Social Security Fund Discretion in Reimbursement for Extraterritorial Emergency Care
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual sought reimbursement from a social security fund for emergency cardiac surgery performed in the United States following sudden chest pain experienced while visiting family abroad, after the initial claim was refused because the care was received outside the EU/EEA and the commission believed the insured was aware of a pre-existing condition. The appellate court overturned the lower court's decision that ordered reimbursement, reasoning that under the relevant social security code, reimbursement for care received unexpectedly outside the EU/EEA is merely a discretionary option for the insurance fund, and courts cannot substitute their judgment for that of the fund regarding such coverage, thereby upholding the initial refusal to reimburse the medical costs.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 945-1 du code de procédure civile, article 700 du code de procédure civile, article 526 du code de procédure civile, article R 332-2 du code de la sécurité sociale, article 450 al 2 du CPC; Social Security Fund Discretion in Reimbursement for Extraterritorial Emergency Care: The appellate court overturned the lower court's decision that ordered reimbursement, reasoning that under the relevant social security code, reimbursement for care received unexpectedly outside the EU/EEA is merely a discretionary option for the insurance fund, and courts cannot substitute their judgment for that of the fund regarding such coverage, thereby upholding the initial refusal to reimburse the medical costs.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article's provisions were the basis for the Court of Appeal to overturn the lower court's decision regarding the reimbursement of medical expenses incurred abroad.
This procedural rule was cited by the appellee (M. X...) in his conclusions, although the court did not explicitly rule on the radiation request based on it in the final disposition.
This article was cited by the appellee (M. X...) regarding claims for legal fees, but the final disposition did not award any costs under this article.
This procedural article governed the manner in which the judgment was pronounced (publicly by deposit with the clerk).
Texte complet
BR-JG
COUR D'APPEL DE BASSE-TERRE
CHAMBRE SOCIALE
ARRET No 6 DU SEPT JANVIER DEUX MILLE TREIZE
AFFAIRE No : 11/ 01114
Décision déférée à la Cour : Jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de la Guadeloupe du 26 avril 2011.
APPELANTE
LA CAISSE RSI ANTILLES-GUYANE
Rue Piétonne
Zac de Rivière Roche BP 558
97242 FORT-DE-FRANCE CEDEX
Représentée par Me COUROUX substituant Me Charles NICOLAS (TOQUE 69) avocat au barreau de GUADELOUPE
INTIMÉ
Monsieur Nuno X...
...
97150 SAINT-MARTIN
Représenté par Me Karine BARTOLINI-JAULIN (TOQUE 76) avocat au barreau de GUADELOUPE
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 12 Novembre 2012, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant M. Bernard ROUSSEAU, Président de chambre et Mme Marie-Josée BOLNET, Conseillère.
Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
M. Bernard ROUSSEAU, Président de chambre, président, rapporteur.
Mme Marie-Josée BOLNET, Conseillère,
M. Jean DE ROMANS, Conseiller.
Les parties ont été avisées à l'issue des débats de ce que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour le 07 janvier 2013
GREFFIER Lors des débats, Mme Valérie FRANCILLETTE, Gréffière.
ARRET :
Contradictoire, prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées conformément à l'article 450 al 2 du CPC.
Signé par M. Bernard ROUSSEAU, Président de chambre, président, et par Mme Juliette GERAN, Adjointe Administrative Principale, fft de greffière, à laquelle la décision a été remise par le magistrat signataire.
Faits et procédures :
En janvier 2004, M. X...ressentait une douleur à la poitrine et aux deux bras qui le conduira, en juillet 2004 à consulter le docteur B..., cardiologue. Après lui avoir fait passer un test d'effort, ce médecin conclut :
« Test d'effort à 95 % FMT NORMAL »
Le 4 octobre 2004 M. X...se déplace aux États-Unis pour rendre visite à son fils. Le 15 octobre 2004 alors qu'il jardine chez ce dernier, M. X...est en proie à une forte douleur à la poitrine. Après avoir consulté sur place, le 18 octobre 2004, le docteur Jorge Arturo C..., il est opéré le 19 octobre en urgence pour subir une cathétérisation cardiaque ainsi qu'une angiographie et une greffe de déviation de l'artère coronaire.
De retour en France, M. X...sollicitait de la Caisse RSI ANTILLES GUYANE, le remboursement des frais médicaux engagés.
Le 20 décembre 2005, la Caisse RSI refusée toute prise en charge.
Par décision du 11 avril 2006 la commission de recours amiable, après avoir recueilli l'avis du médecin conseil général, confirmait la décision de refus de la Caisse RSI au motif que l'assuré avait connaissance de son affection.
Le 11 mai 2006 M. X...saisissait le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la Guadeloupe aux fins de contester cette décision.
Par jugement du 26 avril 2011, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la Guadeloupe déclarait recevable et bien-fondé le recours formé par M. X..., infirmait la décision du 11 avril 2006 et enjoignait à la Caisse RSI de payer à M. X..., dans la limite des plafonds légaux, le montant des frais qu'il avait déboursés pour son intervention en date du 19 octobre 2004, soit la somme de 38 077, 65 euros (47 343, 09 dollars US). La Caisse RSI était en outre condamnée à payer à M. X...la somme de 600 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. L'exécution provisoire de cette décision était ordonnée.
Par déclaration en date du 26 juillet 2011, la Caisse RSI interjetait appel de cette décision.
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Par conclusions notifiées à la partie adverse le 14 août 2012, auxquelles il a été fait référence lors de l'audience des débats, la Caisse RSI sollicite l'infirmation du jugement déféré, en faisant valoir que le refus de prise charge de soins hors UE/ EEE n'ouvre droit à aucune voie de recours.
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Par conclusions du 11 septembre 2012, auxquelles il a été fait référence lors de l'audience des débats, M. X...sollicite in limine litis, la radiation de l'instance d'appel introduite par la Caisse RSI, en invoquant les dispositions de l'article 526 du code de procédure civile, et en faisant valoir que ladite caisse n'a pas exécuté la décision pourtant assortie de l'exécution provisoire, en dépit de sa notification et des réclamations faites en ce sens.
Au fond M. X...sollicite la confirmation en tout point du jugement entrepris, réclamant paiement des intérêts au taux légal sur la somme de 38 077, 65 euros, à compter du 20 décembre 2005, date du refus de prise en charge de l'organisme débiteur de ce remboursement. Il réclame en outre paiement de la somme de 4000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
À l'appui de sa demande M. X...fait valoir qu'il n'a fait l'objet d'aucun soin en rapport avec une pathologie coronarienne entre juillet 2004 et octobre 2004, et qu'il est tombé malade de manière inopinée de sorte qu'il est en droit de bénéficier du remboursement des frais médicaux exposés aux États-Unis.
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Motifs de la décision :
Selon les dispositions de l'article R 332-2 du code de la sécurité sociale, les caisses d'assurance-maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d'un État membre de l'Union Européenne ou partie à l'accord sur l'Espace Economique Européen, aux assurés sociaux et aux membres de leur famille qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.
Il résulte des dispositions de ce texte que le remboursement des soins dispensés à l'étranger est forfaitaire et ne constitue pour les caisses qu'une simple faculté, les juridictions contentieuses ne pouvant substituer leur appréciation à celle de ces organismes relativement à la prise en charge de ces soins. En conséquence il y a lieu d'infirmer le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale.
Par ces motifs,
La Cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire,
Infirme le jugement déféré,
Et statuant à nouveau,
Confirme la décision du 11 avril 2006 de la commission de recours amiable refusant le remboursement des soins médicaux reçus par M. X...aux Etats-Unis le 19 octobre 2004,
Déboute les parties de toute conclusion plus ample ou contraire.
Le Greffier, Le Président.