Health Insurance Reimbursement for Foreign Knee Surgery Under CCAM Classification

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Attendu, selon l'arrêt attaqué (Versailles, 6 novembre 2014), que Mme X... a demandé auprès de la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines (la caisse) la prise en charge d'une reconstruction du ligament croisé antérieur du genou par arthroscopie et hétérogreffe, réalisée en juillet 2010 en Belgique ; que la caisse lui ayant opposé un refus, Mme X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que Mme X... fait grief à l'arrêt de la débouter de son recours, alors, selon le moyen, que les caisses d'assurance maladie procèdent au remboursement des frais de soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un Etat membre de l'Union européenne dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France ; que les caisses ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers sauf, notamment, si leur prise en charge est prévue par la réglementation française ; qu'un Etat membre de l'Union européenne ne peut, dans l'organisation de son système de sécurité sociale, porter atteinte au principe de la libre prestation de services, celui-ci ne s'opposant pas toutefois à ce que la prise en charge de soins hospitaliers envisagés dans un établissement situé dans un autre Etat membre soit subordonnée à l'obtention d'une autorisation préalable de l'institution compétente ; qu'en retenant, pour confirmer le refus de prise en charge du coût de l'intervention chirurgicale pratiquée en Belgique, que la reconstruction du ligament croisé par arthroscopie et hétérogreffe de son genou n'était pas prise en charge par la réglementation française, quand cette méthode de traitement pouvait être assimilée aux prestations prévues par la législation française, la cour d'appel a violé les articles R. 332-3 et R. 332-4 du code de la sécurité sociale, ainsi que 49 et 50 du Traité de l'Union européenne ;

Mais attendu qu'aux termes des dispositions combinées des articles R. 332-3 et R. 332-4 du code de la sécurité sociale, qui ne méconnaissent pas le principe de la libre prestation de services énoncé par les articles 49 et 50 du Traité sur le fonctionnement de l'Union européenne, les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder , hors l'hypothèse des soins inopinés, que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un Etat membre de l'Union européenne dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, l'autorisation ne pouvant être refusée que si les soins envisagés ne figurent pas parmi ceux dont la prise en charge est prévue par la réglementation française, ou qu'un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité peut être obtenu en France, compte tenu de l'état du patient et de l'évolution probable de son affection ;

Et attendu que l'arrêt relève que les soins dont Mme X... a bénéficié en Belgique ne relèvent pas des libellés C002, C003, C004 et C005 de la Classification commune des actes médicaux (CCAM), puisqu'ils ont été réalisés non par autogreffe mais par hétérogreffe, sans renfort synthétique et ne sont pas une reconstruction itérative faisant suite à une précédente reconstruction ; que reste le code NFMC001, qui ne précise pas si l'opération est réalisée par autogreffe ou hétérogreffe et n'est effectivement pas complété par une note excluant l'hétérogreffe ; qu'il retient que cependant, ce libellé n'intéresse que la reconstruction des ligaments croisés et non la reconstruction du ligament croisé subie par l'assurée ; que les libellés de la CCAM distinguent bien selon que l'acte intéresse un ou des ligaments et que cette précision doit être prise en compte, aucune assimilation n'étant plus possible depuis la CCAM, de sorte qu'une telle reconstruction n'est pas prise en charge par la réglementation française ;

Que de ces constatations et énonciations, procédant de son pouvoir souverain des éléments de fait et de preuve soumis aux débats, la cour d'appel a exactement déduit que les actes litigieux n'étant pas au nombre de ceux dont la prise en charge est prévue par la réglementation française, la demande de remboursement formulée par Mme X... devait être rejetée ;

D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du six octobre deux mille seize.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Jean-Philippe Caston, avocat aux Conseils, pour Mme X...

Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR confirmé la décision de la CPAM des YVELINES ayant refusé de prendre en charge le coût d'une intervention chirurgicale pratiquée en BELGIQUE sur Madame X... ;

AUX MOTIFS QU'aux termes de l'article R. 332-4 du Code de sécurité sociale, hors l'hypothèse de soins inopinés, les caisses primaires d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l'Union européenne ; que cette autorisation ne peut être refusée qu'à l'une des deux conditions suivantes : -les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française, -un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité peut être obtenu en temps opportun en FRANCE, compte tenu de l'état du patient et de l'évolution probable de son affection ; qu'en l'espèce, la CPAM a refusé d'accorder l'autorisation préalable au seul motif que l'acte chirurgical et les soins s'y rattachant choisis par Madame X... ne sont pas prévus par la réglementation française ; qu'en cette matière, celle-ci repose désormais sur la classification commune des actes médicaux (CCAM) qui inventorie les actes thérapeutiques sur l'appareil capsuloligamentaire de l'articulation du genou sous plusieurs libellés dont : -le NFMC001 pour la reconstruction des ligaments croisés du genou par arthroscopie, -le NFMC002 pour la reconstruction du ligament croisé du genou par autogreffe sans renforcement synthétique par arthroscopie, -le NFMC003 pour la reconstruction du ligament croisé antérieur du genou par autogreffe par arthroscopie, -le NFMC004 pour la reconstruction du ligament croisé postérieur du genou par autogreffe avec renforcement synthétique par arthroscopie, -le NFMC005 pour la reconstruction itérative du ligament croisé postérieur du genou par ligament synthétique par arthroscopie ; que les soins dont Madame X... a bénéficié en BELGIQUE ne relèvent pas des libellés C002, C003, C004 et C005 puisqu'ils ont été réalisés non par autogreffe mais par hétérogreffe, sans renfort synthétique et ne sont pas une reconstruction itérative faisant suite à une précédente reconstruction ; que la Cour note que le devis établi par le chirurgien français pour une reconstruction du ligament croisé par arthroscopie et autogreffe relevait du code C003 ; qu'il reste le code NFMC001, qui ne précise pas si l'opération est réalisée par autogreffe ou hétérogreffe et n'est effectivement pas complété par une note excluant l'hétérogreffe ; que cependant, ce libellé n'intéresse que la reconstruction des ligaments croisés et non la reconstruction du ligament croisé subie par l'assurée ; que les libellés de la CCAM distinguent bien selon que l'acte intéresse un ou des ligaments et cette précision doit être prise en compte sans pouvoir être écartée par la référence « de bon sens » selon laquelle serait nécessairement prise en charge l'intervention moins onéreuse sur un seul ligament ; qu'ainsi qu'expliqué par le médecin conseil de la caisse en pièce 5 de celle-ci, il n'y a plus aucune assimilation possible depuis la CCAM ; que la reconstruction du ligament croisé par arthroscopie et hétérogreffe n'est pas prise en charge par la réglementation française (arrêt, p. 3) ;

ALORS QUE les caisses d'assurance maladie procèdent au remboursement des frais de soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un Etat membre de l'Union européenne dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en FRANCE ; que les caisses ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers sauf, notamment, si leur prise en charge est prévue par la réglementation française ; qu'un Etat membre de l'Union européenne ne peut, dans l'organisation de son système de sécurité sociale, porter atteinte au principe de la libre prestation de services, celui-ci ne s'opposant pas toutefois à ce que la prise en charge de soins hospitaliers envisagés dans un établissement situé dans un autre Etat membre soit subordonnée à l'obtention d'une autorisation préalable de l'institution compétente ; qu'en retenant, pour confirmer le refus de prise en charge du coût de l'intervention chirurgicale pratiquée en BELGIQUE sur Madame X..., que la reconstruction du ligament croisé par arthroscopie et hétérogreffe de son genou n'était pas prise en charge par la réglementation française, quand cette méthode de traitement pouvait être assimilée aux prestations prévues par la législation française, la Cour d'appel a violé les articles R. 332-3 et R. 332-4 du Code de la sécurité sociale, ainsi que 49 et 50 du Traité de l'Union européenne.