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06-10520 Généré par l'IA

Health Insurance Fund Reimbursement for Non-Listed Medical Product

Numéro de cause 06-10520
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

A primary health insurance fund refused to cover the cost of a medical adhesive product because it was not on the official list of reimbursable products and services, but the lower court granted exceptional coverage, citing the product's necessity for a prosthesis, the exceptional circumstances, and the low cost. The high court overturned this decision, reasoning that while health and social action initiatives allow for discretionary supplementary benefits, coverage for supplies not on the official list remains merely a faculty for the insurance funds, meaning the lower court violated the relevant social security codes by ordering mandatory exceptional reimbursement for a non-listed item.

Regeste Legislator

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Art. L. 165-1, Art. R. 165-1, Art. L. 262-1, Art. R. 262-9, Art. 627 du nouveau code de procédure civile, Art. 700 du nouveau code de procédure civile; Health Insurance Fund Reimbursement for Non-Listed Medical Product: The high court overturned this decision, reasoning that while health and social action initiatives allow for discretionary supplementary benefits, coverage for supplies not on the official list remains merely a faculty for the insurance funds, meaning the lower court violated the relevant social security codes by ordering mandatory exceptional reimbursement for a non-listed item.

Mots-clés

Généré par l'IA
caisses d'assurance-maladie assurance maladie nécessité médicale assurance complémentaire remboursement de frais prestation obligatoire

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
Art. L. 165-1
Cited in the reasoning as the primary legal basis for reimbursement of health products, which the lower court's decision allegedly violated.
Art. R. 165-1
Cited in the reasoning as the primary legal basis for reimbursement of health products, which the lower court's decision allegedly violated.
Art. L. 262-1
Cited in the reasoning as the legal basis concerning supplementary benefits granted by health insurance funds, which the lower court's decision allegedly violated.
Art. R. 262-9
Cited in the reasoning as the legal basis concerning supplementary benefits granted by health insurance funds, which the lower court's decision allegedly violated.
Art. 627 du nouveau code de procédure civile
Applied to quash the judgment without referral.
Art. 700 du nouveau code de procédure civile
Applied to reject the request for costs made by the CPAM des Hautes Pyrénées.
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21-19792
Health Insurance Fund v. Medical Equipment Supplier (Reimbursement Code Adherence)
93-13533
Health Insurance Fund Reimbursement for Non-Listed Dental Procedure
00-16317
Health Insurance Fund Repayment for Non-Compliant Medication Packaging
21-10064
Insurance Fund v. Medical Equipment Supplier (Reimbursement of Sterile Accessories)
93-15252
Insured Dental Treatment Reimbursement Dispute Over Prior Approval for Non-Listed Act

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Art. L. 165-1

Cited in the reasoning as the primary legal basis for reimbursement of health products, which the lower court's decision allegedly violated.

Art. R. 165-1

Cited in the reasoning as the primary legal basis for reimbursement of health products, which the lower court's decision allegedly violated.

Art. L. 262-1

Cited in the reasoning as the legal basis concerning supplementary benefits granted by health insurance funds, which the lower court's decision allegedly violated.

Art. R. 262-9

Cited in the reasoning as the legal basis concerning supplementary benefits granted by health insurance funds, which the lower court's decision allegedly violated.

Art. 627 du nouveau code de procédure civile

Applied to quash the judgment without referral.

Art. 700 du nouveau code de procédure civile

Applied to reject the request for costs made by the CPAM des Hautes Pyrénées.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Vu les articles L. 165-1 et R. 165-1, L. 262-1 et R. 262-9 du code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon les deux premiers de ces textes, que les produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 ne sont pris en charge par l'assurance maladie que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté ministériel ; que, selon les deux autres, les caisses d'assurance maladie peuvent servir des prestations supplémentaires dans le cadre de leur action sanitaire et sociale ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie (la caisse) a refusé de prendre en charge le produit d'adhésif médical B, prescrit à M. X..., au motif qu'il ne figurait pas sur la liste des produits et prestations remboursables ;

Attendu que, pour accueillir le recours de M. X... et dire qu'il y avait lieu à prise en charge exceptionnelle par la caisse, au besoin par la commission d'action sanitaire et sociale, le jugement énonce que ce produit est indispensable à la mise en place et la fixation de sa prothèse, qu'il y a lieu de prendre en compte les circonstances particulières et exceptionnelles de la cause et la modicité du coût du produit, dont l'utilisation est la conséquence directe et certaine de l'ensemble des soins déjà engagés et pris en charge ;

Qu'en statuant ainsi, alors que ce produit ne figure pas sur la liste des produits remboursables et que la prise en charge de fournitures non inscrites ne constitue pour les caisses qu'une simple faculté, le tribunal a violé les textes susvisés ;

Et vu l'article 627 du nouveau code de procédure civile ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 8 décembre 2005, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Tarbes ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

DEBOUTE M. X... de sa demande de prise en charge ;

Condamne M. X... aux dépens, tant devant les juges du fond que devant la Cour de cassation ;

Vu l'article 700 du nouveau code de procédure civile, rejette la demande de la CPAM des Hautes Pyrénées ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept janvier deux mille sept.