Health Insurance Fund Reimbursement Dispute Involving Medical Necessity and Expert Testimony

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan ayant notifié à M. X... sa décision de limiter sa participation afférente à la prise en charge des frais de transport exposés par celui-ci, entre le 28 novembre 2012 et le 10 septembre 2014, pour se rendre de son domicile[...] à un cabinet de kinésithérapeute exerçant à [...] , sur la base d'un déplacement à [...], l'intéressé a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Sur le premier moyen :

Attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce moyen annexé, qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;

Mais sur le second moyen :

Vu les articles L. 141-1 et R. 142-24 du code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon ces textes, que lorsqu'un différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical, la juridiction de sécurité sociale ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale technique ;

Attendu que pour rejeter la demande d'expertise formée par M. X... et le débouter de son recours afférent aux frais de transport engagés du 28 novembre au 21 décembre 2012, du 2 janvier au 15 avril 2013 et du 17 avril 2013 au 7 mars 2014, le jugement retient que si le tribunal ne peut trancher lui-même une difficulté d'ordre médical, les dispositions des articles L. 141-1 et L. 141-2 du code de la sécurité sociale ne s'appliquent qu'en cas de contestation d'ordre médical opposant les assurés aux caisses de sécurité sociale, et non pour trancher les difficultés d'interprétation des conditions réglementaires de prise en charge ;

Qu'en statuant ainsi, alors que M. X... soutenait qu'en raison de l'indisponibilité du kinésithérapeute de [...], le cabinet de [...]

était la structure de soins appropriée à son état la plus proche de son domicile, de sorte que cette difficulté ne pouvait être tranchée qu'après mise en oeuvre d'une mesure d'expertise médicale technique, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il a confirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du Morhihan des 14 août 2013 et 23 mai 2014 prise à l'égard de M. X... et débouté ce dernier de ses demandes, y compris d'expertise judiciaire, le jugement rendu le 18 avril 2016, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes ; remet, en conséquence, sur ces points, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rennes ;

Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la SCP Meier-Bourdeau et Lécuyer ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatre avril deux mille dix-huit. MOYENS ANNEXES au présent arrêt.

Moyens produits par la SCP Meier-Bourdeau et Lécuyer, avocat aux Conseils, pour M. X....

PREMIER MOYEN DE CASSATION

IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'avoir confirmé les décisions des 14 août 2013 et 23 mai 2014 rendues par la Commission de recours amiable limitant la prise en charge des frais de transports et partant, d'avoir débouté M. X... de sa demande tendant au remboursement de la globalité des frais de transport exposés pour se rendre aux séances de kinésithérapie à [...];

AUX MOTIFS QU'il résulte des pièces produites que les transports litigieux sont liés à une prescription médicale du docteur Z... qui a prescrit à Bernard X... des soins de kinésithérapie portant sur le rachis. Ce dernier résidant à [...], le cabinet le proche de son domicile [...] est celui de Mme Merrien à [...] ou, éventuellement, les cabinets situés [...], voire [...]. Bernard X... n'établit pas que sur toute la période considérée, aucun autre cabinet que celui de Mme Y... à [...]était en mesure de pratique des soins de kinésithérapie. C'est donc à juste titre que la caisse a limité la prise en charge des transports concernés et a lieu de confirmer les décisions prises par la commission de recours amiable les 14 aout 2013 et 23 mai 2014 ;

ALORS QUE le juge doit en toute circonstance respecter et faire respecter le principe de la contradiction ; qu'il ne peut fonder sa décision sur un moyen de droit qu'il a relevé d'office sans avoir au préalable invité les parties à présenter leurs observations ; qu'en l'espèce, pour s'opposer aux demandes de M. X... tendant à la prise en charge de la globalité des frais de transports exposés, la CPAM du Morbihan prétendait seulement que M. X... ne démontrait pas l'impossibilité du kinésithérapeute de [...] à le recevoir sur toute la période en cause ; qu'en déboutant M. X... de ses demandes, au moyen relevé d'office pris qu'il ne démontrait pas l'impossibilité pour les cabinets situés à [...] de le recevoir, le tribunal, qui n'a pas invité les parties à s'expliquer au préalable sur ce moyen relevé d'office, a violé l'article 16 du code de procédure civile.

SECOND MOYEN DE CASSATION

IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'avoir confirmé les décisions des 14 août 2013 et 23 mai 2014 rendues par la Commission de recours amiable limitant la prise en charge des frais de transports et débouté M. X... de sa demande tendant à ce qu'une expertise médicale soit ordonnée ;

AUX MOTIFS QUE si le tribunal ne peut trancher lui-même une difficulté d'ordre médical, les dispositions des articles L. 141-1 et L. 141-2 du code de la sécurité sociale ne s'appliquent qu'en cas de contestation d'ordre médical opposant les assurés aux caisses de sécurité sociale, et non pour trancher les difficultés d'interprétation des conditions réglementaires de prise en charge. Dès lors, il y a lieu de débouter Bernard X... de sa demande d'expertise ;

ALORS QUE l'identification de la structure de soins pouvant dispenser les soins appropriés à l'état de l'assuré constitue une question d'ordre médical ; que le juge a l'obligation de prescrire une expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale lorsque l'assuré fait valoir que la structure de soin appropriée était celle choisie ; qu'en l'espèce, M. X... soutenait expressément que seul le cabinet de[...], à l'exclusion de celui situé à [...], insusceptible de le prendre en charge, était susceptible de lui prodiguer les soins appropriés ; qu'en déboutant M. X... de sa demande tendant à ce qu'une expertise médicale soit ordonnée et partant, en s'arrogeant le pouvoir de trancher lui-même une contestation d'ordre médical, le tribunal a violé l'article L. 141-1 du code de sécurité sociale.