Retiree Reimbursement for Out-of-Territory Medical Expenses

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu les articles 5, 5.9 et 9.1 de la délibération n° 74-22 AT du 14 février 1974 instituant un régime d'assurance maladie-invalidité au profit des travailleurs salariés de la Polynésie française dans leur rédaction résultant de la délibération n° 94-63 du 9 juin 1994 ;

Attendu que, selon l'alinéa 1er du premier de ces textes, sous réserve des exceptions figurant aux articles 5.1 à 5.9, lorsque les soins sont dispensés hors du territoire aux assurés et à leurs ayants droit, les prestations correspondantes ne sont pas servies ; qu'aux termes du deuxième, s'agissant des retraités visés à l'article 2, paragraphe d) de leurs conjoints et enfants à charge visés à l'article 2.2 et indépendamment de l'article 5.1, il est procédé, dans le cadre de l'article 9.1, paragraphe a) et d), au remboursement des soins dispensés hors du territoire ; qu'il résultait du paragraphe d) de l'article 9.1 que les soins dispensés à l'étranger en faveur des bénéficiaires de l'article 5.9 étaient remboursables sur la base des frais engagés dans la limite des tarifs réglementaires en vigueur sur le territoire ; que ces dispositions ont été déclarées illégales par décision du Conseil d'Etat, statuant au contentieux, du 27 juillet 2005, en tant qu'elles instauraient un plafond de remboursement des dépenses médicales engagées à l'étranger par un assuré retraité y étant tombé inopinément malade différent de celui instauré pour les dépenses de même nature engagées par les autres assurés ;

Attendu, selon l'arrêt attaqué, que le 20 octobre 1994, M. X..., assuré retraité, a, au cours d'un voyage, été hospitalisé en urgence à San José (Californie) où il a subi des opérations et suivi des traitements avant de regagner son domicile de Papeete ; que la Caisse de prévoyance sociale de la Polynésie française n'ayant pris en charge qu'une

partie des frais d'hospitalisation, il a saisi le tribunal de première instance de Papeete en demandant la condamnation de cette caisse au paiement d'une somme à ce titre ;

Attendu que pour confirmer le jugement qui avait débouté M. X... de sa demande, l'arrêt retient qu'est applicable à sa situation l'article 5.1 (en réalité 5.2) de la délibération du 14 février 1974 qui réglemente les cas des assurés tombés malades inopinément hors de la Polynésie française, que cet article qui emploie le terme "pourra" ne confère aucun droit à remboursement à l'assuré et fait de la prise en charge des soins dispensés dans ces conditions une simple faculté pour la caisse en sorte que la cour d'appel n'a pas qualité pour imposer à l'organisme social de procéder au remboursement ;

Qu'en statuant ainsi alors que l'article 5.2 ne concerne que les assurés et ayants droit visés à l'article 2.1, ce dont il résulte que les retraités n'entrent pas dans son champ d'application , et qu'eu égard à la déclaration d'illégalité du paragraphe d) de l'article 9.1, M. X... pouvait prétendre, comme les autres assurés, au remboursement des soins litigieux dans la limite des tarifs couramment pratiqués dans la région, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il a déclaré irrecevable comme prescrite la demande en paiement de la somme de 37 257 $, l'arrêt rendu le 12 novembre 2009, entre les parties, par la cour d'appel de Papeete ; remet, en conséquence, sur les autres points, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Papeete, autrement composée ;

Condamne la caisse de prévoyance sociale de la Polynésie française aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse de prévoyance sociale de la Polynésie française ; la condamne à payer à M. X... la somme de 2 500 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du trente juin deux mille onze.MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par Me Blondel, avocat aux Conseils pour M. X...

Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir débouté Monsieur X... de sa demande en payement dirigée contre la CPS ;

AUX MOTIFS QUE par ailleurs, l'article 5 de la délibération du 14 février 1974 pose le principe de la territorialité en matière de prestation d'assurance maladie en édictant que « Sous réserve de convention et des exceptions figurant aux articles 5.1 à 5.7 ci-après, lorsque les soins sont dispensés hors du territoire aux assurés et à leurs ayants droits, les prestations correspondantes des assurances instituées par la présente délibération ne sont pas servies » ; qu'or, est applicable à la situation d'Antoine X... l'article 5.1 de la délibération du 14 février 1974 qui règlemente les cas des assurés « tombés malades inopinément » hors de Polynésie française ; et que contrairement à ce qu'affirme Antoine X..., cet article ne déroge pas à la règle de la territorialité et ne met à la charge de la caisse de prévoyance sociale de la Polynésie française aucune obligation de remboursement puisqu'il emploie le terme « pourra » et non celui de « devra » ou encore l'expression « de plein droit » mentionnée à l'article 5.1 relatif aux évacuations sanitaires ; qu'ainsi, il ne confère aucun droit à remboursement à l'assuré et fait de la prise en charge des soins dispensés hors de la Polynésie française une simple faculté pour la caisse de prévoyance sociale de la Polynésie française ; que dans ces conditions, la cour d'appel n'a pas qualité pour imposer à l'intimée de procéder au remboursement des frais dont fait état Antoine X... ;

ALORS QUE s'agissant des retraités visés à l'article 2 § d de la délibération n° 74-22 AT du 14 février 1974, il est procédé au remboursement des soins dispensés hors du territoire (Polynésie française) sur la base des frais engagés dans la limite des tarifs couramment pratiqués dans la région, ainsi qu'il résulte de l'arrêt du Conseil d'Etat du 27 juillet 2005 ; qu'en estimant dès lors que M. X... ne bénéficiait d'aucun droit à remboursement des soins dispensés hors de la Polynésie française, la Cour d'appel viole les articles 5-9 et 9-1 § d de la délibération n° 94-63 AT du 9 juin 1994 applicable en la cause, modifiant la délibération n° 74-22 AT du 14 février 1974.