Clinic Overpayment Recovery Irregularity Appeal

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique pris en ses deuxième et troisième branches :

Vu les articles L. 133-4, R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction applicable au litige, R. 725-22-1 et R. 725-22-2 du code rural et des pêches maritimes ;

Attendu, selon le jugement attaqué rendu en dernier ressort , que la clinique ophtalmologique Thiers (la clinique) s'est vu reprocher par l'agence régionale d'hospitalisation, après un contrôle sur place du 25 au 28 juillet 2006, un indu concernant plusieurs patients ; que le 22 mars 2007, une notification d'indu a été adressée à la clinique par la caisse de mutualité sociale agricole de la Gironde (la caisse) pour les assurés qu'elle avait pris en charge, suivie le 29 mai 2007 d'une mise en demeure pour ce qui restait à payer ; que la clinique a saisi une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que pour accueillir le recours de la clinique, le jugement qui constate que la notification et la mise en demeure sont accompagnées d'un tableau récapitulatif de l'indu réclamé comportant un code au titre des faits justifiant l'indu, en déduit que, faute d'énoncés détaillés des faits expliquant cet indu, la notification et la mise en demeure sont irrégulières et que la procédure de recouvrement doit être annulée ;

Qu'en statuant ainsi, alors que la clinique ne contestait pas avoir reçu à l'issue du contrôle un rapport exposant par date, acte, patient, et régime d'assurance maladie, les faits détaillés motivant chaque indu par référence à un code normalisé, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il soit nécessaire de statuer sur la première branche du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 1er février 2010, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bordeaux ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Angoulême ;

Condamne la clinique ophtalmologique Thiers aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la clinique ophtalmologique Thiers ; la condamne à payer à la CMSA de la Gironde la somme de 2 500 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du trois mars deux mille onze.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Vincent et Ohl, avocat aux Conseils pour la caisse de mutualité sociale agricole (CMSA) de la Gironde

En ce que le jugement attaqué constate que la Mutualité Sociale Agricole de la Gironde a émis à tort le 23 avril 2009 une contrainte à l'encontre de la Clinique Ophtalmologique Thiers pour un montant de 577,45 euros, laquelle doit être annulée, avec prise en charge des frais par la Mutualité Sociale Agricole de la Gironde ; constate la non-conformité de la mise en demeure du 29 mai 2007 ; annule la décision de la Commission de recours amiable de la Mutualité Sociale Agricole de la Gironde du 13 septembre 2007.

Aux motifs qu'en application d'une loi de financement de la Sécurité Sociale de 2003. a été mise en place à compter du mois de janvier 2004, un système de tarification à l'activité, dit T2A, applicable aux établissements publics et privés participant au service public hospitalier, et à compter du mois de mars 2005 dans les établissements privés à but lucratif, pour leur activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, suivie de deux décrets du 28 janvier 2005 et d'un arrêté du 31 janvier 2005 définissant les différentes catégories de prestations hospitalières ainsi que leur classification et leur prise en charge pour les activités précitées ; que la mise en place de cette nouvelle tarification à l'activité laisse subsister les dispositions de la loi hospitalière du 31 juillet 1991, ainsi que les règles de nomenclature, notamment la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et la classification commune des actes médicaux (CCAM) ; qu'iI ressort de la réglementation liée au système T2A qu'à un séjour correspond, d'une part, un forfait de séjour et de soins appelé groupe homogène de séjour (GHS), lequel correspond à un groupe homogène de malade (GAM), issu du programme de m6dicalisation du système d'information (PMSI), et d'autre part, un tarif auquel peut s'ajouter des suppléments de soins particulièrement coûteux en réanimation et anesthésie (SRA), outre d'autres forfaits, dont celui pour l'accueil du traitement des urgences (ATU) ; que selon I'article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale, les organismes de prise en charge de l'assurance maladie peuvent, pour le recouvrement des sommes indûment versées, engager une action en recouvrement qui s'ouvre par une notification de payer, suivie en cas de rejet total ou partiel des observations de I'intéressé, d'une mise en demeure adressée par lettre recommandée, de payer dans le délai d'un mois pour les sommes portées sur la notification ; que de même, I'article R.133-9-1 du même code, pris pour l'application de I'article L.133-4 précité, prévoit également que la mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, ainsi que le motif, le cas échéant, qui a conduit rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10% afférente aux sommes encore dues, ainsi que le délai de saisine de la Commission de Recours Amiable prévu à l'article R 142-1 du Code de la Sécurité Sociale ; qu'en l'espèce il résulte des pièces produites que la mise en demeure du 13 septembre 2007, si elle a été accompagnée d'un tableau récapitulatif des indus ne fait pas mention de la cause et de la nature des sommes réclamées, de sorte qu'elle n'est pas conforme aux exigences de l'article R.513-9-1 précité, d'où il suit qu'il convient d'annuler la décision de la Commission de recours amiable.

Alors, d'une part, qu'il ne résulte d'aucune disposition -législative ou réglementaire- que la mise en demeure adressée au redevable de l'indu par le Directeur de l'organisme d'assurance maladie par lettre recommandée de payer dans le délai d'un mois et concernant les sommes portées sur la notification d'indu serait nulle ou dépourvu d'effet à défaut de comporter « la cause, la nature et le montant » des sommes donnant lieu à recouvrement ; qu'en l'espèce il résulte des éléments de la cause qu'il ne pouvait exister aucun doute dans l'esprit du redevable sur « les faits reprochés » sous la désignation « 2.2 », à savoir l'anomalie constatée consistant en une « hospitalisation non médicalement justifiée » et donc sur l'objet de la demande de recouvrement ; que l'exposante faisait valoir que l'établissement avait eu connaissance non seulement de la liste des dossiers contrôlés mais également de ceux retenus comme présentant une anomalie ainsi que des griefs invoqués et ce, dès la fin du contrôle, ainsi qu'en attestait le rapport signé de chaque partie, auquel le Directeur de l'établissement avait annexé ses observations ; que, par suite, en retenant l'irrégularité de la notification et de la mise en demeure pour « non-conformité », le Tribunal a violé les articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles R.725-22-1 et R.725-22-2 du code rural ;

Alors, d'autre part, que ledit « tableau récapitulatif des indus » comporte toutes les mentions requises, mentionne par patient, nominativement désigné, les « faits reprochés », la nature et le montant de chaque versement indu ; que le numéro d'entrée donné par l'établissement, propre à chaque séjour, figure également et permet de faire un lien avec le numéro de Résumé de Sortie de Séjour (RSS) indiqué sur le tableau des résultats du contrôle communiqué à l'établissement et sur lequel figure la liste des « faits reprochés » que si le Tribunal relève que la mention « 2.2 » ne renvoie pas à un énoncé détaillé des « faits reprochés », il ne pouvait en déduire l'absence de mention « de la cause et de la nature » des sommes réclamées, sans constater que l'établissement concerné ignorait que le code « 2.2 » désigne une « Hospitalisation non médicalement justifiée » ; que, par suite, en déclarant la mise en demeure non-conforme pour annuler la décision de la Commission de recours amiable, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé les textes susvisés.

Alors, enfin, qu'en désignant les « faits reprochés » par le code « 2.2 », la Caisse a fourni à l'établissement destinataire l'indication exacte de l'anomalie constatée, à savoir : « hospitalisation non médicalement justifiée » suivant les documents -code des « anomalies »- en possession de la Clinique depuis le contrôle ; qu'en retenant cependant l'irrégularité de la mise en demeure, le Tribunal des Affaires des Sécurité Sociale a violé les textes susvisés, ensemble l'article R.162-32-1 du code de la sécurité sociale.