Health Insurance Fund Transport Reimbursement Dispute
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation quashed a lower court's decision that ordered the health insurance fund to cover the cost of three subsequent post-operative transportations, in addition to the initially covered emergency transport, ruling that the lower court erred by aggregating a transport related to hospitalization with subsequent transports related to a treatment to meet the threshold of four transports within two months required for series transport coverage under the Social Security Code. Furthermore, the Court found that since the subsequent transports were not covered by an exception for urgency and lacked the required prior agreement from the insurance body, their reimbursement was precluded by the relevant regulations concerning prior authorization for multiple long-distance transports for the same treatment.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 627 du code de procédure civile, article 700 du code de procédure civile, article R.322-10 du Code de la sécurité sociale, article 1015 du même code; Health Insurance Fund Transport Reimbursement Dispute: Furthermore, the Court found that since the subsequent transports were not covered by an exception for urgency and lacked the required prior agreement from the insurance body, their reimbursement was precluded by the relevant regulations concerning prior authorization for multiple long-distance transports for the same treatment.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the operative part to mandate the cassation and decision without referral.
Cited in the operative part to rule on the claim for costs under this article.
Cited procedurally to confirm that the parties were advised before the ruling on the merits.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin (la caisse) du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé contre le ministre chargé de la sécurité sociale ;
Sur les deux moyens réunis :
Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, le premier dans sa rédaction issue du décret n° 2011-258 du 10 mars 2011, applicable à la date des transports litigieux ;
Attendu qu'il résulte du premier de ces textes que les frais de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer ne sont pris en charge par l'assurance maladie que dans les cas qu'il énumère ; que, selon le second, l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations est requis, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, notamment lorsqu'il est prescrit au titre d'un même traitement un nombre de transports au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois, et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de cinquante kilomètres ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que, victime d'un accident ayant nécessité une intervention chirurgicale, M. X... a fait l'objet d'un transport le 22 juillet 2012 pris en charge par la caisse ; que cette dernière ayant refusé de prendre en charge les frais de transport des 25 juillet, 24 août et 31 août 2012 liés à des soins postopératoires, M. X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que, pour accueillir ce recours, le jugement retient que le premier transport effectué le 22 juillet 2012 était motivé par l'urgence d'opérer M. X... et les trois transports suivants, objets du litige, concernaient des soins postopératoires qui devaient être réalisés à l'évidence par le même chirurgien plasticien ; que, selon le certificat médical établi le 15 novembre 2013 par M. Y..., M. X... était dans l'incapacité de conduire depuis son opération ; qu'en outre, il n'est pas contesté qu'il était fortement recommandé à ce dernier d'éviter les transports en commun en raison de la faible protection physique et bactérienne du plâtre en plastique alvéolé qui couvrait sa main ; qu'il s'ensuit qu'entre le 22 juillet 2012 et le 31 août 2012, soit au cours d'une période inférieure à deux mois, quatre transports ont été effectués pour un motif médical vers un lieu distant de plus de 50 km ;
Qu'en statuant ainsi, le tribunal a violé les textes susvisés ;
Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 15 avril 2014, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Mulhouse ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Rejette la demande de M. X... ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du cinq novembre deux mille quinze.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt
Moyens produits par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin
PREMIER MOYEN DE CASSATION
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QUE, infirmant la décision de la commission de recours amiable du 10 avril 2013, il a décidé que les transports effectués le 25 juillet 2012 (171,90 euros), le 24 août 2012 (158,62 euros) et le 31 août 2012 (125,98 euros) doivent être pris en charge et renvoyé les parties devant la CPAM DU HAUT RHIN ;
AUX MOTIFS QU' « aux termes de l'article R.322-10 du Code de la sécurité sociale, sont pris en charge les transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 km ; qu'en l'espèce, le premier transport effectué en VSL le 22/07/2012 était motivé par l'urgence d'opérer M. Florian X... et les trois transports suivants, objet du litige, concernaient des soins post-opératoires qui devaient être réalisés à l'évidence par le même chirurgien plasticien ; que selon le certificat médical établi le 15/11/2013 par le Docteur Y..., M. Florien X... était dans l'incapacité de conduire depuis qu'il a été opéré ; qu'en outre, il n'est pas contesté qu'il était fortement recommandé à ce dernier d'éviter les transports en commun en raison de la faible protection physique et bactérienne du plâtre en plastique alvéolé qui couvrait sa main ; qu'il s'ensuit qu'entre le 22/07/2012 et le 31/08/2012, soit au cours d'une période inférieure à deux mois, quatre transports ont été effectués pour un motif médical vers un lieu distant de plus de 50 km ; que les conditions d'application de l'article R.322-10 précisé étant donc remplies, les trois transports effectués les 22/07/2012, 24/08/2012 et 31/08/2012 doivent être pris en charge au même titre que le premier effectué le 22/07/2012 » ;
ALORS QUE les transports liés à une hospitalisation, visés à l'article R. 322-10, 1°, a) du Code de la sécurité sociale doivent être distingués des transports en série afférents à un traitement et non à une hospitalisation que vise l'article R. 322-10, 1°, e) ; qu'en faisant un amalgame en ajoutant à des transports afférents à un même traitement, un transport lié à une hospitalisation, pour atteindre le nombre de quatre requis par l'article R. 322-10, 1°, e), les juges du fond ont violé les articles R. 322-10, 1°, a) et R. 322-10, 1°, e) du Code de la sécurité sociale.
SECOND MOYEN DE CASSATION
Le jugement attaqué encourt la censure ;
EN CE QUE, infirmant la décision de la commission de recours amiable du 10 avril 2013, il a décidé que les transports effectués le 25 juillet 2012 (171,90 euros), le 24 août 2012 (158,62 euros) et le 31 août 2012 (125,98 euros) doivent être pris en charge et renvoyé les parties devant la CPAM DU HAUT RHIN ;
AUX MOTIFS QU' « aux termes de l'article R.322-10 du Code de la sécurité sociale, sont pris en charge les transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 km ; qu'en l'espèce, le premier transport effectué en VSL le 22/07/2012 était motivé par l'urgence d'opérer M. Florian X... et les trois transports suivants, objet du litige, concernaient des soins post-opératoires qui devaient être réalisés à l'évidence par le même chirurgien plasticien ; que selon le certificat médical établi le 15/11/2013 par le Docteur Y..., M. Florien X... était dans l'incapacité de conduire depuis qu'il a été opéré ; qu'en outre, il n'est pas contesté qu'il était fortement recommandé à ce dernier d'éviter les transports en commun en raison de la faible protection physique et bactérienne du plâtre en plastique alvéolé qui couvrait sa main ; qu'il s'ensuit qu'entre le 22/07/2012 et le 31/08/2012, soit au cours d'une période inférieure à deux mois, quatre transports ont été effectués pour un motif médical vers un lieu distant de plus de 50 km ; que les conditions d'application de l'article R.322-10 précisé étant donc remplies, les trois transports effectués les 22/07/2012, 24/08/2012 et 31/08/2012 doivent être pris en charge au même titre que le premier effectué le 22/07/2012 » ;
ALORS QUE, en toute hypothèse, sauf urgence constatée par le médecin prescripteur, ce qui n'a pas été le cas en l'espèce, la prise en charge de quatre transports, afférents à un même traitement au cours d'un laps de temps de deux mois, postule un accord préalable ; qu'en décidant la prise en charge par la CPAM quand cette dernière soulignait qu'il n'y avait pas d'accord préalable sur avis du service médical, les juges du fond ont violé l'article R. 322-10, 1°, e) et R. 322-10-4, b) du Code de la sécurité sociale.