Insured Travel Reimbursement and Required Medical Expertise

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en sa troisième branche :

Vu les articles L. 141-1 , L. 322-5, R. 142-24 et R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que Mme X..., atteinte d'une affection de longue durée, a engagé, courant 2009, des frais de transport individuel entre son domicile situé en Vendée et deux centres hospitaliers, l'un à Paris, l'autre en région parisienne ; que la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée (la caisse) ayant limité sa prise en charge aux frais correspondant à la distance séparant le domicile de la patiente du centre hospitalier de Nantes, plus proche, Mme X... a formé un recours devant une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que, pour accueillir sa demande, le jugement retient qu'il résulte d'un certificat médical que l'hôpital Saint-Antoine à Paris est le seul établissement qualifié actuellement en France pour suivre et traiter la pathologie dont l'assurée est atteinte ; que, dès lors, il est établi que la décision de celle-ci de se faire suivre sur Paris ne relève pas d'un choix personnel mais d'une nécessité médicale ;

Qu'en statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors qu'il existait une difficulté d'ordre médical sur le point de savoir si l'assurée pouvait recevoir les soins appropriés à son état dans une structure de soins plus proche de son domicile, laquelle ne pouvait être tranchée qu'après mise en oeuvre, à cette fin, de l'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 1er juillet 2011, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Roche-sur-Yon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Poitiers ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze octobre deux mille douze.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Fabiani et Luc-Thaler, avocat aux Conseils, pour la CPAM de la Vendée.

IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'avoir dit que les frais de transport engagés par Madame X... les 16 septembre, 1er et 5 octobre 2009 devraient être pris en charge sans limitation de distance,

AUX MOTIFS QUE l'article R.322-10 du Code de la Sécurité sociale énumère les situations permettant à l'assuré d'obtenir remboursement de ses frais de transport ; qu'en l'espèce, la demanderesse qui est atteinte d'une affection de longue durée reconnue depuis le 26 mars 2009 relève des dispositions de cet article ; que toutefois l'article R.322-10-5 du Code de la Sécurité sociale dispose que le remboursement des frais de transport est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins appropriée la plus proche ; que seul un impératif médical pourrait justifier le remboursement vers un lieu plus éloigné ; qu'en l'espèce, il résulte du certificat du Docteur Y... que l'hôpital Saint-Antoine est le seul établissement (avec Marseille) qualifié actuellement en France pour suivre et traiter la pathologie dont Madame X... est atteinte ; que dès lors, il est établi que la décision de Madame X... de se faire suivre sur PARIS ne relève pas d'un choix personnel mais d'une nécessité médicale ; que dans ces conditions, les transports litigieux devront être intégralement pris en charge,

1)ALORS QUE celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver ; que les juges ne peuvent en conséquence se déterminer que par rapport à un élément de preuve existant et régulièrement débattu ; qu'en se fondant sur un certificat d'un Docteur Y... qui n'était pas mentionné dans les écritures de Madame X... et n'avait pas davantage été communiqué à la caisse, de sorte que son existence apparaît douteuse, le tribunal a violé l'article 1315 du Code civil, ensemble l'article 9 du Code de procédure civile ;

2) ALORS QUE, SUBSIDIAIREMENT, les juges doivent en toutes circonstances, faire respecter le principe de la contradiction ; qu'en se fondant, si le certficat du docteur Y... existait effectivement, sur un élément de preuve qui n'avait pas été soumis au débat contradictoire, le tribunal a violé l'article 16 du code de procédure civile ;

3) ALORS QUE le remboursement des frais de transport sanitaire terrestre est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins appropriée la plus proche ; que la détermination de cette structure constitue une difficulté d'ordre médical qui requiert la mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale ; qu'en se prononçant sans avoir ordonné ladite expertise, le tribunal a violé ce texte.