Insured Transport Reimbursement Refused for Lack of Prior Agreement Compliance
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation reviewed a case where an insured individual, residing in the Hautes-Alpes, sought reimbursement for transport costs related to prescribed physiotherapy sessions performed twelve kilometers away, which a primary health insurance fund refused. The lower court had incorrectly granted the insured's appeal based on the assumption of tacit approval due to the fund's failure to respond within ten days to a request for prior agreement concerning serial transport, which the higher court found inapplicable. The Court reasoned that since the transports were for less than fifty kilometers each way and did not fall within any of the enumerated exceptions of the relevant social security regulation for coverage, the requirement for prior agreement itself was inoperative, leading to the cassation of the lower court's judgment and the rejection of the insured's claim.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R. 322-10 du code de la sécurité sociale, article R. 322-10-3 du code de la sécurité sociale, L. 321-1 du code de la sécurité sociale, R. 322-10 du code de la sécurité sociale, article 627, alinéa 2, du nouveau code de procédure civile, article 627 du nouveau code de procédure civile; Insured Transport Reimbursement Refused for Lack of Prior Agreement Compliance: The lower court had incorrectly granted the insured's appeal based on the assumption of tacit approval due to the fund's failure to respond within ten days to a request for prior agreement concerning serial transport, which the higher court found inapplicable. The Court reasoned that since the transports were for less than fifty kilometers each way and did not fall within any of the enumerated exceptions of the relevant social security regulation for coverage, the requirement for prior agreement itself was inoperative, leading to the cassation of the lower court's judgment and the rejection of the insured's claim.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision, in combination with Art. R. 322-10, establishes the legal framework concerning the coverage of insured persons' transport costs, which is the substantive basis for reversing the lower court's decision.
This provision, which limits the cases where transport costs are covered, is the substantive basis for rejecting the insured's claim after the cassation.
This article was applied by the Court of Cassation to rule on the merits of the case without referral after quashing the lower court's decision.
This article was cited as the legal basis for the Court of Cassation's decision to quash the judgment without referral.
This provision was applied in the dispositive to reject the request for costs made by the CPAM des Hautes-Alpes.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 321-1 et R. 322-10 du code de la sécurité sociale ;
Attendu qu'il résulte de la combinaison de ces textes que les frais de transport d'un assuré sont pris en charge dans les cas limitativement énumérés par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon le jugement attaqué et la procédure, que Mme X..., domiciliée à Freissinières (Hautes-Alpes), a suivi du 11 septembre au 3 novembre 2003 des séances de kinésithérapie prescrites par son médecin-traitant auprès d'un praticien demeurant à douze kilomètres ; que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé le remboursement des frais de transport ; que Mme X... a contesté cette décision ;
Attendu que, pour accueillir le recours de l'assurée, le tribunal des affaires de sécurité sociale énonce que l'article R. 322-10-3 du code de la sécurité sociale dispose que la prise en charge des transports en série est soumise à la procédure de l'entente préalable, que l'absence de réponse de la caisse dans les dix jours de la demande vaut accord tacite, qu'il est constant que la caisse primaire d'assurance maladie n'a pas répondu dans ce délai à la demande régulièrement adressée par Mme X..., que cette obligation a une portée générale, destinée à informer l'assuré social sur l'étendue de ses droits, et que Mme X... bénéficie d'une décision implicite de prise en charge ;
Qu'en statuant ainsi, tout en constatant que chacun des déplacements était effectué vers un lieu distant du domicile de l'assurée de moins de cinquante kilomètres et que ces transports en série n'entraient dans aucun des cas énumérés par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, de sorte que la demande d'entente préalable était inopérante, le tribunal a violé les textes susvisés ;
Et attendu qu'il y a lieu de faire application de l'article 627, alinéa 2, du nouveau code de procédure civile ;
Vu l'article 627 du nouveau code de procédure civile ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 18 février 2005, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Rejette le recours de Mme X... ;
Condamne Mme X... aux dépens, tant devant les juges du fond que devant la Cour de cassation ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la CPAM des Hautes-Alpes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze octobre deux mille six.