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04-30809 Généré par l'IA

Sickness Insurance Fund Reimbursement for Coronary Angioplasty

Numéro de cause 04-30809
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

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The appellate court improperly upheld the primary sickness insurance fund's refusal to reimburse a clinic for coronary angioplasties as particularly costly care, reasoning that the procedures, classified under vascular radiology since a 1997 decree, were not covered by the 1998 decree which cross-referenced endovascular interventions performed with a digitized brilliance amplifier to the category of individualized arterial surgery acts, which qualifies for the costly care designation. The high court quashed the decision because the 1998 decree's assimilation of such endovascular interventions meant that procedures performed after its effective date fell within the scope of particularly costly care, thereby violating the applicable regulations.

Regeste Legislator

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Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile; Sickness Insurance Fund Reimbursement for Coronary Angioplasty: The high court quashed the decision because the 1998 decree's assimilation of such endovascular interventions meant that procedures performed after its effective date fell within the scope of particularly costly care, thereby violating the applicable regulations.

Mots-clés

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remboursement de prestations d'assurance règlement du fonds de placement caisse-maladie privée date de début du droit remise des frais de procédure infarctus du myocarde

Dispositions légales citées

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Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile
The court condemned the CPAM de la Vienne to pay a sum based on this procedural article.
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00-22293
Clinic v. Sickness Insurance Fund (Coronary Angioplasty Reimbursement)
02-30410
Regional Health Fund v. Clinic (Coronary Angioplasty Reimbursement)
99-19917
Clinic Reimbursement for Coronary Angioplasty Denied
09-71187
Sickness Insurance Fund Reimbursement Claim Over Invalid Recovery Procedure Due to Lack of Prior Notification to Clinic
02-30303
Health Insurance Fund v. Cardiologists (Improper Billing and Joint Session Procedures)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Vu la nomenclature générale des actes professionnels annexés à l'arrêté du 27 mars 1972, modifié par l'arrêté du 28 février 1998, ensemble l'arrêté du 29 juin 1978 relatif aux soins particulièrement coûteux

These provisions were cited in the premise leading to the cassation of the lower court's decision.

Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile

The court condemned the CPAM de la Vienne to pay a sum based on this procedural article.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu la nomenclature générale des actes professionnels annexés à l'arrêté du 27 mars 1972, modifié par l'arrêté du 28 février 1998, ensemble l'arrêté du 29 juin 1978 relatif aux soins particulièrement coûteux ;

Attendu que le deuxième de ces textes a procédé, au sein de l'article 2 (actes de chirurgie) de la section 2 (artères et veines) du chapitre V du titre II de la deuxième partie de la nomenclature, à un renvoi aux interventions endo-vasculaires effectuées avec un amplificateur de brillance numérisé inscrites dans la quatrième partie de la nomenclature ; que le troisième texte visé considère comme relevant de la chirurgie à soins particulièrement coûteux les interventions de chirurgie cardio-vasculaire lorsque le coefficient du premier acte est égal ou supérieur à 150 ;

Attendu que la Caisse primaire d'assurance maladie a refusé à la clinique Saint-Gatien le remboursement, dans la catégorie des soins particulièrement coûteux, d'angioplasties coronaires pratiquées entre le 29 décembre 1999 et le 28 octobre 2000 sur plusieurs de ses assurés ;

Attendu que pour rejeter la demande de la clinique, l'arrêt relève que l'angioplastie coronaire est classée, depuis l'arrêté du 28 janvier 1997, au chapitre III du titre IV de la 4e partie de la nomenclature relative aux actes médicaux de radiologie vasculaire et d'imagerie interventionnelle, qui n'est pas concerné par les dispositions précises du texte inscrit par l'arrêté du 28 février 1998 à la fin de l'énumération des actes individuels de chirurgie artérielle ;

Qu'en statuant ainsi, alors que l'arrêté du 28 février 1998 a assimilé les interventions endo-vasculaires effectuées avec un amplificateur de brillance numérisé aux actes individualisés de chirurgie artérielle, de sorte que les actes pratiqués après la date d'application de ce texte entraient dans la catégorie des soins particulièrement coûteux, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 28 septembre 2004, entre les parties, par la cour d'appel de Poitiers ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Limoges ;

Condamne la CPAM de la Vienne aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile, condamne la CPAM de la Vienne à payer à la société clinique Saint-Gatien la somme de 2 000 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du douze juillet deux mille six.