Clinic GHS Billing for Embryo Transfers: Court of Cassation Overturns Appellate Decision on Insufficient Factual Review

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le second moyen :

Vu les articles L. 162-22, L. 162-26 et R. 162-32 du code de la sécurité sociale, et 5 I, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la Clinique Saint-Antoine (la clinique) a fait l'objet d'un contrôle de son activité opéré par l'agence régionale d'hospitalisation de Haute-Normandie portant sur l'année 2007 ; qu'à la suite de ce contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen-Elbeuf-Dieppe-Seine-Maritime (la caisse) a notifié à la clinique un indu correspondant à des anomalies relevées dans la facturation de groupes homogènes de séjour (GHS) ; que celle-ci a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que pour accueillir la demande de la clinique, l'arrêt rappelle que la réglementation n'admet, lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, la facturation d'un GHS que pour autant qu'il est effectué des actes qui nécessitent l'admission dans une structure d'hospitalisation individualisée disposant de certains moyens et équipements, un environnement respectant les conditions relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin et l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient ; qu'il énonce que l'activité de transfert d'embryons exige de recourir à une hospitalisation de jour en établissement de santé autorisé à exercer les activités d'assistance à la procréation disposant des équipes, infrastructures et moyens spécialisés; qu'il relève que si l'arrêté du 5 mars 2006 est muet sur le caractère suffisant de ces trois conditions pour facturer un GHS, il énonce, d'une part, que des suppléments journaliers peuvent être facturés en sus des forfaits, d'autre part, que lorsque l'une des conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations et actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville ; qu'il en résulte nécessairement qu'un GHS peut être facturé dans tous les cas de prise en charge de moins d'une journée nécessitant les conditions ci-dessus spécifiées, lesquelles nécessitent une logistique lourde et particulièrement coûteuse pour la sécurité des patients, ce qui explique précisément les conditions dérogatoires posées par l'arrêté du 5 mars 2006 ;

Qu'en statuant ainsi, par des considérations générales impropres à permettre la qualification de chacun des actes litigieux au regard de la règle tarifaire, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur le premier moyen :

CASSE ET ANNULE en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 31 janvier 2012, entre les parties, par la cour d'appel de Rouen ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Caen ;

Condamne la Clinique Saint-Antoine aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la Clinique Saint-Antoine ; la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen-Elbeuf-Dieppe-Seine-Maritine la somme de 500 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatre avril deux mille treize.

MOYENS ANNEXES au présent arrêt

Moyens produits par Me Foussard, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen-Elbeuf-Dieppe-Seine-Maritime

PREMIER MOYEN DE CASSATION

L'arrêt attaqué encourt la censure ;

EN CE QU'il a annulé l'indu et rejeté les demandes de la caisse ;

AUX MOTIFS PROPRES QU'«aux termes de l'arrêté du 5 mars 2006, la catégorie de prestations visée au 1° de l'article R. 162-32 du code de la sécurité sociale, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale est notamment couverte par des forfaits de séjour et de soins dénommés «groupes homogènes de séjours» (GHS) établis selon la classification des groupes homogènes de malades (GHM) fixée par l'arrêté du 31 décembre 2003 ; que lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : - une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés, - un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de "anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; - l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient ; que c'est par des motifs pertinents qui doivent être approuvés que les premiers juges ont relevé que l'activité de transfert d'embryons exige de recourir à une hospitalisation de jour en établissement de santé autorisée à exercer des activités cliniques et assistances médicales à la procréation disposant d'un médecin expérimenté en échographie, d'un anesthésiste-réanimateur et disposant d'une infrastructure autorisant l'entretien des couples avec l'équipe médicale, une pièce destinée au transfert d'embryons, une salle de ponction équipée est située à proximité ou dans un bloc opératoire, des locaux destinés au secrétariat et à l'archivage des dossiers, l'accès individu hospitalisation ; que dès lors les conditions nécessaires à la facturation d'un GHS sont remplies pour l'activité de transfert d'embryons ; que sur la suffisance de ces trois conditions pour facturer un GHS, l'arrêté susvisé est muet mais il énonce, d'une part, que des suppléments journaliers peuvent être facturés en sus, de ces forfaits, et, d'autre part, que lorsque l'une de ces trois conditions dérogatoires n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville ; qu'il en résulte donc nécessairement qu'un GHS peut être facturé, dans tous les cas de prise en charge de moins d'une journée nécessitant les conditions ci-dessus spécifiées, lesquelles nécessitent une logistique lourde et particulièrement coûteuse pour la sécurité des patients, ce qui explique précisément les conditions dérogatoires posées par l'arrêté du 5 mars 2006» (arrêt, p. 7-8) ;

ET AUX MOTIFS ADOPTÉS QU'«il n'est pas contesté que les trois conditions cumulatives de l'Arrêté cité plus haut (article 5-10) sont remplies ; que s'agissant de la nécessité de recourir à une hospitalisation de jour, le tribunal relève que l'activité de transfert d'embryons ne peut être pratiquée qu'en établissement de santé (article L. 2142-1 du Code de la Santé Publique), lequel doit être autorisé à exercer ses activités sous réserve de remplir les conditions déterminées par la Loi ; qu'ainsi, parmi les conditions de fonctionnement de ces établissements autorisés à exercer des activités cliniques d'assistance médicale à la procréation, figure l'obligation pour l'établissement de disposer d'un médecin expérimenté en échographie, d'un anesthésiste-réanimateur (R. 2142-22 du Code de la Santé Publique) mais également l'obligation que ces activités soient réalisées dans un lieu comprenant : une pièce pour les entretiens des couples avec l'équipe médicale, une pièce destinée au transfert d'embryons, une salle de ponction équipée et située à proximité ou dans un bloc opératoire, des locaux destinés au secrétariat et à l'archivage des dossiers, l'accès à des lits d'hospitalisation (article R. 2142-23 du Code de la Santé Publique) ; qu'ainsi, la réalisation d'activités cliniques d'assistance médicale à la procréation en établissement de santé n'est pas un choix du praticien, mais une obligation légale de santé publique ; qu'il y a ainsi obligatoirement nécessité de recourir à la structure qui répond à ces conditions de fonctionnement ; que la Clinique SAINT ANTOINE est autorisée à pratiquer cette activité de transfert d'embryons en son sein ; que le tribunal ne saurait retenir comme le soutient la Caisse que le transfert d'embryons serait envisageable dans un Cabinet médical implanté dans un établissement autorisé lequel ne serait alors pas remboursé de l'environnement pourtant imposé par les textes pour l'exercice de cette activité» (jugement, p. 7) ;

ALORS QU'un groupe homogène de séjour ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés les actes qui répondent aux conditions fixées par l'arrêté du 5 mars 2006 sachant qu'à défaut, la prise en charge du patient donne lieu à facturation comme acte externe ; que dès lors que l'établissement de santé est tenu à l'obligation de tenir un dossier médical, réunissant les éléments afférents à l'acte, et qu'il a l'obligation de le représenter lors du contrôle, la charge de la preuve de la qualification de l'acte, au regard des règles de tarification, incombe non pas à la caisse, mais à l'établissement de santé ; qu'en l'espèce, en s'abstenant de rechercher si, comme le soutenait la caisse (conclusions responsives, p. 12 et 13), les dossiers médicaux comportaient les éléments requis pour asseoir une tarification sur le fondement d'un groupe homogène de séjour, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des règles de la charge de la preuve, ensemble au regard des articles 1315 du code civil, L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

SECOND MOYEN DE CASSATION

L'arrêt attaqué encourt la censure ;

EN CE QU'il a annulé l'indu et rejeté les demandes de la caisse ;

AUX MOTIFS PROPRES QU'«aux termes de l'arrêté du 5 mars 2006, la catégorie de prestations visée au 1° de l'article R. 162-32 du code de la sécurité sociale, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale est notamment couverte par des forfaits de séjour et de soins dénommés «groupes homogènes de séjours» (GHS) établis selon la classification des groupes homogènes de malades (GHM) fixée par l'arrêté du 31 décembre 2003 ; que lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : - une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés, - un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de "anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; - l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient ; que c'est par des motifs pertinents qui doivent être approuvés que les premiers juges ont relevé que l'activité de transfert d'embryons exige de recourir à une hospitalisation de jour en établissement de santé autorisée à exercer des activités cliniques et assistances médicales à la procréation disposant d'un médecin expérimenté en échographie, d'un anesthésiste-réanimateur et disposant d'une infrastructure autorisant l'entretien des couples avec l'équipe médicale, une pièce destinée au transfert d'embryons, une salle de ponction équipée est située à proximité ou dans un bloc opératoire, des locaux destinés au secrétariat et à l'archivage des dossiers, l'accès individu hospitalisation ; que dès lors les conditions nécessaires à la facturation d'un GHS sont remplies pour l'activité de transfert d'embryons ; que sur la suffisance de ces trois conditions pour facturer un GHS, l'arrêté susvisé est muet mais il énonce, d'une part, que des suppléments journaliers peuvent être facturés en sus, de ces forfaits, et, d'autre part, que lorsque l'une de ces trois conditions dérogatoires n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville ; qu'il en résulte donc nécessairement qu'un GHS peut être facturé, dans tous les cas de prise en charge de moins d'une journée nécessitant les conditions ci-dessus spécifiées, lesquelles nécessitent une logistique lourde et particulièrement coûteuse pour la sécurité des patients, ce qui explique précisément les conditions dérogatoires posées par l'arrêté du 5 mars 2006» (arrêt, p. 7-8) ;

ET AUX MOTIFS ADOPTÉS QU'«il n'est pas contesté que les trois conditions cumulatives de l'Arrêté cité plus haut (article 5-10) sont remplies ; que s'agissant de la nécessité de recourir à une hospitalisation de jour, le tribunal relève que l'activité de transfert d'embryons ne peut être pratiquée qu'en établissement de santé (article L. 2142-1 du Code de la Santé Publique), lequel doit être autorisé à exercer ses activités sous réserve de remplir les conditions déterminées par la Loi ; qu'ainsi, parmi les conditions de fonctionnement de ces établissements autorisés à exercer des activités cliniques d'assistance médicale à la procréation, figure l'obligation pour l'établissement de disposer d'un médecin expérimenté en échographie, d'un anesthésiste-réanimateur (R. 2142-22 du Code de la Santé Publique) mais également l'obligation que ces activités soient réalisées dans un lieu comprenant : une pièce pour les entretiens des couples avec l'équipe médicale, une pièce destinée au transfert d'embryons, une salle de ponction équipée et située à proximité ou dans un bloc opératoire, des locaux destinés au secrétariat et à l'archivage des dossiers, l'accès à des lits d'hospitalisation (article R. 2142-23 du Code de la Santé Publique) ; qu'ainsi, la réalisation d'activités cliniques d'assistance médicale à la procréation en établissement de santé n'est pas un choix du praticien, mais une obligation légale de santé publique ; qu'il y a ainsi obligatoirement nécessité de recourir à la structure qui répond à ces conditions de fonctionnement ; que la Clinique SAINT ANTOINE est autorisée à pratiquer cette activité de transfert d'embryons en son sein ; que le tribunal ne saurait retenir comme le soutient la Caisse que le transfert d'embryons serait envisageable dans un Cabinet médical implanté dans un établissement autorisé lequel ne serait alors pas remboursé de l'environnement pourtant imposé par les textes pour l'exercice de cette activité» (jugement, p. 7) ;

ALORS QUE, premièrement, saisi d'une demande en paiement de l'indu, le juge a l'obligation de procéder à un examen acte par acte ; qu'en s'abstenant de procéder de la sorte, pour se contenter de porter une appréciation générale sur le type d'acte pratiqué, les juges du fond ont violé les articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale, et 5 I 10° de l'arrêté ministériel du 5 mars 2006 ;

ALORS QUE, deuxièmement, le juge, en cas de contentieux sur l'indu, doit se déterminer au vu d'éléments concrets propres à chaque cas ; qu'en s'abstenant de procéder de la sorte, pour se contenter de porter une appréciation générale sur le type d'acte pratiqué, les juges du fond ont violé les articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale, et 5 I 10° de l'arrêté ministériel du 5 mars 2006 ;

ALORS QUE, troisièmement et en tout cas, le juge doit se déterminer à partir du dossier médical du patient et des constatations opérées par le contrôleur sur la base de ce dossier, sauf à examiner les éléments produits par l'établissement pour combattre les données découlant du dossier médical et son analyse lors du contrôle ; qu'en s'abstenant de procéder de la sorte, pour se contenter de porter une appréciation générale sur le type d'acte pratiqué, les juges du fond ont violé les articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale, 5 I 10° de l'arrêté ministériel du 5 mars 2006.