Insurer Penalty Reduction Below Statutory Minimum Upheld

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu les articles L. 162-1-14 VII, R. 147-11, 1° et R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale, applicable à la date de la pénalité litigieuse ;

Attendu qu'il résulte de la combinaison de ces textes que le montant de la pénalité encourue par un assuré reconnu coupable d'avoir, par l'établissement ou l'usage de fausse attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause, dans le but d'obtenir le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, ou s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 du code de la sécurité sociale, ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel des cotisations de sécurité sociale ; que s'il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale de contrôler l'adéquation de la sanction à l'importance de l'infraction commise, ce contrôle doit s'exercer dans les limites fixées par le texte qui institue la pénalité ;

Attendu, selon le jugement attaqué rendu en dernier ressort, Mme Y... (l'assurée) a indiqué dans une demande de couverture maladie universelle complémentaire adressée à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) que ses enfants Laura et Elsa Z... étaient à sa charge réelle et continue ; qu'ayant appris qu'en réalité les enfants de l'assurée étaient confiés à la garde de leur père par décision judiciaire, la caisse lui a infligé une pénalité pour avoir établi une fausse déclaration en vue d'obtenir le bénéfice de la couverture maladie universelle complémentaire; que l'assurée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que le jugement fixe le montant de la pénalité à une somme inférieure au dixième du plafond mensuel des cotisations de sécurité sociale applicables à la date de celles-ci ;

Qu'en statuant ainsi, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre branche du moyen :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 17 mai 2017, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles ;

Condamne Mme Y... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande présentée par la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze octobre deux mille dix-huit. MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine.

Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR réduit le montant de la pénalité financière appliquée par le directeur de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts de Seine à la somme de 150 euros.

AUX MOTIFS QUE : « Sur la pénalité financière : il convient de constater que la caisse se contente de produire la copie de la notification de pénalité financière qu'elle a adressée le 3 février 2015, sans justifier que son assurée en a bien accusé réception. Aux termes de son recours, Madame A... Y... a seulement indiqué avoir été destinataire du courrier de la caisse du 20 novembre 2014, lui notifiant les faits qui lui étaient reprochés dans le cadre d'une procédure de pénalité financière suivie à son encontre, mais n'évoque pas la décision du directeur de l'organisme social lui notifiant la pénalité définitive prononcée à son endroit.

Consécutivement, elle ne peut être considérée comme irrecevable en sa contestation de ladite pénalité financière en suite de la mise en demeure du 19 mai 2015 dont elle a accusé réception, dès lors qu'il n'est pas démontré qu'elle avait été informée des voies et délais de recours qui lui étaient impartis aux fins de contester la pénalité financière. En toute hypothèse, force est de constater que Madame A... Y... ne conteste pas les faits qui lui sont reprochés, mais précise qu'elle a agi sans intention frauduleuse. Néanmoins, elle ne peut sérieusement soutenir avoir renseigné par erreur ou inadvertance le 28 mars 2014 le formulaire de demande de bénéfice de la couverture maladie universelle complémentaire s'agissant des personnes dont elle assumait la charge réelle et effective, en l'occurrence ses enfants, alors qu'elle ne pouvait ignorer qu'elle vivait seule, ces derniers demeurant auprès de leur père en suite de l'ordonnance de placement provisoire du juge des enfants du tribunal de grande instance de Nanterre du 26 octobre 2012 puis de l'ordonnance du juge aux affaires familiales de ce même tribunal du 15 janvier 2013 et ce, nonobstant les démarches qu'elle indique avoir entreprises aux fins de voir fixer à nouveau leur résidence auprès d'elle et en dépit des frais qu'elle est susceptible de continuer à exposer dans leur intérêt aux fins de contribuer à leur entretien et à leur éducation.

Ces éléments sont donc bien constitutifs d'une fausse déclaration aux fins d'obtenir de la caisse un avantage indu, à savoir le bénéfice de la couverture maladie universelle complémentaire, qui dépend du nombre de personnes qui composent le foyer de l'assurée. Cette fausse déclaration est visée en tant que telle, indépendamment de toute intention frauduleuse, aux termes des dispositions des articles L. 162-1-14 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale comme constitutive d'une fraude et ouvre droit pour le directeur de l'organisme de sécurité sociale au prononcé d'une pénalité financière.

La pénalité financière prononcée à l'encontre de Madame A... Y... est donc bien fondée en son principe et en son montant. Cependant, il appartient au Tribunal de céans, s'agissant d'une sanction prononcée à l'encontre de l'assurée d'en apprécier la proportionnalité au regard de la gravité de l'infraction commise. A cet égard, en considération de la gravité des faits reprochés à la demanderesse, ainsi que des circonstances qu'elle a décrites s'agissant de sa situation familiale, il y a lieu de réduire la pénalité financière appliquée à de plus juste proportions, soit à la somme de 150 euros.

»

1/ ALORS QU'aux termes des articles L 162-1-14 VII, R 147-11 et R 147-11-1 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction applicable au litige, en cas de fraude établie d'un bénéficiaire d'un régime obligatoire de sécurité sociale, la pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale ; qu'en l'espèce, le Tribunal des affaires de sécurité sociale, après avoir constaté la fraude de Mme Y..., a réduit la pénalité prononcée à un montant inférieur au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale ; qu'en statuant ainsi, le Tribunal n'a pas tiré les conséquences de ses propres constatations et a violé les articles L 162-1-14 VII et R 147-11 du code de la sécurité sociale,

2/ ALORS QUE les dispositions législatives et réglementaires régissant le droit de la sécurité sociale sont d'ordre public et ne peuvent être écartées par quelque motif que ce soit ; qu'en l'espèce, en écartant l'application des dispositions impératives des articles L 162-1-14 VII et 147-11-1 du code de la sécurité sociale « en considération de la gravité des faits reprochés », ainsi que de sa situation familiale, le Tribunal, méconnaissant le principe du caractère d'ordre public des articles L 162-1-14 VII et 147-11-1 du code de la sécurité sociale, a statué en violation de ces textes.