Insured Travel Reimbursement Dispute: Failure to Mandate Medical Expertise

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu les articles L. 141-1, L. 321-1, 2°, L. 322-5, R. 142-24 et R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon le jugement attaqué rendu en dernier ressort et les productions, que Mme X..., domiciliée à Longèves, a sollicité la prise en charge de ses frais de transport en voiture particulière entre son domicile et le Thérapole de Niort pour se rendre aux consultations d'un angéiologue ; que la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée (la caisse) a limité le remboursement des frais de transport sur la base d'une distance séparant le domicile de l'assurée de Fontenay-le-Comte, lieu du cabinet du praticien de même spécialité le plus proche ; que Mme X... a contesté cette décision devant une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que pour ordonner la prise en charge par la caisse de l'intégralité de ces frais, le jugement énonce que l'article R. 322-10-6 du code de la sécurité sociale prévoit que les frais de transport sanitaire sont calculés sur la base de la distance séparant le point de prise en charge de l'établissement de santé le plus proche susceptible de dispenser les soins ; que le médecin traitant de Mme X... a attesté que l'état de santé de cette dernière nécessitait des soins de médecine vasculaire à type de pressothérapie pneumatique séquentielle des membres inférieurs et qu'une telle technique n'était disponible à sa connaissance que dans un cabinet de Niort ; qu'en l'absence d'élément technique fourni par la caisse de nature à remettre en cause cet avis médical, il n'était pas établi que Mme X... disposait d'une structure de soins appropriée à son état plus proche de son domicile que Niort ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il existait une difficulté d'ordre médical sur le point de savoir si l'assuré pouvait recevoir des soins appropriés à son état auprès d'un établissement de soins exerçant dans un lieu plus proche de son domicile, laquelle ne pouvait être tranchée qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue par l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 23 avril 2010, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Roche-sur-Yon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Poitiers ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Vu les articles 700 du code de procédure civile et 37 de la loi du 10 juillet 1991, rejette les demandes ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt janvier deux mille douze.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Fabiani et Luc-Thaler, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Vendée.

IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'avoir dit que la C.P.A.M. de la Vendée devrait prendre en charge intégralement les frais de transport exposés par Madame X... entre le 4 mars et le 14 mai 2008,

AUX MOTIFS QUE l'article R.322-10-6 du Code de la Sécurité sociale prévoit que les frais de transports sanitaires sont calculés sur la base de la distance séparant le point de prise en charge de l'établissement de santé le plus proche susceptible de dispenser les soins ;

QU'en l'espèce, bien que domiciliée à LONGEVES, Madame X... s'est adressée pour ses soins à un praticien de NIORT. En effet, son médecin traitant, le Docteur Y..., a attesté le 28 janvier 2010 que son état de santé nécessitait des soins de médecine vasculaire à type de pressothérapie pneumatique séquentielles des membres inférieurs et qu'une telle technique n'est disponible, à sa connaissance, que dans un cabinet à NIORT ;

QUE la CPAM ne fournit aucun élément technique de nature à remettre en cause cet avis médical de telle sorte que le tribunal considérera qu'il n'est pas établi que Madame X... disposait d'une structure de soins appropriée à son état plus proche de son domicile que NIORT ;

QU'il sera donc fait droit au recours de Madame X... ;

ALORS QUE le désaccord entre l'assuré et la caisse sur le point de savoir si l'assuré pouvait recevoir les soins appropriés à son état auprès d'un établissement de soins localisé dans un lieu plus proche de son domicile constitue une difficulté d'ordre médical ; que cette difficulté ne peut être tranchée qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale ; qu'en statuant comme il l'a fait sans mettre en oeuvre ladite expertise, le tribunal a violé les articles L.141-1, L.322-5, R.142-24 et R.322-10-5 du Code de la sécurité sociale.