Social Security Fund v. Dialysis Unit Managing Association (Undue Payment Recovery)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA social security fund sought recovery of an undue payment from a dialysis unit's managing association concerning improperly billed injectable iron specialties administered between 2012 and 2014. The Court of Cassation partially overturned the appellate ruling, which had dismissed the fund's claim because it failed to prove the association received the payments or initiated the billing errors, reasoning that the appellate court erred by not investigating whether the iron specialties were subject to separate reimbursement under specific social security articles, which would mandate recovery from the provider that administered the non-covered items, regardless of who received the payment.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 1015 du code de procédure civile, article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, article 700 du code de procédure civile, Article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, Article R. 162-32-1, 1° du code de la sécurité sociale; Social Security Fund v. Dialysis Unit Managing Association (Undue Payment Recovery): The Court of Cassation partially overturned the appellate ruling, which had dismissed the fund's claim because it failed to prove the association received the payments or initiated the billing errors, reasoning that the appellate court erred by not investigating whether the iron specialties were subject to separate reimbursement under specific social security articles, which would mandate recovery from the provider that administered the non-covered items, regardless of who received the payment.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article establishes the basis for the recovery of undue payments when billing rules are not followed, which is central to the Court's finding of error in the lower court's reasoning.
This article defines pharmaceutical specialties that are separately reimbursed outside of hospitalization benefits, which was a key element of the legal error identified in the judgment.
This article defines the exceptions to forfaitary payments, relevant to determining whether the iron specialties should have been separately reimbursed.
Applied by the Court to consider the ground raised ex officio ('relevé d'office').
Cited in the dispositive to rule on the award of costs for legal expenses (Article 700).
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
LM
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 22 juin 2023
Cassation partielle
Mme TAILLANDIER-THOMAS, conseiller doyen
faisant fonction de président
Arrêt n° 691 F-D
Pourvoi n° Q 21-18.106
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 22 JUIN 2023
La caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Opale, dont le siège est [Adresse 1], a formé le pourvoi n° Q 21-18.106 contre l'arrêt n° RG : 19/05236 rendu le 11 mai 2021 par la cour d'appel d'Amiens (2e chambre protection sociale), dans le litige l'opposant à l'association [4], dont le siège est [Adresse 2], prise en son unité de dialyse de [Localité 3], défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, un moyen unique de cassation.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Lapasset, conseiller, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Opale, de la SCP Yves et Blaise Capron, avocat de l'association [4], et l'avis de M. de Monteynard, avocat général, après débats en l'audience publique du 16 mai 2023 où étaient présentes Mme Taillandier-Thomas, conseiller doyen faisant fonction de président, Mme Lapasset, conseiller rapporteur, Mme Renault-Malignac, conseiller, et Mme Catherine, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Amiens, 11 mai 2021), la caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Opale (la caisse) a notifié, par lettre du 27 janvier 2015, à l'association [4] (l'association), gestionnaire de l'unité de dialyse de [Localité 3], un indu au titre d'anomalies de facturations concernant des spécialités de fer injectables, notamment le Venofer, pour les patients dialysés dans cette structure du 1er février 2012 au 31 mai 2014.
2. L'association a saisi d'un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.
Examen du moyen
Sur le moyen relevé d'office
3. Après avis donné aux parties conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application de l'article 620, alinéa 2, du même code.
Vu les articles L. 133-4, L. 162-22-7 et R. 162-32-1, 1°, du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige :
4. Il résulte du premier de ces textes qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation qu'il énonce, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
5. Selon le deuxième, l'Etat fixe la liste des spécialités pharmaceutiques qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.
6. Il résulte du troisième que ne sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-32 et ne font l'objet d'une prise en charge distincte que les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés au deuxième de ces textes.
7. Pour rejeter la demande en répétition d'indu de la caisse, l'arrêt retient que l'association conteste être à l'origine des demandes de remboursement et des prescriptions querellées et que la caisse n'établit pas que l'association aurait reçu les paiements en cause ou que ces paiements auraient été reçus pour le compte de celle-ci, ou qu'elle serait à l'origine du non-respect des règles de facturation en cause.
8. En statuant ainsi, par des motifs inopérants, sans rechercher si les spécialités de fer injectables, que l'association ne contestait pas avoir administrées aux patients dont l'identité figurait au tableau joint à la notification, n'étaient pas mentionnées dans la liste des produits et prestations prise en application de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, de telle sorte qu'elles étaient incluses dans le forfait relatif aux séances de dialyse et qu'il importait peu que l'association n'en ait pas reçu le paiement, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les griefs du pourvoi, la Cour :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il dit que la procédure de répétition de l'indu est régulière, l'arrêt rendu le 11 mai 2021, entre les parties, par la cour d'appel d'Amiens ;
Remet, sauf sur ce point, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Rouen ;
Condamne l'association [4] aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par l'association [4] et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Opale la somme de 1 000 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-deux juin deux mille vingt-trois.