Insurer v. Nurse Regarding NGAP Reimbursement for Psychiatric Home Care Billing
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe dispute arose when an insurer reclaimed over ten thousand euros from a self-employed nurse for improperly billed procedures under the General Nomenclature of Professional Acts (NGAP), specifically concerning home care administration and monitoring of oral therapy for patients with psychiatric disorders, which requires the patient's condition to be mentioned on the written medical prescription. The appellate court had partially overturned the insurer's decision, holding that the required condition under Article 10 of the NGAP was met if the prescribing physician attested, even retrospectively, that the psychiatric or cognitive troubles for which the prescription was issued pre-existed the nursing act. The Supreme Court quashed this ruling, reasoning that since the prescriptions executed by the nurse did not explicitly state the patients had psychiatric disorders, the billed acts failed to meet the strict conditions mandated by the NGAP and relevant social security and public health codes for reimbursement.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, article 700 du code de procédure civile, article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale, Condamne Mme I... aux dépens; Insurer v. Nurse Regarding NGAP Reimbursement for Psychiatric Home Care Billing: The appellate court had partially overturned the insurer's decision, holding that the required condition under Article 10 of the NGAP was met if the prescribing physician attested, even retrospectively, that the psychiatric or cognitive troubles for which the prescription was issued pre-existed the nursing act. The Supreme Court quashed this ruling, reasoning that since the prescriptions executed by the nurse did not explicitly state the patients had psychiatric disorders, the billed acts failed to meet the strict conditions mandated by the NGAP and relevant social security and public health codes for reimbursement.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation annulled the Court of Appeal's decision for violating this article regarding conditions for reimbursement of specific nursing acts.
This article, along with others, was cited in the reasoning leading to the cassation due to the Court of Appeal's misapplication regarding reimbursement conditions.
This provision, interpreted with others, establishes the requirement of a prior written medical prescription for insurance reimbursement.
This article was applied to rule on legal costs by rejecting Ms. I...'s request and ordering her to pay a sum to the CPAM.
This order explicitly assigns the costs of the proceedings to Ms. I...
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
CIV. 2
CH.B
COUR DE CASSATION
______________________
Audience publique du 26 novembre 2020
Cassation
M. PIREYRE, président
Arrêt n° 1342 F-D
Pourvoi n° M 19-22.212
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
_________________________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________
ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 26 NOVEMBRE 2020
La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Côte d'Or, dont le siège est [...] , a formé le pourvoi n° M 19-22.212 contre l'arrêt n° RG : 17/00955 rendu le 4 juillet 2019 par la cour d'appel de Dijon (chambre sociale), dans le litige l'opposant à Mme D... I..., domiciliée [...] , défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de Mme Renault-Malignac, conseiller, les observations de la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de Côte d'Or, de la SCP Buk Lament-Robillot, avocat de Mme I..., et l'avis de M. de Monteynard, avocat général, après débats en l'audience publique du 21 octobre 2020 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Renault-Malignac, conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Tinchon, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
Faits et procédure
1. Selon l'arrêt attaqué (Dijon, 4 juillet 2019) et les productions, à la suite d'une analyse de l'activité de Mme I..., infirmière exerçant à titre libéral (l'auxiliaire médicale), portant sur les facturations d'actes réalisés en 2014 et 2015, la caisse primaire d'assurance maladie de Côte d'Or (la caisse) a notifié à cette dernière un indu de 10 427,59 euros pour non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels.
2. Son recours amiable n'ayant été que partiellement accueilli, l'auxiliaire médicale a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.
Examen du moyen
Sur le moyen, pris en sa première branche
Enoncé du moyen
3. La caisse fait grief à l'arrêt d'infirmer partiellement la décision de la commission de recours amiable et de condamner l'auxiliaire médicale à un indu ramené à la somme de 1 589,51 euros, alors « qu'aux termes de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), donnent lieu à prise en charge les soins infirmiers consistant en l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ; que, la Nomenclature générale des actes professionnels étant d'interprétation stricte, il en résulte qu'aucune prise en charge de tels soins n'est envisageable si l'existence de troubles psychiatriques n'est pas préalablement établie ; qu'en jugeant que cette prise en charge est justifiée si le médecin atteste a posteriori, que les troubles psychiatriques ou cognitifs pour lesquels il a établi la prescription étaient pré-existants à l'acte, la cour d'appel a violé l'article 10, chapitre 1er, titre XVI de la Nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté interministériel modifié du 27 mars 1972, ensemble les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, R. 4312-29 et R. 4312-42 du code la santé publique. »
Réponse de la Cour
Vu les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, 5 C, de la première partie de la Nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, et 10 du chapitre 1er, du titre XVI de la nomenclature générale :
4. Il résulte du deuxième de ces textes, pris en application du premier, que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique qu'ils aient fait l'objet antérieurement à l'engagement des soins d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative ;
5. Le troisième prévoit la prise en charge de soins infirmiers consistant dans l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques.
6. Pour ramener l'indu réclamé par la caisse au titre du non-respect de l'article 10 du chapitre 1er du titre XVI de la Nomenclature générale des actes professionnels à la somme de 1 589,51 euros, l'arrêt, après avoir constaté que l'auxiliaire médicale produit des attestations complémentaires des médecins prescripteurs ainsi que des courriers de la caisse ayant finalement accepté la facturation pour certains des patients visés par l'indu, retient que si un infirmier ne peut régulariser a posteriori des actes réalisés en dehors d'une prescription médicale, les soins pratiqués en l'espèce ont été exécutés conformément à la prescription, la mention de troubles psychiatriques ou cognitifs ne figurant pas sur l'ordonnance relevant de la responsabilité du médecin et que si le médecin atteste, même a posteriori, que les troubles psychiatriques ou cognitifs pour lesquels il a établi la prescription étaient préexistants à l'acte, les conditions de l'article 10 susvisé sont remplies et aucun indu ne saurait être retenu.
7. En statuant ainsi, alors qu'elle constatait que les prescriptions médicales en exécution desquelles les soins avaient été réalisés ne contenaient pas la mention que les patients concernés présentaient des troubles psychiatriques, ce dont il résultait que les actes de soins litigieux ne répondaient pas aux conditions fixées par la nomenclature générale des actes professionnels, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi, la Cour :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 4 juillet 2019, entre les parties, par la cour d'appel de Dijon ;
Remet l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d'appel de Besançon ;
Condamne Mme I... aux dépens ;
En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme I... et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Côte d'Or la somme de 1 000 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-six novembre deux mille vingt. MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Côte d'Or.
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR infirmé partiellement la décision de la commission de recours amiable du 21 décembre 2016 et d'AVOIR condamné Mme I... à payer à la CPAM de Côte d'Or la somme indue de 1.589,51 euros, seulement ;
AUX MOTIFS QUE : « Sur le non-respect des dispositions de l'article 10 chapitre 1er titre XVI de la NGAP Attendu que l'article 10 chapitre 1er titre XVI de la NGAP prévoit la prise en charge de l'administration et de la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ; que la CPAM a constaté un indu dans les actes réalisés par Mme I... de ce chef au motif qu'aucune des ordonnances des médecins ayant prescrit les soins ne visait des troubles psychiatriques ou cognitifs ; Attendu que, se référant à l'article 7 de la nomenclature générale, Mme I... invoque la règle selon laquelle, lorsqu'un accord ou une entente préalable est exigé, le silence gardé durant quinze jours par un organisme de sécurité sociale vaut décision d'acceptation ; qu'elle soutient que faute pour la CPAM de prouver avoir contesté, dans ce délai, les cotations qu'elle lui a proposées dans le cadre des démarches de soins envoyées, il y a eu acceptation ou approbation tacite des cotations proposées pour les soins visés ;
Mais attendu que l'entente découlant du silence gardé est toutefois inopérante lorsque les actes dont la prise en charge fait l'objet de la demande ne répondent pas aux conditions de la nomenclature, qu'ils ne sont pas inscrits au nombre des actes en relevant ou qu'ils ne sont pas susceptibles d'être pris en charge ; qu'aux termes de l'article 10 susvisé, la formalité de l'entente préalable n'est exigée qu'au-delà du premier mois de soins ; que Mme I... ne peut donc soutenir que le fait d'avoir envoyé une demande d'entente préalable pour ces soins avant la fin du premier mois a régularisé sa démarche alors que les prescriptions ne contenaient pas la mention de troubles psychiatriques ou cognitifs ; que pas plus, Mme I... ne peut arguer de l'avenant n° 6 d'avril 2019 pour justifier la prise en charge des actes non conformes en 2014-2015 ;
Attendu que Mme I... ne peut justifier sa facturation en invoquant le secret médical opposé par certains médecins alors qu'en application de l'article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisée par un professionnel de santé, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article, l'inscription sur la liste pouvant elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation ; que l'article 10 susvisé impose bien la mention des troubles psychiatriques, la mention de troubles cognitifs étant tolérée par la caisse ;
Attendu que, pour justifier de la pertinence de la facturation, Mme I... produit des attestations complémentaires des médecins prescripteurs ; que la CPAM réplique qu'une infirmière ne peut régulariser a posteriori par la production d'une prescription rectificative de la facturation opérée ; Mais attendu que si un infirmier ou une infirmière ne peuvent régulariser a posteriori des actes réalisés en dehors d'une prescription médicale, les soins pratiqués en l'espèce ont été exécutés conformément à la prescription, la mention de troubles psychiatriques ou cognitifs ne figurant pas sur l'ordonnance relevant de la responsabilité du médecin ; qu'ainsi, si le médecin atteste, même a posteriori, que les troubles psychiatriques ou cognitifs pour lesquels il a établi la prescription étaient pré-existants à l'acte, les conditions de l'article 10 susvisé sont remplies et aucun indu ne saurait être retenu ; que par ailleurs, la CPAM a, sur demande d'une infirmière, confirmé la prise en charge de l'administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques (article 10) quand le prescripteur est un CH psychiatrique ; qu'ainsi, aucun indu ne saurait être retenu à l'encontre de Mme I... pour les patients A. (146,10 euros), B. (172,22 et 385,34 euros), C. (249 euros), H. (494 euros), L. (1 031,54 euros), M. (83,74 euros), P. (147,66 euros), R. (845 euros), R. (363,64 euros), T. (2 766 et 572 euros) et T. (1 210 euros) ; qu'en revanche, Mme I... ne justifiant d'aucune prescription mentionnant des troubles psychiatriques ou cognitifs lors de l'exécution des actes ni de l'existence desdits troubles, l'indu doit être confirmé pour les patients K. (165,90) et B. (272,70 euros que l'indu au titre de l'article 10 chapitre 1er titre XVI de la NGAP doit donc être fixé à la somme de 438,6 euros)
1/ ALORS QUE, aux termes de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), donnent lieu à prise en charge les soins infirmiers consistant en l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ; que, la Nomenclature Générale des Actes Professionnels étant d'interprétation stricte, il en résulte qu'aucune prise en charge de tels soins n'est envisageable si l'existence de troubles psychiatriques n'est pas préalablement établie ; qu'en jugeant que cette prise en charge est justifiée si le médecin atteste a posteriori, que les troubles psychiatriques ou cognitifs pour lesquels il a établi la prescription étaient pré-existants à l'acte, la cour d'appel a violé l'article 10, chapitre 1er, titre XVI de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, annexée à l'arrêté interministériel modifié du 27 mars 1972, ensemble les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale R 4312-29 et R 4312-42 du code de la santé publique.
2/ ALORS QUE, aux termes de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), donnent lieu à prise en charge les soins infirmiers consistant en l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ; que, la Nomenclature Générale des Actes Professionnels étant d'interprétation stricte, il en résulte qu'aucune prise en charge de tels soins n'est envisageable si l'existence de troubles psychiatriques n'est pas préalablement établie ; qu'en retenant en l'espèce que, les soins ayant été exécutés conformément à la prescription, il en résultait que leur prise en charge était justifiée, la cour d'appel, statuant par un motif inopérant, a privé sa décision de base légale au regard de l'article 10, chapitre 1er, titre XVI de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, annexée à l'arrêté interministériel modifié du 27 mars 1972, ensemble les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale R 4312-29 et R 4312-42 du Code de la Santé Publique.