Insured vs. Sickness Fund: Denial of Daily Allowances Due to Late Incapacity Certificate

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu l'article R. 323-12 du code de la sécurité sociale ;

Attendu que, selon ce texte, une caisse d'assurance maladie est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie des Côtes d'Armor (la caisse) a refusé, le 18 janvier 2010, de verser à Mme X... les indemnités journalières afférentes à l'arrêt de travail qui avait été prescrit à cette dernière du 25 novembre au 4 décembre 2009 au motif que l'avis d'arrêt de travail ne lui était pas parvenu ; que Mme X... a contesté cette décision en saisissant une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que pour annuler la décision de la caisse sanctionnant Mme X..., le jugement retient qu'il est établi que l'employeur de Mme X... a réceptionné l'arrêt de travail "maladie" litigieux dans les délais impartis ; que le volet 2 de cet avis d'arrêt de travail a été transmis, le 27 janvier 2010, à la commission de recours amiable par l'employeur en précisant que ce document lui avait été envoyé par erreur ; qu'en application de l'article D. 323-2 du code de la sécurité sociale, en cas d'envoi de l'avis d'interruption de travail au-delà du délai de deux jours, la caisse informe l'assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s'expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois ; que contrairement à ce que soutient l'organisme social, l'application de ces dispositions n'est pas exclue lorsque la prescription d'arrêt n'est plus en cours et qu'il n'est pas contesté qu'avant la mise en oeuvre des sanctions applicables, la caisse n'a pas adressé à Mme X... une mise en garde l'informant qu'un nouvel envoi tardif dans les deux ans réduirait les indemnités journalières de 50 % ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses énonciations que l'avis d'arrêt de travail n'avait pas été adressé à la caisse par Mme X..., de sorte que la caisse n'avait pas pu exercer son contrôle pendant la période d'interruption du travail, et alors que les dispositions de l'article D. 323-2 du code de la sécurité sociale n'ont vocation à s'appliquer qu'en cas d'envoi tardif de l'arrêt de travail et non en cas d'absence d'envoi d'un tel avis, le tribunal a violé le texte susvisé ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 4 novembre 2010, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Brieuc ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rennes ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme X... ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du seize février deux mille douze, signé par lui et Mme Laumône, greffier de chambre, qui a assisté au prononcé de l'arrêt.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt.

Moyen produit par Me de Nervo, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Côtes d'Armor.

Le moyen reproche au jugement attaqué

D'AVOIR « annulé la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie des Côtes d'Armor sanctionnant Madame Emilie X... et décidant d'opérer une retenue de 100 % sur les indemnités journalières qui étaient dues pour la période du 25 novembre au 4 décembre 2009 »

AUX MOTIFS QU'il était établi que l'employeur de Madame X... avait réceptionné l'arrêt de travail litigieux dans les délais impartis ; que le 27 janvier, suite au refus de versement des indemnités journalières, le volet 2 de cet avis d'arrêt de travail avait été officiellement transmis par l'employeur à la commission de recours amiable, en précisant que ce document lui avait été adressé par erreur ; que, en application de l'article D 323-2 du code de la sécurité sociale, en cas d'envoi de l'avis d'interruption de travail au-delà du délai de deux jours, la Caisse informait l'assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s'exposait en cas de nouvel emploi tardif dans les 24 mois de la date de prescription de l'arrêt de travail ; que l'application de ces dispositions n'était pas exclue lorsque la prescription d'arrêt n'était plus en cours ; qu'il n'était pas contesté que la Caisse n'avait pas adressé à Madame X..., avant la mise en oeuvre des sanctions applicables en la matière, une mise en garde l'informant qu'un nouvel envoi tardif dans les deux ans réduirait les indemnités journalières de 50 % ;

ALORS QUE la Caisse primaire d'assurance maladie est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle a été rendu impossible ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a lui-même constaté que l'avis d'arrêt de travail était parvenu à la Caisse postérieurement à la fin de la période d'arrêt de travail, la plaçant ainsi dans l'impossibilité d'exercer son contrôle ; qu'en statuant comme il l'a fait, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article R 323-12 du code de la sécurité sociale.