover the foreign care costs "under the same conditions as if the care had been received in France," the insured sought interpretation to confirm full reimbursement of the incurred costs (€15,522). The Court of Cassation partially quashed the appellate ruling because, by ordering the full reimbursement of the costs, the lower court exceeded its authority during an interpretation proceeding, effectively modifying the scope of the initial judgment, as reimbursement via assimilation for procedures not listed in the common medical acts classification cannot exceed the amount reimbursed for the assimilated procedure, which in this case would have been covered at 100% based on the French equivalent.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation used this article to establish that the lower court exceeded its powers by modifying the parties' rights during the interpretation of a prior judgment.
This provision was applied to reject the claims for costs under Article 700.
This provision governed the partial granting of legal aid ('Aide juridictionnelle partielle en défense').
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
FD
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 9 janvier 2025
Cassation partielle
Mme MARTINEL, président
Arrêt n° 17 F-D
Pourvoi n° C 22-23.918
Aide juridictionnelle partielle en défense
au profit de Mme [R].
Admission du bureau d'aide juridictionnelle
près la Cour de cassation
en date du 14 février 2023.
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 9 JANVIER 2025
La caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde, dont le siège est [Adresse 2], a formé le pourvoi n° C 22-23.918 contre l'arrêt rendu le 6 octobre 2022 par la cour d'appel de Bordeaux (chambre sociale, section B), dans le litige l'opposant à Mme [Z] [R], domiciliée [Adresse 1], défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, un moyen unique de cassation.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Dudit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde, de la SCP Gadiou et Chevallier, avocat de Mme [R], et l'avis de Mme Pieri-Gauthier, avocat général, après débats en l'audience publique du 20 novembre 2024 où étaient présentes Mme Martinel, président, Mme Dudit, conseiller référendaire rapporteur, Mme Renault-Malignac, conseiller doyen, et Mme Gratian, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Bordeaux, 6 octobre 2022), Mme [R] (l'assurée), atteinte d'une maladie orpheline nommée syndrome de Chiari, a sollicité de la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) l'autorisation préalable de prise en charge d'une intervention chirurgicale devant être réalisée dans une clinique privée spécialisée en Espagne. La caisse a rejeté la demande par décision du 14 octobre 2014.
2. L'assurée, qui a subi l'intervention en janvier 2015, a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.
3. Par jugement irrévocable du 23 septembre 2016, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde a dit que la caisse doit prendre en charge les frais de soins engagés par l'assurée afférents à l'intervention chirurgicale subie en janvier 2015 en Espagne « dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France » et renvoyé l'assurée devant la caisse pour la liquidation de ses droits.
4. L'assurée a saisi le tribunal d'une requête aux fins d'interprétation de sa décision.
Examen du moyen
Sur le moyen, pris en sa première branche
Enoncé du moyen
5. La caisse fait grief à l'arrêt d'ordonner une prise en charge de l'ensemble des frais engagés par l'assurée, alors « qu'excède ses pouvoirs le juge qui, sous couvert d'interprétation, tranche une question nouvelle que suscite l'exécution de sa précédente décision ; que saisis d'une requête en interprétation du jugement du 23 septembre 2016 n'ayant tranché que le principe de la prise en charge des frais et soins engagés par l'assurée en Espagne en janvier 2015, les juges du fond ne pouvaient trancher la question nouvelle, relative au quantum de la prise en charge desdits frais et
soins, qu'a suscité l'exécution du jugement du 23 septembre 2016 ; que l'ayant fait, pour ordonner la prise en charge de l'intégralité des frais engagés par l'assurée en Espagne à hauteur de 15.522 euros, les juges du fond ont excédé leurs pouvoirs, en violation de l'article 461 du code de procédure civile »
Réponse de la Cour
Vu l'article 461 du code de procédure civile :
6. Il résulte de ce texte que les juges saisis d'une contestation relative à l'interprétation d'une précédente décision ne peuvent, sous le prétexte d'en déterminer le sens, modifier les droits et obligations reconnus aux parties par cette décision.
7. Pour ordonner à la caisse la prise en charge de l'ensemble des frais engagés à hauteur de 15 522 euros, ayant rappelé que la caisse ne conteste pas le droit au remboursement octroyé à l'assurée par le jugement, l'arrêt constate que selon l'expert, les soins de l'assurée sont codifiés AEPA001 par la classification commune des actes médicaux ressortant du GHS 30 dont le montant selon la tarification T2A était égal au 15 janvier 2015 à la somme de 4 854,08 euros, et que l'assurée, compte tenu de la gravité de la maladie dont elle était porteuse, aurait bénéficié en France d'une prise en charge à hauteur de 100 %.
8. En statuant ainsi, alors que le remboursement par assimilation d'actes non inscrits à la classification commune des actes médicaux ne peut pas être supérieur au montant du remboursement de l'acte auquel il est assimilé, la cour d'appel, qui a interprété le jugement comme ordonnant la prise en charge de l'intégralité des frais engagés par l'assurée, a modifié les droits et obligations des parties et a violé le texte susvisé.
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il déboute l'assurée de sa demande de dommages-intérêts, l'arrêt rendu le 6 octobre 2022, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux ;
Remet, sur sauf sur ce point, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Bordeaux, autrement composée ;
Condamne Mme [R] aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf janvier deux mille vingt-cinq.