Insured Travel Reimbursement vs. Nearest Facility Limitation
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person, suffering from a long-term illness, sought reimbursement for taxi fares for travel from their home to a specialized institute in a distant city for consultation and tests, but the health insurance fund limited reimbursement to the cost of travel to the nearest regional hospital. The lower court sided with the insured, ruling that while some procedures could be done locally, the fund failed to prove that the nearest hospital could provide the necessary ongoing medical surveillance appropriate to the insured's condition on that specific date. The High Court quashed the decision, reasoning that since the dispute involved a medical difficulty concerning the insured's condition, the court should have determined, potentially through medical expertise, whether the nearest regional hospital was indeed the most appropriate facility for the required care, thereby making the judgment lack a legal basis.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 141-1 du code de la sécurité sociale, article 700 du nouveau code de procédure civile; Insured Travel Reimbursement vs. Nearest Facility Limitation: The lower court sided with the insured, ruling that while some procedures could be done locally, the fund failed to prove that the nearest hospital could provide the necessary ongoing medical surveillance appropriate to the insured's condition on that specific date. The High Court quashed the decision, reasoning that since the dispute involved a medical difficulty concerning the insured's condition, the court should have determined, potentially through medical expertise, whether the nearest regional hospital was indeed the most appropriate facility for the required care, thereby making the judgment lack a legal basis.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles are cited as the legal basis for the error identified in the lower court's decision, leading to the cassation.
Applied in the dispositive to reject the claim made by M. X... under this article.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu les articles L. 141-1, L. 322-5, R. 142-24, R. 322-10 et R. 322-10-6 du code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon le jugement attaqué rendu en dernier ressort, que M. X..., reconnu atteint d'une affection de longue durée, a demandé à la caisse primaire d'assurance maladie la prise en charge de frais de transports en taxi engagés, le 28 août 2002, pour se rendre de son domicile situé à Machecoul (Loire-Atlantique) à l'Institut Bergonié à Bordeaux pour une consultation et des examens ; que la caisse a limité sa participation aux frais de transports exposés sur la base de la distance séparant le domicile de l'assuré du CHR de Nantes ;
Attendu que pour accueillir la contestation de M. X..., le tribunal énonce que s'il n'est pas contesté que la radiographie pulmonaire et le bilan sanguin pouvaient être réalisés au CHR de Nantes, la caisse ne produit aucun élément de preuve ni même n'allègue que la surveillance médicale liée à l'affection de longue durée dont souffre M. X... pouvait être effectuée au CHR de Nantes et que dès lors il n'est pas établi que ce centre, établissement le plus proche du domicile de M. X..., pouvait assurer les soins appropriés à l'état du malade le 28 août 2002 ;
Qu'en statuant ainsi, alors que le différend faisait apparaître une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade, le tribunal, qui a fondé sa décision sur le certificat du médecin traitant sans rechercher, au besoin après mise en oeuvre d'une expertise médicale dans les formes de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, si le centre hospitalier régional de Nantes ne constituait pas la structure de soins appropriée à l'état de l'assuré la plus proche de son domicile, a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 13 décembre 2004, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Roche-sur-Yon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de X... ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile, rejette la demande de M. X... ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du douze juillet deux mille six.