Sickness Insurance Fund v. Claimant Regarding Daily Sickness Benefits
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn appeal was lodged by the sickness insurance fund challenging a lower court's decision to award daily sickness benefits to an individual for the period from March 22, 2000, to March 4, 2001, after the fund had initially refused them based on the claimant's supposed capacity to resume work. The appellate court reasoned that it should uphold the fund's decision because four successive medical experts, including specialists in rheumatology and psychiatry, unanimously and clearly concluded that the claimant's medical condition was compatible with a return to salaried employment as of March 22, 2000, thereby negating the right to continued daily sickness indemnities, leading the court to reform the lower ruling and dismiss the claimant's request.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 452 du Nouveau Code de Procédure Civile, articles 786 et 910 du Nouveau Code de Procédure Civile, Vu les rapports des experts, Rappelle que la procédure est sans frais; Sickness Insurance Fund v. Claimant Regarding Daily Sickness Benefits: The appellate court reasoned that it should uphold the fund's decision because four successive medical experts, including specialists in rheumatology and psychiatry, unanimously and clearly concluded that the claimant's medical condition was compatible with a return to salaried employment as of March 22, 2000, thereby negating the right to continued daily sickness indemnities, leading the court to reform the lower ruling and dismiss the claimant's request.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article was cited by the President in the heading, indicating the basis for pronouncement (though the actual ruling relies on substantive grounds).
These procedural articles were cited regarding the hearing process before the decision was made.
The expert reports were the basis for reforming the lower court's judgment and dismissing the claim.
This statement in the dispositive addresses the costs of the procedure.
Texte complet
AM/ MFSC
Numéro/ 06
COUR D'APPEL DE PAU
Chambre sociale
ARRET DU 24/ 04/ 2006
Dossier : 05/ 00089
Nature affaire :
Demande en paiement de prestations
Affaire :
M. le Directeur C. P. A. M. DU BEARN ET DE LA SOULE
C/
Danièle Y...
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
A R R E T
prononcé par Monsieur ZANGHELLINI, Président,
en vertu de l'article 452 du Nouveau Code de Procédure Civile,
assisté de Madame BLANCHE, Greffier,
à l'audience publique du 24 AVRIL 2006
date indiquée à l'issue des débats.
* * * * *
APRES DÉBATS
à l'audience publique tenue le 09 Février 2006, devant :
Madame MEALLONNIER, magistrat chargé du rapport,
assistée de Madame BLANCHE, Greffier présent à l'appel des causes,
Madame MEALLONNIER, en application des articles 786 et 910 du Nouveau Code de Procédure Civile et à défaut d'opposition a tenu l'audience pour entendre les plaidoiries, en présence de Monsieur ZANGHELLINI et en a rendu compte à la Cour composée de :
Monsieur ZANGHELLINI, Président
Monsieur GAUTHIER, Conseiller
Madame MEALLONNIER, Conseiller
qui en ont délibéré conformément à la loi.
dans l'affaire opposant :
APPELANTE :
M. le Directeur C. P. A. M. DU BEARN ET DE LA SOULE
Service du Contentieux
26 bis avenue des Lilas
64022 PAU CEDEX 9
rep/ assistant : Madame Z..., représentante légale, munie d'un pouvoir régulier
INTIMEE :
Madame Danièle Y...
...
64000 PAU
comparante en personne
sur appel de la décision
en date du 22 NOVEMBRE 2004
rendue par le TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE PAU
(régime général)
EXPOSÉ DU LITIGE
Le 1er septembre 2000, Madame Danièle Y... a formé un recours contre une décision de la caisse primaire d'assurance maladie du Béarn et de la Soule en date du 1er août 2000 lui refusant le bénéfice de prestations en espèces, au titre du risque maladie à compter du 22 mars 2000, au motif qu'à cette date son état était compatible avec une reprise d'activité.
Par jugement du 9 septembre 2002, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Pau a ordonné une expertise confiée au Docteur A....
Par nouveau jugement du 23 juin 2003, le Tribunal ordonnait une nouvelle expertise confiée conjointement au Docteur B... et à un psychiatre le Docteur C....
Par jugement du 22 novembre 2004, le tribunal des affaires de sécurité sociale de PAU a dit que la caisse primaire d'assurance maladie du Béarn et de la Soule devra payer les indemnités journalières au titre du risque maladie à Madame Danièle Y..., du 22 mars 2000 au 4 mars 2001.
Ayant interjeté appel de cette sentence à elle notifiée le 3 décembre 2004, par un pli recommandé expédié le 28 décembre 2004, la caisse primaire d'assurance maladie du Béarn et de la Soule, fait valoir à l'appui de son recours, dans des conclusions écrites développées oralement auxquelles il convient de se référer que les quatre médecins experts qui ont examiné successivement Madame Danièle Y... ont tous déclaré que l'état de cette dernière était compatible avec une reprise d'activité et que les éléments fournis par Madame Danièle Y... ne sont pas de nature à remettre en cause ces avis expertaux qui sont clairs et concordants.
Elle rappelle que l'assurée ne peut plus bénéficier des indemnités journalières de l'assurance maladie dès lors que physiquement, elle a retrouvé une capacité quelconque de travail, même si elle n'est plus apte à reprendre son activité antérieure.
Elle demande en conséquence à la Cour de réformer le jugement entrepris, de confirmer la décision de la Commission de Recours Amiable et de débouter Madame Danièle Y... de ses prétentions.
De son côté, par conclusions écrites reprises oralement auxquelles il convient également de se référer, Madame Danièle Y... conteste les expertises. Elle soutient qu'il ne lui était pas possible en 2000 de reprendre une activité salariée, que la Caisse a bien reconnu aujourd'hui son inaptitude, alors qu'elle persiste à ne pas la reconnaître pour l'année 2000, alors que son état physique était le même.
Elle soutient qu'elle ne confond pas l'affection de longue durée et l'inaptitude. Elle demande la confirmation du jugement entrepris.
MOTIFS DE LA DÉCISION
L'appel, interjeté dans les formes et délais requis par la loi, sera déclaré recevable en la forme.
Madame Danièle Y... sollicite le paiement d'indemnités journalières pour la période du 22 mars 2000 au 4 mars 2001. Elle a été examinée par quatre experts.
Lors de la première expertise, le Docteur Jean D... a déclaré que l'état de santé de Madame Danièle Y... était compatible au jour de l'expertise soit le 22 mars 2000 avec la reprise d'une activité salariée.
Le deuxième expert, le Docteur Alain A..., dans son rapport du 22 octobre 2002 a conclu que Madame Danièle Y..., sur le plan rhumatologique, était apte à reprendre une activité salariée le 23 mars 2000. Il a demandé au Tribunal de bien vouloir désigner un médecin psychiatre pour un complément d'expertise.
Le Tribunal, par jugement du 23 juin 2003 a désigné deux nouveaux experts, le Docteur B... rhumatologue et le Docteur C... psychiatre.
Dans son rapport en date du 10 septembre 2003, le Docteur B... a déclaré qu'après avoir examiné Madame Danièle Y... et pris connaissance de son dossier médical, son état était compatible avec une reprise d'activité professionnelle le 1er mars 2000.
Le Docteur C... dans son rapport du 7 août 2003 a indiqué que Madame Danièle Y... ne présente pas de pathologie psychiatrique et que la possibilité de reprendre une activité professionnelle n'est donc pas en lien avec de tels troubles.
Madame Danièle Y... conteste les conclusions des experts. Toutefois, les quatre experts ont tous émis un avis clair net et précis. Il est en outre concordant. Ils ont également pris en compte l'état anxieux de Madame Danièle Y... et toutes les informations qui ont été communiquées par cette dernière. Il convient en conséquence d'adopter les conclusions de ces experts et d'admettre que l'état de Madame Danièle Y... était compatible avec une activité salariée au 22 mars 2000. En conséquence, Madame Danièle Y... qui avait retrouvé à cette date une capacité de travailler ne peut pas bénéficier des indemnités journalières de l'assurance maladie pour la période du 22 mars 2000 au 4 mars 2001. Il convient de réformer le jugement entrepris et de débouter Madame Danièle Y... de sa demande.
PAR CES MOTIFS
La COUR,
Statuant publiquement, contradictoirement, en matière de sécurité sociale et en dernier ressort,
Dit que l'appel est recevable en la forme,
Réforme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Pau du 22 novembre 2004,
Vu les rapports des experts,
Déboute Madame Danièle Y... de sa demande du paiement d'indemnités journalières du 22 mars 2000 au 4 mars 2001,
Confirme la décision de la Commission de Recours Amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du Béarn et de la Soule du 1er août 2000,
Rappelle que la procédure est sans frais.
LE GREFFIER, LE PRESIDENT,
Andrée BLANCHEFrançois ZANGHELLINI