Health Insurance Fund Reimbursement for Electric Wheelchair Lacking Prior Medical Trial
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation quashed a lower court judgment that had ordered a health insurance fund to cover the cost of an electric wheelchair for the claimant's spouse, overturning the finding that a prerequisite prior medical trial was not mandatory. The lower court erroneously held that the requirement for a prior medical trial, which is stipulated in the ministerial decree listing reimbursable products, was not established as known to the insured and was unnecessary because the new chair was only minimally different from a previously supplied model. The High Court ruled that the applicable decree expressly subordinates reimbursement for a wheelchair to a prior trial conducted by a multidisciplinary medical team, especially when the new wheelchair is listed under a different category than the old one, thus constituting a violation of the relevant social security codes.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 165-1 du code de la sécurité sociale, articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale, article 627 du nouveau code de procédure civile, article 700 du nouveau code de procédure civile; Health Insurance Fund Reimbursement for Electric Wheelchair Lacking Prior Medical Trial: The lower court erroneously held that the requirement for a prior medical trial, which is stipulated in the ministerial decree listing reimbursable products, was not established as known to the insured and was unnecessary because the new chair was only minimally different from a previously supplied model. The High Court ruled that the applicable decree expressly subordinates reimbursement for a wheelchair to a prior trial conducted by a multidisciplinary medical team, especially when the new wheelchair is listed under a different category than the old one, thus constituting a violation of the relevant social security codes.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were violated by the lower court, leading to the quashing of the judgment.
Applied to quash and annul the judgment without remittal.
Applied to reject the claim for costs made by the primary health insurance fund.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon le premier de ces textes, que les produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 du même code ne sont pris en charge par l'assurance maladie que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté ministériel ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie (la caisse) a refusé de prendre en charge l'achat d'un fauteuil roulant électrique au bénéfice de la conjointe de M. X..., au motif que le compte-rendu d'un essai médical préalable n'était pas joint au devis ;
Attendu que, pour accueillir la demande de M. X... et dire qu'il y avait lieu à prise en charge de cet achat par la caisse, le jugement énonce essentiellement que l'obligation de recourir à un essai préalable à l'acquisition n'apparaît que sur des fiches techniques, documents internes à la caisse dont il n'est pas établi qu'elles sont portées à la connaissance des assurés sociaux, qu'un essai avait été pratiqué lors de l'achat d'un précédent fauteuil et que la différence entre l'ancien et le nouveau étant minime, l'acquisition n'était pas subordonnée à un nouvel essai ;
Qu'en statuant ainsi, alors que la liste des produits et prestations remboursables, figurant en annexe de l'arrêté du 26 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale subordonne la prise en charge d'un fauteuil à un essai préalable effectué, pour toute première mise à disposition, par une équipe médicale pluridisciplinaire et que le nouveau fauteuil est référencé dans une rubrique de la liste différente de l'ancien, le tribunal a violé les textes susvisés ;
Et vu l'article 627 du nouveau code de procédure civile ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 22 juin 2006, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lons-le-Saunier ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Déboute M. X... de sa demande ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie du Jura ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-cinq octobre deux mille sept.