Mutual Insurance Fund Coverage Dispute over Fixed Prosthesis Supplement
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case concerned a dispute over the refusal by a mutual insurance fund to cover the cost of a metallic base plate supplement for a fixed prosthetic device, as claimed by the insured patient and his dentist. The claimants argued that for fixed prostheses replacing absent teeth, the applicable coding, derived from the rules for removable prostheses, should include all associated benefits, including the metallic base plate supplement if the structure involved metal. The Court of Cassation upheld the lower court's decision to deny coverage, reasoning that the specific wording and typographical placement of the "Nota" in Article 3 of the relevant professional nomenclature order, which cross-references the coding for removable prostheses when a fixed prosthesis is involved, precedes the listing of the metallic base plate supplement, meaning that the supplement is not implicitly extended to cover fixed prostheses.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 700 du code de procédure civile; Mutual Insurance Fund Coverage Dispute over Fixed Prosthesis Supplement: The claimants argued that for fixed prostheses replacing absent teeth, the applicable coding, derived from the rules for removable prostheses, should include all associated benefits, including the metallic base plate supplement if the structure involved metal. The Court of Cassation upheld the lower court's decision to deny coverage, reasoning that the specific wording and typographical placement of the "Nota" in Article 3 of the relevant professional nomenclature order, which cross-references the coding for removable prostheses when a fixed prosthesis is involved, precedes the listing of the metallic base plate supplement, meaning that the supplement is not implicitly extended to cover fixed prostheses.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe appeal was rejected based on the interpretation of these articles regarding the cumulative nature of professional fees for dental prostheses.
The appellants were ordered to pay a sum to the opposing party based on this provision concerning the allocation of litigation costs between parties.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Versailles, 12 mai 2011), que M. X... a transmis à la Mutuelle du personnel de la chambre de commerce et d'industrie de Paris (la mutuelle) un devis pour traitement prothétique établi par son chirurgien-dentiste, le docteur Y... ; que la mutuelle a refusé la prise en charge d'un supplément pour plaque base métallique figurant au devis établi par ce praticien pour la pose d'une prothèse conjointe ; que, contestant cette décision, M. X... a saisi une juridiction de sécurité sociale devant laquelle M. Y... a été appelé ;
Attendu que M. Y... et M. X... font grief à l'arrêt de débouter ce dernier de ses demandes de prise en charge d'un supplément figurant au devis de prothèse adressé à la mutuelle, alors, selon le moyen, que, lorsque les dents absentes sont remplacées par une prothèse conjointe, les cotations à appliquer sont celles prévues pour les prothèses adjointes comprenant de ce fait toutes les cotations prévues pour les prothèses adjointes, c'est-à-dire la cotation progressive qui évolue en fonction du nombre de dents à remplacer et le supplément pour plaque base métallique si le support choisi comprend une structure métallique ; qu'en décidant le contraire, la cour d'appel a violé les articles 2 et 3 de l'arrêté du 11 mars 2003 modifiant la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux ;
Mais attendu qu'ayant retenu que la formulation de l'article 3 de l'arrêté du 11 mars 2003 modifiant la nomenclature générale des actes professionnels ne permet pas l'extension revendiquée par M. X..., la cour d'appel a décidé, à bon droit, que ce dernier, porteur d'une prothèse conjointe, ne pouvait cumuler les cotations prévues pour la prothèse adjointe au regard du nombre de dents manquantes et celles prévues pour le supplément pour plaque base métallique ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. X... et M. Y... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X... et M. Y... ; les condamne, ensemble, à payer à la Mutuelle du personnel de la chambre de commerce et d'industrie de Paris la somme de 2 500 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt et un juin deux mille douze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour M. X... et M. Y...
Il est fait grief à la décision attaquée d'AVOIR débouté Monsieur X... de ses demandes de prise en charge d'un supplément figurant au devis de prothèse adressé à la mutuelle du personnel de la Chambre d'industries de PARIS ;
AUX MOTIFS PROPRES QUE l'arrêté du 11 mars 2003 modifiant la nomenclature générale des actes médicaux prévoit dans :
* son article 2 : prothèse dentaire conjointe
1. couronne dentaire faisant intervenir une technique de coulée métallique quand la dent ne peut pas être reconstituée de façon durable par une obturation : 50 un cliché radiographique est obligatoire.
2. conception, adaptation et pose d'une infrastructure corono-radiculaire métallique : 57
3. conception, adaptation et pose d'une infrastructure corono-radiculaire coulée à ancrage radiculaire : 67
les coefficients des deux actes ci-dessus comprennent les coûts de laboratoire.
4. dent à tenon, quand la dent ne peut être reconstituée de façon durable pour une obturation et si la dent à tenon intéresse une dent du groupe incisivo-canin et du groupe prémolaire : 35
sont en tout état de cause exclues du remboursement :
- les réalisations sur dents temporaires
5. dépose des prothèses conjointes métalliques pour traitement radiothérapique des tumeurs : 18
* son article 3 : prothèse dentaire adjointe :
a droit à un appareil de prothèse dentaire adjointe tout bénéficiaire qui présente au moins une dent absente et remplaçable, à l'exception des dents de sagesse.
Appareillage (appareil compris) au moyen d'un appareil sur plaque base matière plastique d'un édentement :
- d'1 à 3 dents : 30,
- de 14 dents : 85 ;
Nota : si les dents absentes sont remplacées par une prothèse conjointe, les cotations à appliquer sont celles prévues pour les prothèses adjointes, telles que mentionnées ci-dessus.
Supplément :
- pour plaque métallique : 60
..
- pour dent prothétique contreplaquée ou massive sur plaque base métallique : 15 ;
que M. X... - porteur d'une prothèse conjointe ne peut cumuler les cotations SPR30 prévue pour la prothèse adjointe au regard du nombre de dents manquantes et SPR60 prévue pour le supplément pour plaque métallique visé au supplément, distincts du nota rattaché aux cotations juste antérieures des prothèses adjointes ; que l'ordonnancement de l'article et les termes employés ne permettent pas l'extension revendiquée par M. X... ; que le texte n'appelait pas l'ajout de termes marquant l'exclusion (uniquement, à l'exclusion..) pour permettre une interprétation de bonne intelligence ; que la lecture des commentaires publiés par des professionnels explique la tentation de certains praticiens à coter les prothèses sur implants comme prothèses conjointes, déviant ainsi de la règle posée par la nomenclature ; que cette dérive, parfois encouragée par des dentistes conseils, représente une interprétation élargie que le texte ne permet pas ; que les patients peuvent choisir la présence ou l'absence de métal sans pouvoir opposer de discrimination infondée ; que M. X... sera débouté de ses demandes ;
ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE cette exigence a été approuvée par les représentants de la mutuelle défenderesse ; que l'arrêté du 11 mars 2003, traite en son article 2 de la "prothèse dentaire conjointe", en son article 3 de la "prothèse dentaire adjointe" ; que sauf erreur, il est ressorti de la démonstration orale du docteur Y... que la première est fixe et que la seconde est amovible ; que l'article 2 définit comme conjointe :
- une couronne dentaire faisant intervenir une technique de coulée métallique,
- une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée à encrage radiculaire sans ou avec clavette,
- une dent à tenon (fil métallique destiné à la fixation) ;
que l'article 3 ajoute à cette énumération, la dépose des prothèses conjointes métalliques pour traitement radiothérapique ;
que l'article 3 dispose pour sa part que :
"A droit à un appareil de prothèse dentaire adjointe tout bénéficiaire qui présente au moins une dent absente et remplaçable, à l'exception des dents de sagesse.
Appareillage (appareil compris) au moyen d'un appareil sur plaque base en matière plastique d'un édentement :
- d'une à trois dents : 30,
- de quatre dents : 35,
- de cinq dents : 40,
- de six dents : 45,
- de sept dents : 50,
- de huit dents : 55,
- de neuf dents : 60,
- de dix dents : 65,
- de onze dents : 70,
- de douze dents : 75,
- de treize dents : 80,
- de quatorze dents : 85.
Nota Si les dents absentes sont remplacées par une prothèse conjointe, les cotations à appliquer sont celles prévues pour les prothèses adjointes telles que mentionnées ci-dessus.
Supplément:
- pour plaque base métallique : 60 ;
- pour dent prothétique contreplaquée sur plaque base en matière plastique : 10 ;
- pour dent prothétique contreplaquée ou massive sur plaque base métallique : 15 ;
Réparation de :
- fractures . etc "
qu'il est rappelé que le litige porte sur la question de savoir si les prothèses conjointes métalliques peuvent être cotées :
- à la fois selon le décompte d'édentement ci-dessus reproduit,
- avec ou non supplément pour plaque base métallique : 60.
que le docteur Philippe Y... affirme que ce cumul résulte du texte même de l'article 3 ; que certes, il ne convient pas, comme il le déplore de la part de la mutuelle, d'ajouter des expressions étrangères au texte ou de discerner des distinctions qui n'y sont pas faites ; qu'il faut et il suffit de lire ce texte et de considérer sa disposition typographique ; qu'en effet, le "Nota" pour la prothèse conjointe, de référence aux cotations prévues "pour les prothèses adjointes telles que mentionnées ci-dessus" est imprimé, avant l'octroi d'un supplément pour plaque base métallique : 60, de sorte que ce supplément ne peut bénéficier à la prothèse conjointe ; que si le rédacteur de l'arrêté avait voulu accorder cette majoration également à cette dernière catégorie de prothèse, il aurait inséré le "nota" de référence, aux prothèses adjointes, après le "supplément" ; qu'au demeurant, si l'on examine une "prothèse conjointe métallique", l'on est en droit d'estimer que la "coulée métallique" n'est pas assimilable à la "plaque base métallique" d'une prothèse adjointe ; qu'il ressort des considérations qui précèdent que la mutuelle de la chambre de commerce et d'industrie de Paris est fondée à refuser la prise en charge "supplément pour plaque métallique 60" visé au devis pour prothèse conjointe, destiné à Monsieur Christophe X... ;
ALORS QUE lorsque les dents absentes sont remplacées par une prothèse conjointe, les cotations à appliquer sont celles prévues pour les prothèses adjointes comprenant de ce fait toutes les cotations prévues pour les prothèses adjointes, c'est-à-dire la cotation progressive qui évolue en fonction du nombre de dents à remplacer et le supplément pour plaque base métallique si le support choisi comprend une structure métallique ; qu'en décidant le contraire, la Cour d'appel a violé les articles 2 et 3 de l'arrêté du 11 mars 2003 modifiant la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux.