Health Insurance Fund Reimbursement for Transport Invoice Discrepancy

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche :

Vu les articles L. 133-4, 2°, du code de la sécurité sociale, 9 et 11 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés prévue à l'article L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale, conclue le 26 décembre 2002, réputée approuvée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;

Attendu qu'il résulte du premier de ces textes qu'en cas d'inobservation des règles de facturation des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1 du même code, l'organisme qui a pris en charge les actes recouvre l'indu auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles ; qu'il résulte du troisième que la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation d'une facture délivrée par le transporteur sanitaire, conforme à un modèle fixé par arrêté interministériel, dûment complétée par celui-ci et portant la mention exacte des heures de départ et d'arrivée de transport ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, et les productions, qu'à la suite d'un contrôle des transporteurs sanitaires effectué le 5 novembre 2013 sur le site de la clinique Médipôle à Cabestany, la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales (la caisse) a notifié à la société Eric Sylvestre ambulances VSL (la société), le 3 octobre 2014, une demande de remboursement d'une facture du 21 novembre 2013 pour le transport de M. Y..., le 5 novembre 2013, avec une prise en charge à la clinique Médipôle à 12 heures 20 et une arrivée à Perpignan à 12 heures 40, en contradiction avec les éléments du dossier faisant état d'un contrôle effectué à 11 heures 40, le même jour, sur le site du Médipôle ; que la société a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que pour accueillir ce recours et débouter la caisse de sa demande en répétition de l'indu, le jugement retient que celle-ci n'apporte pas d'éléments suffisants permettant de remettre en question la réalité du transport effectué et donc de caractériser la fraude alléguée ; que l'historique du trajet confirme la prise en charge du patient et le début du transport à 12 heures 20 pour s'arrêter à 12 heures 39 au domicile de ce dernier ; que la caisse ne démontre pas en quoi la différence, au demeurant légère, concernant l'heure du transport de l'assuré Y... constituerait une inobservation des règles de tarification ou de facturation ;

Qu'en se déterminant ainsi, sans rechercher, comme il le lui était demandé, si la facturation des transports en litige pouvait être considérée comme fiable alors qu'il résultait des productions que le contrôle du véhicule sanitaire en cause, effectué le 5 novembre 2013, avait révélé les incohérences de l'historique du trajet de ce véhicule sur la base duquel était établie la facturation ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre branche du moyen :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 18 avril 2017, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Perpignan ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Montpellier ;

Condamne la société Eric Sylvestre ambulances VSL aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne la société Eric Sylvestre ambulances VSL à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales la somme de 3 000 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt et un juin deux mille dix-huit. MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Pyrénées-Orientales

IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'AVOIR infirmé la décision prise par la commission de recours amiable le 23 juillet 2015 et fait droit au recours de l'EURL Sylvestre Ambulances VSL, dit que la réalité de l'indu n'est pas démontrée par la caisse primaire, et débouté la CPAM des Pyrénées Orientales de sa demande reconventionnelle.

AUX MOTIFS QUE selon les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale : « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1°) Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2°) Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.

Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des quatre alinéas qui précèdent » ;

Que d'une part, la Cpam des Pyrénées-Orientales n'apporte pas d'éléments suffisants permettant de remettre en question la réalité du transport effectué et donc de caractériser la fraude alléguée ; que l'historique du trajet confirme la prise en charge du patient et le début du transport à 12 h 20 pour s'arrêter à 12 h 39 au domicile de ce dernier ; que la caisse ne démontre pas en quoi la différence – au demeurant légère – concernant l'heure du transport de l'assuré Y... constituerait une inobservation des règles de tarification ou de facturation, au sens de l'article précité, ni a fortiori une fraude ; qu'il n'y a pas lieu de se référer à la procédure s'étant déroulée devant les juridictions pénales, cette dernière concernant des faits antérieurs, et étant donc étrangère au présent litige ; que dans ces conditions, il est fait droit au recours de l'Eurl Sylvestre ambulances VSL ; que le caractère prétendument indu de la facture 1.822,86 euros n'est donc pas démontré ; que la caisse primaire est déboutée de sa demande reconventionnelle ;

1°) ALORS QU' en cas d'inobservation des règles de facturation des frais de transport, la caisse primaire d'assurance maladie recouvre l'indu correspondant au montant de la facture auprès du transporteur sanitaire ; que constitue une telle inobservation le fait de renseigner sur la facture des horaires de transport approximatifs, arrondis et plus généralement inexacts ; qu'en l'espèce, pour dire que la réalité de l'indu n'était pas démontrée et débouter la caisse de son action en remboursement, le tribunal a énoncé que celle-ci ne démontrait pas en quoi la différence concernant l'heure du transport de l'assuré constituait une inobservation des règles de tarification ou de facturation ; qu'en statuant ainsi, le tribunal a violé l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;

2°) ALORS QU' en cas d'inobservation des règles de facturation des frais de transport, la caisse primaire d'assurance maladie recouvre l'indu correspondant au montant de la facture auprès du transporteur sanitaire ; que constitue une telle inobservation le fait de renseigner sur la facture des horaires de transport approximatifs, arrondis et plus généralement inexacts ; qu'en l'espèce, en rejetant l'action en remboursement de la caisse sans rechercher, comme il y était invité, si les horaires du transport effectué le 5 novembre 2013 indiqués sur la facture litigieuse n'étaient pas inexacts en ce qu'ils étaient incompatibles avec les informations obtenues dans le cadre du contrôle effectué le même jour et qu'ils provenaient d'un dispositif de géolocalisation qui n'était pas fiable, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.