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06-17453 Généré par l'IA

Health Insurance Fund v. Worker (Failure to Respond to Accident Claim)

Numéro de cause 06-17453
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

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A primary health insurance fund refused to cover a worker's lumbago as a recurrence of a prior work accident and failed to respond to the worker's subsequent letter requesting coverage for the condition as a new work accident. The fund appealed the decision that implied acceptance of the new accident because it had not responded within 30 days of receiving the worker's letter, arguing that the statutory time limit for a decision on the professional nature of an accident only begins upon receipt of a formal declaration using the prescribed form. The Supreme Court rejected this appeal, holding that for work accidents, the initial declaration is not subject to any specific regulatory form, and therefore, the court of appeal correctly ruled that the lesions must be covered under work accident legislation due to the fund's failure to respond within the legal timeframe to the worker's request for coverage.

Regeste Legislator

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article R. 441-10 du code de la sécurité sociale, REJETTE le pourvoi, Condamne la CPAM de Sarreguemines aux dépens, Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile; Health Insurance Fund v. Worker (Failure to Respond to Accident Claim): The fund appealed the decision that implied acceptance of the new accident because it had not responded within 30 days of receiving the worker's letter, arguing that the statutory time limit for a decision on the professional nature of an accident only begins upon receipt of a formal declaration using the prescribed form. The Supreme Court rejected this appeal, holding that for work accidents, the initial declaration is not subject to any specific regulatory form, and therefore, the court of appeal correctly ruled that the lesions must be covered under work accident legislation due to the fund's failure to respond within the legal timeframe to the worker's request for coverage.

Mots-clés

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assurance-accidents des caisses-maladie assurance maladie allégations de santé prestations d'assurance-accidents conditions de travail législation sanitaire

Dispositions légales citées

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article R. 441-10 du code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
REJETTE le pourvoi
This is the main order that dismisses the appeal (pourvoi).
Condamne la CPAM de Sarreguemines aux dépens
This provision relates to the allocation of court costs following the rejection of the appeal.
Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile
This article was cited in the dispositive to order the defendant to pay a sum to the claimant for legal expenses.
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10/00908
Health Insurance Fund Coverage of Work Accident Continuation vs. Relapse
21-12905
Health Insurance Fund v. Employer: Statute of Limitations for Workplace Accident Recognition Challenge
97-19053
Health Insurance Fund v. Employee (Work Accident Qualification)
20/015531
Insurance Coverage Denial for Delayed Medical Care Following Work Accident
95-15154
Insured Worker v. Health Insurance Fund

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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REJETTE le pourvoi

This is the main order that dismisses the appeal (pourvoi).

Condamne la CPAM de Sarreguemines aux dépens

This provision relates to the allocation of court costs following the rejection of the appeal.

Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile

This article was cited in the dispositive to order the defendant to pay a sum to the claimant for legal expenses.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Attendu, selon l'arrêt attaqué (Metz, 18 avril 2006), que la caisse primaire d'assurance maladie (la caisse) a refusé de prendre en charge comme rechute d'un précédent accident du travail la lombalgie dont a été victime M. X... le 15 juin 2000 ; qu'elle n'a pas donné suite au courrier de l'assuré adressé à la commission de recours amiable le 11 janvier 2001 par lequel celui-ci demandait la prise en charge de cette affection au titre d'un nouvel accident du travail ;

Attendu que la caisse fait grief à la cour d'appel d'avoir décidé que M. X... pouvait se prévaloir d'une prise en charge implicite de cet accident, alors que, selon le moyen, le délai imparti à la caisse par l'article R. 441-10 du code de la sécurité sociale pour statuer sur le caractère professionnel d'un accident ne commence à courir qu'à compter de la réception d'une déclaration d'accident du travail établi selon les formes prévues par les articles R. 441-2 et R. 441-3 du même code à l'aide d'un imprimé réglementaire ; qu'ainsi, la cour d'appel, en considérant que le caractère professionnel d'un accident du 13 juin 2000 devait être admis dès lors que la caisse n'avait pas répondu dans les 30 jours de la réception d'une lettre par laquelle M. X... formait un recours devant la commission de recours amiable contre le refus de la caisse d'admettre une rechute d'un précédent accident du travail et demandait la prise en charge d'un accident du 15 juin 2000 comme accident du travail, a violé les textes précités et les articles L. 441-1 et L. 441-7 du même code ;

Mais attendu qu'en matière d'accident du travail, la déclaration n'est soumise à aucune forme réglementaire ; qu'ayant constaté que la caisse n'avait pas répondu dans les 30 jours de la demande de prise en charge, la cour a exactement décidé que les lésions déclarées par M. X... devaient être prises en charge au titre de la législation sur les accidents du travail ;

D'où il suit que le moyen ne peut être accueilli ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la CPAM de Sarreguemines aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile, condamne la CPAM de Sarreguemines à payer à M. X... la somme de 2 000 euros ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatre juillet deux mille sept.