Health Insurance Fund v. Insured Person (Sickness Benefits Overpayment and Work Stoppage Certification)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA primary health insurance fund appealed a lower court decision that cancelled an overpayment notice for daily sickness benefits issued to an insured person for the period starting June 20, 2018, where the insured was simultaneously under an ongoing work stoppage for a long-term illness (ending July 6, 2018) and had a new work stoppage for a distinct pathology starting the same day. The Supreme Court quashed the lower court's judgment because, although the insured's long-term illness warranted continued work stoppages after July 6, 2018, the judgment failed to recognize that the extension of the original work stoppage required a new medical certificate of extension after July 6, 2018, as the social security code mandates that work stoppage benefits depend on continued medical certification of incapacity.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 1015 du code de procédure civile, article 700 du code de procédure civile, L. 321-1 du code de la sécurité sociale, L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale, article 620, alinéa 2, du code de procédure civile; Health Insurance Fund v. Insured Person (Sickness Benefits Overpayment and Work Stoppage Certification): The Supreme Court quashed the lower court's judgment because, although the insured's long-term illness warranted continued work stoppages after July 6, 2018, the judgment failed to recognize that the extension of the original work stoppage required a new medical certificate of extension after July 6, 2018, as the social security code mandates that work stoppage benefits depend on continued medical certification of incapacity.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited by the court as one of the texts violated by the lower court's decision regarding the conditions for granting daily allowances.
Cited by the court as one of the texts violated by the lower court's decision regarding the conditions for granting daily allowances.
Applied by the Court to examine the ground for cassation raised on its own motion.
Applied to reject the requests for costs based on this article.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
LM
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 21 mars 2024
Cassation
Mme MARTINEL, président
Arrêt n° 244 F-B
Pourvoi n° Z 22-11.242
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 21 MARS 2024
La caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube, dont le siège est [Adresse 1], a formé le pourvoi n° Z 22-11.242 contre le jugement rendu le 24 décembre 2021 par le tribunal judiciaire de Troyes (pôle social), dans le litige l'opposant à M. [O] [X], domicilié [Adresse 2], défendeur à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, un moyen unique de cassation.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de M. Labaune, conseiller référendaire, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube, de la SCP Waquet, Farge et Hazan, avocat de M. [X], et l'avis de Mme Tuffreau, avocat général référendaire, après débats en l'audience publique du 6 février 2024 où étaient présents Mme Martinel, président, M. Labaune, conseiller référendaire rapporteur, Mme Renault-Malignac, conseiller doyen, et Mme Catherine, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt ;
Faits et procédure
1. Selon le jugement attaqué (tribunal judiciaire de Troyes, 24 décembre 2021), rendu en dernier ressort, et les productions, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube (la caisse) a notifié à M. [X] (l'assuré), un indu d'indemnités journalières pour la période du 20 juin au 31 octobre 2018.
2. L'assuré a saisi d'un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.
Examen du moyen
Sur le moyen relevé d'office
3. Après avis donné aux parties conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application de l'article 620, alinéa 2, du même code.
Vu les articles L. 321-1 et L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale, le premier dans sa rédaction issue de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015, applicable au litige :
4. Il résulte de ces textes que le versement des indemnités journalières est subordonné à la constatation par le médecin traitant d'une incapacité de travail, au vu des éléments médicaux qu'il identifie. Cette incapacité doit être constatée par certificat médical. Il en est de même en cas de prolongation de l'arrêt de travail initial.
5. Pour annuler l'indu d'indemnités journalières litigieux, le jugement constate que l'assuré bénéficiait d'un arrêt de travail au titre d'une affection de longue durée du 4 octobre 2017 au 6 juillet 2018, lorsqu'il a fait l'objet d'un autre arrêt de travail pour une pathologie distincte à partir du 20 juin 2018. Il retient que l'expertise judiciaire établit que l'affection de longue durée justifiait toujours des arrêts de travail postérieurement au 6 juillet 2018, de sorte que l'assuré était toujours légitime à percevoir l'indemnisation de l'arrêt de travail au titre de cette affection. Il en déduit que c'est à tort que la caisse a procédé à un nouveau calcul de ses droits à indemnité journalière en appliquant un nouveau délai de carence et en retenant une nouvelle période de référence au regard de l'arrêt de travail prescrit le 20 juin 2018.
6. En statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses constatations que l'arrêt de travail prescrit en raison de l'affection de longue durée dont était atteint l'assuré n'avait pas fait l'objet d'une prescription médicale de prolongation postérieurement au 6 juillet 2018, le tribunal a violé les textes susvisés.
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur le moyen du pourvoi, la Cour :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 24 décembre 2021, entre les parties, par le tribunal judiciaire de Troyes ;
Remet l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ce jugement et les renvoie devant le tribunal judiciaire de Châlons-en-Champagne.
Condamne M. [X] aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, prononcé et signé par le président en l'audience publique du vingt et un mars deux mille vingt-quatre et signé par Océane Gratian, greffier de chambre qui a assisté au prononcé de l'arrêt.