Insurance Fund Reimbursement from Global Budget Recipient for Double Nursing Care Payment
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA primary sickness insurance fund sought reimbursement of an overpayment from an association managing a home care nursing service that received a global budget, arguing that the service's patients were reimbursed twice for nursing care, once through the global budget and again via separate billing by private nurses. The lower court dismissed the fund's claim against the association, reasoning that the reimbursement action for the overpayment should have been directed against the individual nurses who billed for the services, not the association receiving the global allocation. The Supreme Court quashed this decision, holding that under relevant social security law, when care fees included in a global budget are separately reimbursed, the paying body is entitled to recover the overpayment directly from the entity that received the global funding and whose scope of service covered those fees, thereby concluding the lower court erred in directing the claim away from the association.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 133-4 du code de la sécurité sociale, article 700 du code de procédure civile, En application de l'article 700 du code de procédure civile; Insurance Fund Reimbursement from Global Budget Recipient for Double Nursing Care Payment: The lower court dismissed the fund's claim against the association, reasoning that the reimbursement action for the overpayment should have been directed against the individual nurses who billed for the services, not the association receiving the global allocation. The Supreme Court quashed this decision, holding that under relevant social security law, when care fees included in a global budget are separately reimbursed, the paying body is entitled to recover the overpayment directly from the entity that received the global funding and whose scope of service covered those fees, thereby concluding the lower court erred in directing the claim away from the association.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe Court uses this article to establish the basis for the recovery of undue payments from the responsible entity, which justified the partial cassation of the lower court's decision.
This article is cited in the dispositive to rule on the application of Article 700 costs.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
LM
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 5 décembre 2024
Cassation partielle
Mme MARTINEL, président
Arrêt n° 1170 F-D
Pourvoi n° M 22-23.673
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 5 DÉCEMBRE 2024
La caisse primaire d'assurance maladie de la Moselle, dont le siège est [Adresse 1], a formé le pourvoi n° M 22-23.673 contre le jugement n° RG : 20/00609 rendu le 28 septembre 2022 par le tribunal judiciaire de Metz (pôle social), dans le litige l'opposant à l'association [3], dont le siège est [Adresse 2], défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, un moyen unique de cassation.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de M. Montfort, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Moselle, de la SCP Célice, Texidor, Périer, avocat de l'association [3], et l'avis de Mme Tuffreau, avocat général référendaire, après débats en l'audience publique du 23 octobre 2024 où étaient présents Mme Martinel, président, M. Montfort, conseiller référendaire rapporteur, Mme Renault-Malignac, conseiller doyen, et Mme Gratian, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon le jugement attaqué (tribunal judiciaire de Metz, 28 septembre 2022), rendu en dernier ressort, la caisse primaire d'assurance maladie de la Moselle (la caisse) a notifié, le 30 septembre 2019, à l'association [3] (l'association), gérant le service de soins infirmiers à domicile de [Localité 4] bénéficiant d'une dotation globale, un indu d'un certain montant correspondant à des frais de soins infirmiers facturés par des infirmiers libéraux à des patients pris en charge par le service.
2. L'association a saisi d'un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.
Examen du moyen
Enoncé du moyen
3. La caisse fait grief au jugement de la débouter de ses demandes, alors « que dès lors que la prise en charge des frais à caractère médical s'inscrit dans le cadre d'un forfait ou d'une dotation globale versée à un service par l'assurance maladie, les frais inclus dans cette dotation et exposés par les personnes prises en charge par ce service ne peuvent donner lieu à un remboursement distinct ; que le remboursement par la caisse d'actes déjà compris dans la dotation globale fait naître un indu dont l'organisme social est fondé à demander la répétition au service bénéficiaire de la dotation ; qu'en l'espèce, la somme réclamée par la caisse correspondait à une double prise en charge de patients au travers, d'une part, de la dotation globale de soins versée au service de soins infirmiers à domicile, géré par l'association, d'autre part, de la facturation par des auxiliaires libéraux relatifs à des actes dispensés auxdits patients suivis par le service ; qu'en retenant, pour rejeter l'action de la caisse, que l'action en remboursement de l'indu était à tort dirigée à l'encontre de l'association bénéficiaire de la dotation globale, au lieu de l'être à l'encontre des bénéficiaires des sommes concernées par l'indu, le tribunal a violé les articles R. 314-137 et R. 314-138 du code de l'action sociale et des familles, et l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. »
Réponse de la Cour
Vu l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige :
4. Il résulte de ce texte qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation qu'il énonce, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
5. Pour débouter la caisse de sa demande reconventionnelle en répétition de l'indu, le jugement retient que la caisse n'est pas fondée à en réclamer le remboursement à l'association qui, en sa qualité d'ayant droit du service de soins infirmiers à domicile, bénéficiant de la dotation globale, n'est pas en cause contrairement aux infirmiers libéraux qui ont facturés les soins à des patients pris en charge par le service.
6. En statuant ainsi, alors qu'ayant constaté que la caisse avait pris en charge des frais de soins infirmiers dispensés à des patients du service de soins infirmiers à domicile, non exclus des forfaits versés à l'association dans le cadre de la dotation globale, de sorte que la caisse était fondée à réclamer à l'association le remboursement de l'indu, le tribunal a violé le texte susvisé.
PAR CES MOTIFS, la Cour :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il déclare recevable le recours de l'association, le jugement rendu le 28 septembre 2022, entre les parties, par le tribunal judiciaire de Metz ;
Remet, sauf sur ce point, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ce jugement et les renvoie devant le tribunal judiciaire de Nancy ;
Condamne l'association [3] aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par l'association [3] et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Moselle la somme de 1 000 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du cinq décembre deux mille vingt-quatre.