Insurance Fund v. Failure to Attend Medical Controls

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Attendu, selon l'arrêt attaqué (Paris, 7 avril 2016), que Mme Y... a perçu des indemnités journalières à compter du 5 avril 2011, pour un arrêt de travail consécutif à un accident du travail ; que la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis (la caisse) ayant, le 17 août 2011, suspendu le versement de ces indemnités, au motif que l'intéressée ne s'était pas présentée à la convocation du service du contrôle médical, l'assurée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Sur le moyen unique, pris en ses deuxième et troisième branches :

Attendu que Mme Y... fait grief à l'arrêt de rejeter son recours, alors, selon le moyen :

1°/ que la juridiction saisie d'une contestation de la décision de suspension du versement d'indemnités journalières prononcée en application de l'article L. 351-2 du code de la sécurité sociale, est tenue de contrôler l'adéquation du montant de la sanction à l'importance de l'infraction commise par l'assuré ; qu'en se fondant, pour infirmer le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale qui avait, en exerçant ce contrôle, réduit de moitié le montant de la sanction, sur la circonstance que l'article L. 351-2 ne prévoit pas la réduction des prestations mais leur suspension, la cour d'appel a violé ce texte ainsi que l'article 6 § 1 de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales et les articles L. 431-1 et L. 442-5 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction applicable au litige ;

2°/ qu'en s'abstenant de procéder elle-même au contrôle de l'adéquation du montant de la sanction à l'importance du manquement imputé à Mme Y... , la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article 6 § 1 de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales et des articles L. 351-2, L. 431-1 et L. 442-5 du code de la sécurité sociale ensemble l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction applicable au litige ;

Mais attendu, selon l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008, rendu applicable aux accidents du travail par l'article L. 442-5 du même code, qu'une caisse primaire d'assurance maladie est fondée à suspendre le versement des indemnités journalières lorsque l'assuré qui en bénéficie ne se soumet pas aux contrôles organisés par le service du contrôle médical ;

Et attendu que l'arrêt relève que Mme Y... a été convoquée à deux reprises par le service médical et qu'elle n'a pas déféré à ces convocations ;

Que par ce seul motif, la cour d'appel, qui n'était pas saisie d'un litige relatif à l'application d'une sanction à caractère de punition, a, sans encourir les griefs du moyen, légalement justifié sa décision ;

Et attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur la première branche du moyen annexé, qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne Mme Y... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf mai deux mille dix-huit. MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Monod, Colin et Stoclet, avocat aux Conseils, pour Mme Y...

IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt attaqué d'avoir dit que c'est à bon droit que la Caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis avait suspendu l'indemnisation de l'arrêt de travail prescrit à compter du 5 avril 2011 à Mme Y... au vu de la carence de l'assurée à se soumettre aux contrôles organisés par le service médical et d'avoir ainsi débouté Mme Y... de son recours contre cette décision de suspension ;

AUX MOTIFS QU'il résulte des dispositions des articles L. 315-1 et L. 315-2 du code de la sécurité sociale, dans leur version en vigueur du 19 décembre 2008 au 1er janvier 2016, que tout assuré est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical et la Caisse suspend le versement des indemnités journalières lorsque l'assuré qui en bénéficie ne respecte pas cette obligation ; qu'en l'espèce, Mme Y... a été convoquée à deux reprises par le service médical par courriers du 3 août 2011 et du 16 septembre 2011, tous deux adressés à son nom et adresse [...] ; qu'aucune disposition particulière n'impose au service médical de la caisse de convoquer l'assuré par lettre recommandée avec accusé de réception ; qu'en l'occurrence, il est justifié par la Caisse de la date d'envoi de la seconde convocation par le cachet de la poste qui indique la date du 16 septembre, comme étant la date d'envoi d'une convocation prévue au 28 septembre 2011 ; que Mme Y... n'allègue pas un changement d'adresse et limite son argumentation à l'affirmation dubitative selon laquelle : « les aléas de l'acheminement postal rendent tout à fait probable que la première convocation du médecin conseil ne lui ait jamais été distribuée » qui ne saurait convaincre de sa bonne foi quand il lui eût été facile d'appeler le service médical, pour solliciter un report de la date de contrôle, eu égard à la tardiveté de la réception de la convocation ; qu'il s'évince de ces constatations que la mauvaise foi de Mme Y... s'évince de ses propres déclarations et que la Caisse a tiré les justes conséquences des dispositions des articles L. 315-1 et L. 315-2 du code de la sécurité sociale, lesquelles ne prévoient pas la réduction des prestations mais leur suspension ; qu'il n'y a pas lieu d'ordonner une troisième convocation de Mme Y... au vu de sa carence répétée à déférer aux deux précédentes convocations ; qu'il s'ensuit que c'est à tort que les premiers juges ont condamné la Caisse à payer à Mme Y... la moitié des indemnités journalières afférentes à la période du 13 août 2011 au 13 novembre 2011 ;

1/ ALORS QUE la sanction consistant dans la suspension, en application de l'article L. 351-2 du code de la sécurité sociale, du versement des indemnités journalières à l'assuré qui ne respecte pas l'obligation de se soumettre aux contrôles du service du contrôle médical suppose un manquement personnel et volontaire à cette obligation, dont la caisse doit rapporter la preuve ; qu'en déduisant la mauvaise foi de Mme Y... des seules déclarations de cette dernière qui, selon l'arrêt attaqué, ne pouvaient convaincre de sa bonne foi, la cour d'appel a inversé la charge de la preuve et violé l'article 1315 du code civil dans sa rédaction antérieure à l'ordonnance du 10 février 2016 ensemble l'article 6 § 1 de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales et les articles L. 351-2, L. 431-1 et L. 442-5 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction applicable au litige ;

2/ ALORS, EN TOUT ETAT DE CAUSE, QUE la juridiction saisie d'une contestation de la décision de suspension du versement d'indemnités journalières prononcée en application de l'article L. 351-2 du code de la sécurité sociale, est tenue de contrôler l'adéquation du montant de la sanction à l'importance de l'infraction commise par l'assuré ; qu'en se fondant, pour infirmer le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale qui avait, en exerçant ce contrôle, réduit de moitié le montant de la sanction, sur la circonstance que l'article L. 351-2 ne prévoit pas la réduction des prestations mais leur suspension, la cour d'appel a violé ce texte ainsi que l'article 6 § 1 de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales et les articles L. 431-1 et L. 442-5 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction applicable au litige ;

3/ ALORS QU'en s'abstenant de procéder elle-même au contrôle de l'adéquation du montant de la sanction à l'importance du manquement imputé à Mme Y... , la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article 6 § 1 de la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales et des articles L. 351-2, L. 431-1 et L. 442-5 du code de la sécurité sociale ensemble l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction applicable au litige.