Social Security Fund v. Clinic: Tariff Review Validity

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2006-307 du 16 mars 2006, applicable à la date du contrôle litigieux ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'à la suite d'un contrôle de la tarification à l'activité, la caisse du régime social des indépendants assurance maladie des professions libérales province a sollicité de la clinique Axium le remboursement d'un indu de facturations de prestations hospitalières au titre de l'année 2007 ; que la clinique a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que pour accueillir ce recours, le jugement énonce que le courrier du 27 juin 2008 annonçant le contrôle ne mentionne pas les noms des personnes chargées du contrôle, en violation des dispositions de l'alinéa 1er de l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale ; qu'il retient qu'il n'est dès lors pas démontré que les médecins-conseils qui ont signé le rapport de contrôle sont ceux qui avaient été chargés de celui-ci ; qu'il s'ensuit que les dispositions de l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale n'ayant pas été respectées, le contrôle n'est pas valide et ne peut servir de fondement à une action en répétition de l'indu ;

Qu'en statuant ainsi, alors que l'indication précise des nom et qualité des personnes chargées du contrôle dans la lettre d'information adressée à l'établissement de santé n'est pas prescrite à peine de nullité du rapport des opérations de contrôle, le tribunal a violé le texte susvisé ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 26 mai 2014, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nice ;

Condamne la Clinique Axium aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la Clinique Axium et la condamne à payer à la caisse du Régime social des indépendants assurance maladie des professions libérales province la somme de 2 500 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du cinq novembre deux mille quinze.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Garreau, Bauer-Violas et Feschotte-Desbois, avocat aux Conseils, pour la caisse du Régime social des indépendants assurance maladie des professions libérales province

Il est fait grief au jugement attaqué d'avoir accueilli le recours de la SA Clinique Axium, infirmé la décision de la commission de recours amiable du RSI CAMPL en date du 14 janvier 2010, déchargé la Clinique Axium de la somme réclamée par le RSI CAMPL, soit 1.546,57 ¿,

AUX MOTIFS QUE, la Clinique soutient que la procédure dont elle fait l'objet au titre des séjours hospitaliers facturés par elle durant l'année 2007, n'était pas valide et ne pouvait servir de fondement à une répétition d'indus aux motifs d'une part qu'aucune information écrite suffisante sur les modalités et circonstances du contrôle T2A dont elle a fait l'objet ne lui aurait été donnée, qu'elle fait valoir d'autre part que si le rapport contrôle comporte la signature de cinq individus, il n'est pas démontré que ceux-ci constituaient les personnes chargées du contrôle ; qu'en troisième lieu, le régime d'assurance maladie dont dépendait chacun des médecins conseils venus sur site pour procéder aux opérations de contrôle n'est pas précisé ; qu'enfin, elle prétend que les principes d'objectivité, de neutralité et d'impartialité de la procédure de contrôle ont été méconnus, tant d'un point de vue objectif que subjectif, dans la mesure où au moins un des contrôleurs, le Docteur Françoise X..., était également membre de l'Unité de Coordination Régionale PACA et relevait par ailleurs de la CPCAM des Bouches-du-Rhône ; que, bien que mentionné dans des conclusions transmises au Greffe du TASS le 23 décembre 2013 par la Clinique, le moyen ainsi soulevé n'a été l'objet d'aucune critique dans les conclusions transmises au même greffe par le RSI CAMPLP, le 22 janvier 2014 et régulièrement soutenus à l'audience ; que, en droit, dans sa rédaction applicable à l'époque du contrôle l'Article R.162-42-10 disposait que :

« l'Agence Régionale de l'Hospitalisation informe l'Établissement de Santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'Article L162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle et la date à laquelle il commence. (¿) À l'issue du contrôle, les personnes chargées du contrôle communiquent à l'Établissement de Santé par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'elles datent et signent mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'Établissement de Santé des obligations définies à l'alinéa précédent.

À compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de quinze jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. À l'expiration de ce délai, les personnes chargées du contrôle transmettent à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s 'il y a lieu, de la réponse de l'établissement » ; qu'en l'espèce, dans sa lettre du 27 juin 2008, annonçant le contrôle, le Directeur de l'Agence ARHPAC écrit : « les personnes chargées du contrôle sur site seront les médecins conseils appartenant à l'un des trois régimes d'Assurance Maladie ...

» ; que cependant, ce courrier ne mentionne pas les noms et qualités des personnes chargées du contrôle en violation des dispositions prévues par l'alinéa 1 et 4 du texte précité ; que, dès lors, il n'est pas démontré que les médecins conseils qui ont signé le rapport de contrôle sont ceux qui avaient été chargés de celui-ci ; qu'il s'ensuit que les dispositions de l'article R.162-42-10 du Code de la Sécurité Sociale n'ayant pas été respectées, le contrôle n'est pas valide et ne peut servir de fondement à une action en répétition d'indus ; que dès lors, le recours sera accueilli et la décision de la CRA du RSI CAMPLP sera infirmée ; que l'équité commande de faire droit à la demande de la Clinique sur le fondement de l'Article 700 du Code de Procédure Civile ; que cependant la seule attestation du conseil selon laquelle ses honoraires se seraient élevés à plus de 5.000,00 ¿ ne sauraient à elle seule apporter la preuve de la somme réglée par la Clinique ; que dès lors en l'absence de justifications précises des frais irrépétibles engagés par la Clinique, il lui sera allouée la somme de 1.500,00 ¿, étant précisé que, s'agissant d'une indemnisation, cette condamnation ne peut être affectée d'une TVA,

ALORS QU'aux termes de l'article R 162-42-10 alinéas 1 et 4 du code de la sécurité sociale d'une part, l'agence régionale de santé informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L 162-22-18 en précisant les activités, prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur laquelle porte le contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle et la date à laquelle il commence et d'autre part, le nom des contrôleurs figurant sur le rapport de contrôle permet de s'assurer qu'ils en étaient chargés ; qu'en énonçant que les dispositions précitées n'avaient pas été respectées puisqu'il n'était pas démontré que les médecins conseils ayant signé le rapport de contrôle étaient ceux qui avaient été chargés de celui-ci dès lors que le courrier du 27 juin 2008 annonçant le contrôle ne mentionnait pas les noms et qualités des personnes chargées du contrôle, cependant que dans sa lettre du 27 juin 2008, le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation PACA avait écrit à la clinique que les personnes chargées du contrôle seraient les médecins conseils appartenant à l'un des trois régimes d'assurance maladie et que le nom des contrôleurs figurant sur le rapport de contrôle permettait de s'assurer qu'ils en avaient étaient chargés, le tribunal a violé par fausse application l'article précité.