Physician Specialist Billing Exclusivity Dispute

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu les articles L. 162-5 du code de la sécurité sociale et 2.1 de l'arrêté du 27 mars 1972 modifié portant nomenclature générale des actes professionnels ;

Attendu, selon le premier de ces textes, que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins font l'objet de conventions nationales conclues séparément pour les médecins généralistes et les médecins spécialistes ou par une convention nationale commune aux deux catégories de médecins, lesquelles déterminent, notamment, les conditions d'exercice de la médecine générale et de la médecine spécialisée ; que, selon le second, les consultations au cabinet du praticien et les visites au domicile du patient font l'objet, respectivement, des lettres-clé C et V et des lettres-clé Cs et Vs selon que le praticien est un omnipraticien ou un spécialiste ; que, pour l'application de ces dispositions, qui seules régissent la tarification et la prise en charge des soins par l'assurance maladie, le généraliste doit s'entendre du praticien qui exerce la médecine générale, et le spécialiste du praticien qui exerce, à titre exclusif, une spécialité déterminée ;

Attendu, selon l'arrêt attaqué, que s'étant vu reconnaître, le 21 mars 2006, la qualité de médecin spécialisé en gériatrie par le conseil départemental de l'ordre des médecins du Gard, M. X... a entendu faire application pour la tarification de ses actes des cotations propres aux médecins spécialistes ; que la caisse primaire d'assurance maladie du Gard (la caisse) ayant refusé, M. X... a saisi d'un recours une juridiction de la sécurité sociale ;

Attendu que pour dire que M. X... pouvait à compter du 21 mars 2006 coter ses actes en consultation spécialisée et faire droit à sa demande d'indemnité, l'arrêt énonce que l'exercice exclusif de la spécialité ne prive pas le médecin de prodiguer des soins qui ne relèvent pas de sa spécialité, ces actes étant alors cotés en simple consultation et non en consultation spécialisée ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'elle relevait que M. X... avait effectué des actes ne relevant pas de sa spécialité, ce dont il résultait qu'il n'exerçait pas celle-ci à titre exclusif, la cour d'appel a violé les textes suvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 2 mars 2010, entre les parties, par la cour d'appel de Nîmes ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Montpellier ;

Condamne M. X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X... ; le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Gard la somme de 2 500 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du trois mars deux mille onze.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Gard

Le pourvoi fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR annulé la décision de la caisse et dit qu'à compter du 21 mars 2006 le docteur X... pouvait coter ses actes en consultation spécialisée, et d'AVOIR condamné la CPAM à payer au docteur X... la somme de 50.213,80 euros avec intérêt au taux légal à compter du 21 mars 2008, dit que la capitalisation interviendra le 21 mars 2009 pour les intérêts courus entre le 21 mars 2008 et le 21 mars 2009 et par suite tous les ans pour les intérêts échus pour une année entière et condamné la CPAM à payer au docteur X... la somme de 800 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;

AUX MOTIFS QUE, aux termes de l'arrêté du 1er juin 1994 relatif à la qualification des médecins spécialistes au regard de l'assurance maladie, sont considérés comme médecins spécialistes à condition qu'ils exercent exclusivement la spécialité pour laquelle ils ont été qualifiés, les médecins qui ont été reconnus, conformément au règlement de qualification établie par le conseil national de l'ordre des médecins, approuvé par les arrêtés des 4 septembre 1970 et 16 octobre 1989, modifiés, le droit de faire état de cette qualité ; qu'à compter du 21 mars 2006, l'ordre des médecins a reconnu à l'appelant la qualité de médecin spécialiste en gériatrie ; que l'exercice exclusif de la spécialité ne prive pas le médecin de prodiguer des soins qui ne relèvent pas de sa spécialité, ces actes étant alors côtés en simple consultation et non en consultation spécialisée ; que sur un total de 6378 honoraires de surveillance et de 2079 honoraires de consultations, la caisse n'a relevé que 11 cas sur lesquels elle fonde son refus ; qu'il sera fait droit à la demande, déduction faite des 8 consultations concernant des patients âgés de moins de 60 ans ; que le jugement sera réformé ; que sur le fondement de l'article 1154 du code civil, la capitalisation des intérêts au taux légal sera ordonnée à compter du 21 mars 2008, date de la première demande en justice, la première capitalisation ne pouvant intervenir que le 21 mars 2009 pour les intérêts courus entre le 21 mars 2008 et le 21 mars 2009 et par suite tous les ans pour les intérêts échus pour une année entière ; qu'il parait équitable de mettre à la charge de l'intimée une somme de 800 euros au titre de sa participation aux frais exposés en cause d'appel et non compris dans les dépens ;

ALORS QUE sont considérés comme médecins spécialistes au regard de l'assurance maladie, ayant le droit de coter leurs actes en consultation spécialisée (CS), les médecins à qui a été reconnu le droit de faire état de cette qualité, « à la condition qu'ils exercent exclusivement la spécialité pour laquelle ils ont été qualifiés » ; qu'à défaut d'exercer leur spécialité à titre exclusif, ils perdent le droit de coter leurs actes en consultation spécialisée ; qu'en l'espèce, la Cour d'appel de Nîmes a relevé que 8 consultations concernaient des patients âgés de moins de soixante ans, ce dont il résultait que le docteur X... n'exerçait pas sa spécialité de gériatre à titre exclusif ; qu'en faisant droit à sa demande de cotation de ses actes en consultation spécialisée, à l'exception des 8 consultations concernant des patients âgés de moins de 60 ans, la Cour d'appel a violé l'article 1er de l'arrêté du 1er juin 1994 relatif à la qualification des médecins spécialistes au regard de l'assurance maladie et l'article 2.1 de l'arrêté du 27 mars 1972 modifié portant nomenclature générale des actes professionnels ;