Physician Convicted for Double Billing Under Social Security Scheme
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe appellant, a physician, was convicted of social security fraud for twice billing for services rendered during a single patient encounter: once as a workplace accident consultation covered by social security and once as a standard illness consultation paid directly by the patient, which constitutes an impermissible accumulation of fees under social security regulations, specifically Article 11 of the professional nomenclature. The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that the appellate court correctly found that the facts—establishing the prohibited fee stacking where the practitioner was experienced enough to know the rule—constituted both the material and intentional elements of the offense, as the regulation prohibiting fee stacking applies even when combining claims under the general social security scheme with those under the workplace accident scheme.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles L. 409 du Code de la sécurité sociale, Art. 11 des dispositions générales, décret du 12 mai 1960, 591 et 593 du Code de procédure pénale; Physician Convicted for Double Billing Under Social Security Scheme: The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that the appellate court correctly found that the facts—establishing the prohibited fee stacking where the practitioner was experienced enough to know the rule—constituted both the material and intentional elements of the offense, as the regulation prohibiting fee stacking applies even when combining claims under the general social security scheme with those under the workplace accident scheme.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited by the lower court and confirmed by the Cour de Cassation as the basis for prohibiting the cumulation of professional fees, characterizing the offense.
Cited as the regulation under which Article 11 was issued, justifying the finding of the offense.
These general procedural articles are implicitly invoked as they govern the appeal process, although the focus is on the substantive rejection.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, en son audience publique, tenue au Palais de Justice, à PARIS, a rendu l'arrêt suivant :
Statuant sur le pourvoi formé par :
- C. M.,
contre un arrêt du 2 mai 1985 de la Cour d'appel de BESANCON, Chambre correctionnelle, qui, pour fraude en matière de sécurité sociale, l'a condamné à 1.000 francs d'amende et a alloué des dommages-intérêts à la Caisse primaire d'assurance maladie du JURA, partie civile ;
Vu les mémoires produits en demande et en défense ;
Sur le moyen unique de cassation pris de la violation des articles L. 409 du Code de la sécurité sociale, 2 et 7 du décret du 12 mai 1960, 11 de l'arrêté interministériel fixant la nomenclature des actes professionnels, 591 et 593 du Code de procédure pénale ;
"en ce que le docteur C. a été déclaré coupable du délit de fraude pour obtenir de la Sécurité sociale des prestations indues ;
aux motifs, d'une part, que "à trois reprises, le docteur C. a reçu L. R. dans le cadre de consultations accident du travail rémunérées par la Sécurité sociale au taux de 44 francs ; que dans le même temps, il a donné trois consultations maladie à R. qui ont été réglées par l'assuré au taux de 55 francs ; que le cumul d'honoraires est formellement interdit par la législation sociale notamment par l'article 11 des dispositions générales ; que seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés doit être noté sur la feuille de maladie" ;
alors, d'une part, que la remise des prestations indues n'est punissable que si leur bénéficiaire a, pour les obtenir, commis une fraude ou fait une fausse déclaration ; qu'en s'abstenant de préciser quelle fraude ou quelle fausse déclaration aurait commise le docteur C., à qui il n'est reproché qu'un cumul d'honoraires interdit, la Cour d'appel a privé sa décision de base légale ;
alors, d'autre part, que le délit poursuivi suppose que les prestations remises n'aient pas été dues ; qu'il résulte de l'article 11 de la nomenclature des actes professionnels que le cumul interdit par la législation sociale est celui des honoraires de "la consultation et de la visite avec ceux d'autres actes exécutés au cours de la même séance" ; qu'en estimant interdit le cumul des honoraires de deux consultations entre elles, la Cour d'appel a étendu la loi pénale à un cas qu'elle ne visait pas ;
alors enfin que, en toute hypothèse, l'article 11 susvisé, pris en application du décret n° 60-451 "relatif aux soins dispensés aux assurés sociaux", ne concerne que le cumul d'honoraires résultant d'actes tous accomplis dans le cadre de l'assurance sociale ; que cet article 11 est inapplicable au cumul d'honoraires résultant de l'accomplissement, d'une part d'un acte dans le cadre de l'assurance sociale, d'autre part d'un autre acte dans le cadre de la législation sur les accidents du travail ; que dans cette situation, qui se réalisait en l'espèce, le cumul d'honoraires est licite" ;
Attendu qu'il ressort de l'arrêt attaqué et du jugement qu'il confirme partiellement qu'ayant été victime d'un accident du travail R. s'est, pour cette raison, rendu chez le docteur C. qui à trois reprises a établi, lors de la même intervention, deux feuilles de sécurité sociale correspondant, l'une à une "consultation accident du travail", l'autre à une "consultation maladie" ; qu'à ce dernier titre ce médecin a réclamé chaque fois au patient une somme de 55 francs, tout en étant parallèlement remboursé de 44 francs par l'organisme social, selon le barème prévu, pour la première desdites consultations, alors que cette pratique est prohibée par la réglementation ; que sur la plainte de la Caisse primaire d'assurance maladie du Jura, C. a été condamné, du chef de fraude en matière de sécurité sociale, par le Tribunal correctionnel qui a alloué à la partie civile un franc symbolique de dommages-intérêts ;
Attendu que pour retenir la culpabilité du prévenu la juridiction du second degré analyse les faits reprochés et relève que ceux-ci "sont constants et d'ailleurs non contestés" par l'intéressé ; qu'elle énonce que "le cumul d'honoraires est formellement interdit par la législation sociale et notamment par l'article 11 des dispositions générales, seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés devant être noté sur la feuille de maladie" ;
Attendu que les juges soulignent ensuite que la bonne foi dont C. excipe, "en assurant ignorer cette particularité de la réglementation" et en prétendant "s'être trouvé pour la première fois en présence d'un malade venu en consultation accident du travail et assurance sociale en même temps", ne peut être admise "compte tenu de ce que le prévenu est médecin à Montbéliard depuis plus de dix ans et de ce qu'il a toute facilité pour s'informer des pratiques en matière de Sécurité sociale" ;
Attendu qu'en l'état de ces motifs, l'arrêt n'encourt pas les griefs allégués ; qu'en effet, ayant été pris en application du décret du 12 mai 1960 "relatif aux soins dispensés aux assurés sociaux" et étant inséré dans la "nomenclature des actes professionnels", l'article 11 susvisé ne déroge nullement, pour ce qui concerne les accidents du travail, à l'interdiction qu'il édicte de cumuler les honoraires afférents à une consultation ou à une visite "avec ceux d'autres actes exécutés au cours de la même séance" ; que dès lors, la Cour d'appel, qui a relevé en outre que ces dispositions avaient été méconnues par un praticien expérimenté, a caractérisé à la charge du demandeur, en ses éléments matériel et intentionnel, le délit poursuivi ;
D'où il suit que le moyen ne peut être accueilli ;
Et attendu que l'arrêt est régulier en la forme ;
REJETTE le pourvoi ;