Insurer's Right to Restitution for Undue Sickness Benefits

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

CIV. 2

FD

COUR DE CASSATION

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Audience publique du 27 juin 2024

Cassation partielle

Mme MARTINEL, président

Arrêt n° 624 F-B

Pourvoi n° S 22-17.468

R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

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ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 27 JUIN 2024

La caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne, dont le siège est [Adresse 3], [Localité 4], a formé le pourvoi n° S 22-17.468 contre les arrêts n° RG : 18/13448 rendus les 29 octobre 2021 et 8 avril 2022 par la cour d'appel de Paris (pôle 6, chambre 12), dans le litige l'opposant :

1°/ à M. [Z] [L],

2°/ à Mme [H] [V],

tous deux domiciliés [Adresse 1], [Localité 5],

3°/ à Mme [I] [Y], domiciliée [Adresse 2], [Localité 6],

toutes deux prises en qualité de curatrices de M. [Z] [L],

défendeurs à la cassation.

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, un moyen unique de cassation.

Le dossier a été communiqué au procureur général.

Sur le rapport de M. Reveneau, conseiller, les observations de la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne, de la SARL Cabinet Rousseau et Tapie, avocat de M. [L], de Mmes [V] et [Y], toutes deux prises en qualité de curatrices de M. [Z] [L], et l'avis de Mme Pieri-Gauthier, avocat général, après débats en l'audience publique du 22 mai 2024 où étaient présents Mme Martinel, président, M. Reveneau, conseiller rapporteur, Mme Renault-Malignac, conseiller doyen, et Mme Gratian, greffier de chambre,

la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt ;

Faits et procédure

1. Selon l'arrêt attaqué (Paris, 8 avril 2022) et les productions, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne (la caisse) a notifié, le 23 décembre 2016, à M. [L] (l'assuré), victime le 4 juillet 1997 d'un accident de la circulation pris en charge comme accident de trajet, un indu au titre d'indemnités journalières afférentes à la période d'arrêt de travail du 7 novembre 2014 au 3 avril 2015, en raison de l'exercice d'une activité non autorisée.

2. L'assuré a saisi d'un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.

Sur le pourvoi dirigé contre l'arrêt du 29 octobre 2021

3. Le pourvoi, étant sans incidence sur l'arrêt avant-dire-droit du 29 octobre 2021 par lequel la cour d'appel s'est bornée à ordonner à bon droit la réouverture des débats afin de recueillir les observations des parties sur l'existence d'une éventuelle mesure de protection en faveur de l'assuré et à ordonner dans ce cas l'intervention à l'instance de la personne en charge de cette mesure, ne peut qu'être rejeté en tant qu'il est dirigé contre l'arrêt du 29 octobre 2021.

Sur le pourvoi dirigé contre l'arrêt du 8 avril 2022

Examen du moyen

Sur le moyen, pris en ses deuxième et troisième branches

Enoncé du moyen

4. La caisse fait grief à l'arrêt de dire que l'assuré n'est tenu à la restitution d'aucun indu et de la débouter de sa demande reconventionnelle en condamnation de l'assuré à lui verser cette somme, alors :

« 2°/ que le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire de s'abstenir de toute activité non expressément et préalablement autorisée par le médecin prescripteur de l'arrêt de travail ; qu'en se fondant, pour dire que l'activité exercée par l'assuré du 7 novembre 2014 au 3 avril 2015 avait été autorisée, sur des certificats et attestations établis par un premier médecin qui précisait dans l'une d'elle (attestation du 9 octobre 2018) avoir été le médecin traitant de l'assuré jusqu'à la fin du premier semestre 2012 seulement, de sorte qu'il n'avait pu être le médecin prescripteur des arrêts travail correspondant à la période litigieuse, la cour d'appel a violé l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige ;

3°/ que le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire de s'abstenir de toute activité non expressément et préalablement autorisée ; qu'en se fondant, pour dire que l'activité exercée par l'assuré du 7 novembre 2014 au 3 avril 2015 avait été autorisée, sur la réponse faite le 10 novembre 2015 par un autre médecin dans le cadre de l'enquête, la cour d'appel a violé l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige. »

Réponse de la Cour

Vu les articles L. 323-6 et L. 433-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige :

5. Il résulte du premier de ces textes, rendu applicable par le second aux indemnités journalières versées au titre de la législation professionnelle, que l'attribution d'indemnités journalières à l'assuré se trouvant dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire de s'abstenir de toute activité non expressément et préalablement autorisée.

6. Pour dire que l'assuré n'est tenu à aucune restitution d'indu, l'arrêt constate que, par un certificat médical en date du 26 janvier 2012, le médecin traitant de l'assuré a autorisé « vivement » celui-ci à exercer des activités intellectuelles et physiques tant que sa consolidation ne serait pas acquise. Il ajoute que la nécessité thérapeutique de ces activités a été confirmée ultérieurement par une attestation du même médecin datée du 9 octobre 2018 ainsi que par un autre praticien interrogé par la caisse le 10 novembre 2015 dans le cadre d'une enquête administrative. Il en conclut que l'activité de vente et réparation de motocycles et de rénovation de bâtiments reprochée par la caisse à l'assuré, avait été autorisée au sens de l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale.

7. En statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses constatations que l'assuré avait exercé une activité professionnelle d'auto-entrepreneur sans y avoir été expressément et préalablement autorisé par le médecin prescripteur de l'arrêt de travail litigieux, la cour d'appel a violé les textes susvisés.

PAR CES MOTIFS, la Cour, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :

REJETTE le pourvoi en tant qu'il est dirigé contre l'arrêt avant-dire-droit du 29 octobre 2021 ;

CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il donne acte à Mme [Y] et à Mme [V], en leur qualité de curatrices de M. [L], de leur intervention volontaire à l'instance, ainsi que de leur comparution volontaire à l'audience du 18 février 2022, l'arrêt rendu le 8 avril 2022, entre les parties, par la cour d'appel de Paris ;

Remet, sauf sur ces points, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Paris, autrement composée.

Condamne M. [L] et Mmes [Y] et [V], toutes deux prises en qualité de curatrices de M. [L], aux dépens ;

En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes formées par M. [L] et Mmes [Y] et [V], toutes deux prises en qualité de curatrices de M. [L] et condamne M. [L] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne la somme de 3 000 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-sept juin deux mille vingt-quatre.