Physical Therapy Reimbursement Before Prior Agreement Expiration
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA physical therapist initiated treatment based on a medical prescription before the mandatory fifteen-day response period for prior agreement requests had elapsed, leading to a dispute with the health insurance fund over reimbursement for services rendered. The lower court wrongly ruled that the fund's silence constituted presumed consent for the acts, regardless of when they were performed, because, pursuant to regulations, services requiring prior agreement cannot be covered if performed before the fifteen-day period expires, which is the time frame within which silence implies acceptance, thus leading the appellate court to quash the lower court's judgment.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles R. 162-52 du code de la sécurité sociale, article 700 du code de procédure civile, article 455 du Code de procédure civile, Art. R. 162-52 du code de la sécurité sociale, Art. 700 du code de procédure civile, Art. 66 al. 1 LTF; Physical Therapy Reimbursement Before Prior Agreement Expiration: The lower court wrongly ruled that the fund's silence constituted presumed consent for the acts, regardless of when they were performed, because, pursuant to regulations, services requiring prior agreement cannot be covered if performed before the fifteen-day period expires, which is the time frame within which silence implies acceptance, thus leading the appellate court to quash the lower court's judgment.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision was violated because the lower court did not require that acts dispensed before the expiration of the fifteen-day silence period for prior agreement could not be covered.
This provision was cited alongside Art. R. 162-52 to establish the legal error leading to the cassation.
The Court ordered the appellant to pay a sum to the opposing party based on this procedural article regarding litigation costs.
The Court ordered the appellant (M. X...) to pay the costs of the proceedings based on this procedural rule.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Vu les articles R. 162-52 du code de la sécurité sociale et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, et les productions, que M. X..., masseur-kinésithérapeute, a adressé, le 17 novembre 2008, à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines (la caisse) deux demandes d'entente préalable portant au total sur quarante cinq actes de rééducation qui ont fait l'objet d'une prescription médicale unique ; qu'il a dispensé ces actes à compter du même jour ; que la caisse n'ayant pris en charge que certains d'entre eux, il a saisi un tribunal des affaires de sécurité sociale ;
Attendu que pour condamner la caisse, le tribunal énonce que le défaut de réponse à la demande d'entente préalable fait présumer son consentement concernant les actes et la cotation du praticien, quelle que soit la date à laquelle ces actes ont été pratiqués ;
Qu'en statuant ainsi alors que, lorsqu'un accord est exigé préalablement au remboursement d'un acte par un organisme de sécurité sociale, cet acte ne peut être pris en charge s'il est dispensé avant l'expiration du délai de quinze jours, au terme duquel le silence gardé par cet organisme vaut décision d'acceptation, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 24 mars 2011, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne M. X... à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme de 2 500 euros ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du treize septembre deux mille douze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt.
Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines.
Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR condamné la CPAM des YVELINES à régler à monsieur X... la somme de 147,50 euros ainsi que celle de 30 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile et de l'AVOIR déboutée de sa demande reconventionnelle ;
AUX MOTIFS QUE « le défaut de réponse de la CPAM à la demande d'entente préalable présume du consentement de la Caisse sur les actes et la cotation du praticien, quelle que soit la date à laquelle ces actes ont été pratiqués ; M. X... reconnaît que les quinze actes pour les escarres ont été justement cotés en AMK 7 et remboursés par la Caisse ; le litige ne subsiste plus que sur : - dix séances pour la rééducation de la marche cotées AMS 9,5 par monsieur X... et remboursées en AMK 8, soit un différentiel non contesté de : 10 x 1,5 x 2,04 = 30,60 euros ; - cinq actes AMK 9,5 dont il n'est pas justifié du remboursement, soit : 5 x 19,38 + 5 x 4 = 116,90 euros ; il y a lieu, vu le consentement présumé de la CPAM, de condamner la CPAM des YVELINES à régler à monsieur X... la somme de 147,50 euros » ;
1°) ALORS QUE, sauf mention de l'urgence sur la prescription médicale, le praticien ne peut commencer le traitement qu'une fois expiré le délai de quinze jours suivant le dépôt de la demande d'entente préalable ; qu'en l'espèce, bien que la prescription médicale du 17 novembre 2008 du docteur Y... n'ait pas mentionné l'urgence, monsieur X... a commencé l'exécution des séances le jour de l'établissement de cette prescription et du dépôt des ententes préalables ; qu'en considérant que, cependant, monsieur X... pouvait bénéficier du principe en vertu duquel l'assentiment de la Caisse est présumé en cas de silence conservé quinze jours après le dépôt de la demande, le Tribunal a violé les articles L. 321-1 et R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, 7 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ;
2°) ALORS en tout état de cause QUE le juge doit motiver sa décision ; qu'en condamnant la CPAM des YVELINES à rembourser cinq séances cotées AMK 9,5 sans préciser la date des actes en cause et sans avoir auparavant circonscrit la demande de monsieur X... quant à la date des actes litigieux, la Cour d'appel a violé l'article 455 du Code de procédure civile.