Sickness Insurance Fund v. Pharmacy Reimbursement Dispute
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe primary sickness insurance fund appealed a ruling that invalidated disallowed reimbursements concerning nutrients and a treatment renewal for two separate patients, reducing the associated financial penalty imposed on a pharmacy. The Court of Cassation partially upheld the appeal, reasoning that the Court of Appeal erred by upholding the reimbursement for products delivered without prior medical prescriptions, despite acknowledging that the pharmacy obtained some prescriptions only after delivery; the applicable social security and public health codes require products to be dispensed pursuant to a pre-established prescription for insurance coverage.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 700 du code de procédure civile, En application de l'article 700 du code de procédure civile; Sickness Insurance Fund v. Pharmacy Reimbursement Dispute: The Court of Cassation partially upheld the appeal, reasoning that the Court of Appeal erred by upholding the reimbursement for products delivered without prior medical prescriptions, despite acknowledging that the pharmacy obtained some prescriptions only after delivery; the applicable social security and public health codes require products to be dispensed pursuant to a pre-established prescription for insurance coverage.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles establish the requirement for prior medical prescription for reimbursement, the violation of which justified the cassation concerning patient n° 5.
These articles establish the requirement for prior medical prescription for reimbursement, the violation of which justified the cassation concerning patient n° 15.
This provision was cited in the dispositive to rule on the payment of legal fees between the parties.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
LM
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 7 juillet 2022
Cassation partielle
M. PIREYRE, président
Arrêt n° 820 F-D
Pourvoi n° J 21-14.421
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 7 JUILLET 2022
La caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde, dont le siège est [Adresse 2], a formé le pourvoi n° J 21-14.421 contre l'arrêt rendu le 11 mars 2021 par la cour d'appel de Bordeaux (chambre sociale, section B), dans le litige l'opposant à la société [3], société d'exercice libéral à responsabilité limitée, dont le siège est [Adresse 1], défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de M. Leblanc, conseiller, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde, de la SCP Nicolaÿ, de Lanouvelle, avocat de la société [3], et l'avis de M. de Monteynard, avocat général, après débats en l'audience publique du 7 juin 2022 où étaient présents M. Pireyre, président, M. Leblanc, conseiller rapporteur, Mme Taillandier-Thomas, conseiller doyen, et Mme Catherine, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Bordeaux, 11 mars 2021), à la suite d'un contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) a demandé, le 20 février 2017, à la société [3] (la pharmacie) le remboursement d'un indu correspondant à la facturation de médicaments et de produits de santé délivrés sans prescriptions médicales préalablement établies. L'organisme de sécurité sociale lui a également notifié une pénalité financière.
2. La pharmacie a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.
Examen des moyens
Sur le premier moyen, pris en sa première branche
Enoncé du moyen
3. La caisse fait grief à l'arrêt d'annuler l'indu correspondant à la délivrance de nutriments pour le patient n° 5, d'exclure cet indu de la condamnation prononcée à l'encontre de la pharmacie et de diminuer le montant de la pénalité financière, alors « que la prise en charge d'un produit par l'assurance maladie suppose qu'il ait été délivré sur la base d'une prescription médicale établie préalablement ; qu'en annulant l'indu, s'agissant des nutriments délivrés au patient n° 5, au motif que ceux-ci étaient couverts par les prescriptions médicales produites aux débats, quand pourtant ils relevaient que la pharmacie admettait avoir obtenu une partie des prescriptions après la délivrance des nutriments, les juges du fond ont violé les articles L. 133-4, L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale et L. 5125-23, R. 5132-21 et R. 5132-22 du code de la santé publique. »
Réponse de la Cour
Recevabilité du moyen
4. La pharmacie conteste la recevabilité du moyen au motif qu'il est contraire aux conclusions d'appel de la caisse.
5. Cependant, le moyen n'est pas contraire à la thèse antérieurement soutenue par la caisse.
6. Le moyen est, dès lors, recevable.
Bien-fondé du moyen
Vu les articles L. 133-4, L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale :
7. Il résulte de la combinaison de ces textes que les produits de santé ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie que s'ils ont été délivrés sur prescription médicale préalable.
8. Pour accueillir le recours de la pharmacie, l'arrêt relève que si celle-ci admet n'avoir obtenu une partie des ordonnances qu'après la délivrance des nutriments, la caisse ne conteste pas la valeur probante des ordonnances produites aux débats pour justifier la régularité de cette délivrance conforme aux prescriptions des médecins.
9. En statuant ainsi, alors qu'il ressortait de ses propres constatations que la pharmacie ne disposait pas, à la date de la délivrance des produits de santé, des prescriptions médicales préalablement établies, de sorte que ces produits ne pouvaient pas être pris en charge par l'assurance maladie, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
Et sur le second moyen, pris en sa première branche
Enoncé du moyen
10. La caisse fait grief à l'arrêt d'annuler l'indu correspondant au renouvellement de traitement pour le patient n° 15, d'exclure cet indu de la condamnation prononcée à l'encontre de la pharmacie et de diminuer le montant de la pénalité financière, alors « que la prise en charge d'un médicament par l'assurance maladie suppose qu'il ait été délivré sur la base d'une prescription médicale établie préalablement ; qu'en annulant l'indu, s'agissant du traitement délivré au patient n° 15, au motif que celui-ci était couvert par les prescriptions médicales produites aux débats, quand pourtant ils relevaient que les prescriptions avaient été établies après la délivrance du traitement, les juges du fond ont violé les articles L. 133-4, L. 162-17 et R. 163-2 du code de la sécurité sociale et L. 5125-23, R. 5132-21 et R. 5132-22 du code de la santé publique. »
Réponse de la Cour
Recevabilité du moyen
11. La pharmacie conteste la recevabilité du moyen au motif qu'il est contraire aux conclusions d'appel de la caisse.
12. Cependant, le moyen n'est pas contraire à la thèse antérieurement soutenue par la caisse.
13. Le moyen est, dès lors, recevable.
Bien-fondé du moyen
Vu les articles L. 133-4, L. 162-17 et R. 163-2 du code de la sécurité sociale :
14. Il résulte de la combinaison de ces textes que les médicaments ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie que s'ils ont été délivrés sur prescription médicale préalable.
15. Pour accueillir le recours de la pharmacie, l'arrêt relève que si celle-ci reconnaît avoir fait l'avance de médicaments à ce patient avec l'accord verbal du médecin traitant qui a ensuite régularisé les ordonnances, la caisse ne conteste pas la validité de ces ordonnances régularisant les prescriptions. Il ajoute que la délivrance des médicaments et leur facturation sont conformes aux prescriptions médicales.
16. En statuant ainsi, alors qu'il ressortait de ses propres constatations que la pharmacie ne disposait pas, à la date de la délivrance des médicaments, des prescriptions médicales préalablement établies, de sorte que ces médicaments ne pouvaient pas être pris en charge par l'assurance maladie, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour :
CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il annule l'indu correspondant à la délivrance de nutriments pour le patient n° 5 et l'indu correspondant au renouvellement de traitement pour le patient n° 15, exclut ces indus de la condamnation et fixe le montant de la pénalité financière, l'arrêt rendu le 11 mars 2021, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux ;
Remet, sur ces points, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Toulouse ;
Condamne la société [3] aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par la société [3] et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 3 000 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du sept juillet deux mille vingt-deux. MOYENS ANNEXES au présent arrêt
Moyens produits par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde
PREMIER MOYEN DE CASSATION
L'arrêt attaqué, critiqué par la Caisse, encourt la censure ;
EN CE QU' il a, infirmant le jugement, annulé l'indu correspondant à la délivrance de nutriments pour le patient n°5, exclu ledit indu de la condamnation prononcée à l'encontre de la [3] et fixé à 3.000 euros le montant de la pénalité financière ;
ALORS QUE, premièrement, la prise en charge d'un produit par l'assurance maladie suppose qu'il ait été délivré sur la base d'une prescription médicale établie préalablement ; qu'en annulant l'indu, s'agissant des nutriments délivrés au patient n°5, au motif que ceux-ci étaient couverts par les prescriptions médicales produites aux débats, quand pourtant ils relevaient que la pharmacie admettait avoir obtenu une partie des prescriptions après la délivrance des nutriments, les juges du fond ont violé les articles L. 133-4, L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale et L. 5125-23, R. 5132-21 et R. 5132-22 du code de la santé publique ;
ALORS QUE, deuxièmement, vainement objecterait-on que les juges du fond auraient entendu fonder leur solution sur l'autorisation de délivrance exceptionnelle prévue à l'article L. 5125-23-1 du code de la santé publique ; qu'en effet, les juges du fond se sont abstenus d'examiner si la délivrance des nutriments litigieux répondait aux conditions strictes posées par ce texte ; qu'à cet égard, l'arrêt doit être censuré pour défaut de base légale au regard de l'article L. 5125-23-1 du code de la santé publique.
SECOND MOYEN DE CASSATION
L'arrêt attaqué, critiqué par la Caisse, encourt la censure ;
EN CE QU' il a, infirmant le jugement, annulé l'indu correspondant au renouvellement de traitement pour le patient n°15, exclu ledit indu de la condamnation prononcée à l'encontre de la [3] et fixé à 3.000 euros le montant de la pénalité financière ;
ALORS QUE, premièrement, la prise en charge d'un médicament par l'assurance maladie suppose qu'il ait été délivré sur la base d'une prescription médicale établie préalablement ; qu'en annulant l'indu, s'agissant du traitement délivré au patient n°15, au motif que celui-ci étaient couverts par les prescriptions médicales produites aux débats, quand pourtant ils relevaient que la pharmacie reconnaissait que les prescriptions avaient été établies après la délivrance du traitement, les juges du fond ont violé les articles L. 133-4, L. 162-17 et R. 163-2 du code de la sécurité sociale et L. 5125-23, R. 5132-21 et R. 5132-22 du code de la santé publique ;
ALORS QUE, deuxièmement, vainement objecterait-on que les juges du fond auraient entendu fonder leur solution sur l'autorisation de délivrance exceptionnelle prévue à l'article L. 5125-23-1 du code de la santé publique ; qu'en effet, les juges du fond se sont abstenus d'examiner si la délivrance des nutriments litigieux répondait aux conditions strictes posées par ce texte ; qu'à cet égard, l'arrêt doit être censuré pour défaut de base légale au regard de l'article L. 5125-23-1 du code de la santé publique.